SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS/RSUD dr.Moh. Saleh Probolinggo

Nama Dokter Muda

: Karlinawati Amala, SKed

NPM

: 09700236

Dokter Penguji/Pembimbing

: dr.Utoyo Sunaryo, Sp.S

dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien : Ny, C

No.RM

: 602066

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruangan

: Flamboyan III

Umur

: 53 Tahun

Tgl MRS

: 9/9/2015

Alamat

: Probolinggo

Tgl Pemeriksaan : 11/9/2015

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Status Marital : Sudah Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

SUBYEKTIF (S)
DATA DASAR
HETEROANAMNESA (Dengan suami pasien)
Keluhan utama : Lengan dan tungkai kanan tidak bias digerakkan.
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 9 september

2015 jam 20.00 WIB dengan diantar keluarganya dengan keluhan lengan
dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Awalnya pasien hanya
mengalami lemas tiba-tiba saat memasak 4 hari sebelumnya, namun
semakin hari lengan dan tungkai mulai tidak bisa digerakkan, mulut juga
menjadi mencong dan susah untuk bicara. Pasien juga merasakan nyeri
1

kepala, Hal tersebut dirasakan bertambah parah apabila pasien beraktivitas

dan membaik ketika dibuat istirahat. Tidak ada mual dan muntah. Pasien
tidak merasa nyeri dada. Pasien juga tidak pernah merasa nyeri pada kaki
saat berjalan. Pasien mengatakan BAB lancar (dua hari sekali), flatus +,
BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah stroke sebelum ini.

R. Diabetes Mellitus (-)

R.HT (+). Pernah minum obat hipertensi namun setelah obat habis, tidak
pernah kontrol

R.Asma (-)

R. Alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.

R.Diabetes Mellitus (-)

R.HT (-)

R.Asma (-)

Riwayat pengobatan:

Pasien pernah menkonsumsi obat anti hipertensi namun tidak dilanjutkan.

Riwayat intoksikasi:

Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi makanan.

Riwayat sosial-ekonomi:
Sehari-hari hanya
Merokok

di rumah sebagai Ibu Rumah Tangga .

(-)

Konsumsi

alkohol (-)

OBYEKTIF (O)
STATUS INTERNA SINGKAT
BB

: 80 kg

TB

: 160 cm

Gizi

: Baik

TD

: 140/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu badan

: 36,7oC

Kepala

: a/i/c/d: -/-/-/-

Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Paru-paru

: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: nyeri tekan (-), meteorismus(-), bising usus (+) normal

Hati

: tidak teraba (dbn)

Limpa

: tidak teraba (dbn)

Extremitas

: oedem (+/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan affek

: normal

Pencerapan

: normal

Kemauan

: normal

Proses berpikir

Bentuk

: realistis

Arus

: koheren

Isi

: waham (-)

Kecerdasan
Ingatan
Psikomotor

: normal
: normal
: normal

STATUS NEUROLOGIK
A. Kesan Umum
- Kesadaran :

Kualitatif

: compos mentis

Kuantitatif

: GCS =E4 -V5 - M6

-Pembicaraan:

Disartri

:+

Monoton

:-

Scanning

:-

Afasia

: Motorik

: +

Sensorik

: -

Amnestik (anomik)

:-

-Kepala :

Bentuk/besar

: bulat/ normal

Asimetris

:-

Sikap paksa

:-

Torticolis

:-

-Muka :

Mask (topeng)

:-

Myopathik

:-

Fullmoon

:-

Lain-lain

:-

B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk

: (+)

Laseque

: kanan = (-)

kiri = (-)

Kernig

: kanan = (-)

kiri = (-)

Brudzinski tanda leher

: (- / -)

Brudzinski tanda kontralateral

: (- / -)

Brudzinski tanda pipi

: (- / -)
4

Brudzinski tanda symphisis pubis

: (- / -)

2. Saraf otak
NI

kanan

Anosmia

kiri
Tidak dievaluasi

Hiposmia
Parosmia
Halusinasi

N II

kanan

kiri

Visus

> 1/60

>1/60

Yojaya penglihatan

normal

normal

Melihat warna

Tidak dievaluasi

Funduskopi
N III, IV, VI

kanan

Kedudukan bola mata

di tengah

kiri
di tengah

Pergerakan bola mata

Ke nasal

normal

normal

Ke temporal atas

normal

normal

Ke bawah

normal

normal

Ke atas

normal

normal

Ke temporal bawah

normal

normal

Celah mata (ptosis)

normal

normal

Bentuk

Bulat

Bulat

Lebar

3 mm

3 mm

Perbedaan lebar

isokor

isokor

R.cahaya langsung

miosis

miosis

R.cahaya konsensuil

miosis

miosis

Pupil

R.akomodasi

R.konvergensi

+
5

N.V

kanan

kiri

Cabang motorik
otot masseter

kontraksi ++

kontraksi ++

otot temporal

kontraksi ++

kontraksi ++

normal

normal

otot pterygoideus int / ext :

Cabang sensorik (I)

normal

normal

(II)

normal

normal

(III)

normal

normal

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensuil

N.VII

kanan

kiri

Waktu diam
kerutan dahi
tinggi alis

asimetris

sudut mata

simetris

lipatan nasolabial

Tidak ada

ada

sudut mulut

tidak terangkat

terangkat

mengerut dahi

menutup mata

Waktu gerak

bersiul

TDE

memperlihatkan gigi

bisa

pengecapan 2/3 depan lidah

tidak bisa
TDE

Hyperakusis

Sekresi air mata

+
TDE

N.VIII
Vestibular
Vertigo

kanan
-

kiri
6

Nystagmus ke

Tinnitus aureum

Kanan

Kiri

Cochlear
Weber
Rinne
Schwabach

TDE

Tuli konduktif

TDE

Tuli perseptif
N.IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tidak bersuara

: biasa

Menelan

: bisa

Kedudukan arcus pharynx

: SDE

Kedudukan uvula

: SDE

Pergerakan arcus pharynx/uvula

: SDE

Vernet-rideau phenomenon

: SDE

Detik jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx)

: TDE

Refleks palatum molle

: TDE

N.XI

kanan

kiri

Mengangkat bahu

TDE

TDE

Memalingkan kepala

TDE

TDE

N.XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke

tengah

Waktu gerak ke

kanan
7

Atrofi

Fasikulasi/tremor

Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi

TDE

3. Ekstremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot

:-

Pseudoatrofi

:-

Palpasi
Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: padat kenyal

Perkusi
Normal

: (+)

Reaksi myotonik

: (-)

Motorik
Kekuatan otot
(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt, elawan
gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto
(10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))
Lengan

kanan
kiri

M.deltoid (abduksi lengan atas)

M. Biceps (flexi lengan bawah)

M.triceps (ekstensi lengan bawah)

Flexi sendi pergelangan tangan

Ekstensi sendi pergelangan tangan

Membuka jari-jari tangan

5
8

Menutup jari-jari tangan

Tonus otot

kanan

kiri

Tonus otot lengan

Flasid

normal

Hypotoni

Spastik

Rigid

Rebound phenomen

BPR

+2

+2

TPR

+2

+2

Hoffman

Tromner

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

Normal
TDE

Normal

Propioseptik
Rasa getar

TDE

Rasa tekan

Normal

Rasa nyeri tekan

Normal

Rasa gerak dan posisi

Normal

Enteroseptik
Referred pain

TDE

Rasa kombinasi
Stereognosis

normal

Barognosis

normal
TDE
9

 Graphestesia

normal

Sensory extinction

Normal

Loss of body image

Tidak ditemukan

Two point tactile discrimination

Normal

B.Inferior
Inspeksi
Atrofi otot

: -

Pseudoatrofi

: -

Palpasi
Nyeri

: -

Kontraktur

: -

Konsistensi

: padat kenyal

Perkusi
Normal

: (+)

Reaksi myotonik

: (-)

Motorik
Kekuatan otot
(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan
gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi otot
(10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))
Tungkai

kanan

kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas)

Extensi artic coxae (tungkai atas)

Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah)

Flexi plantar kaki

Extensi dorsal kaki

Gerakan jari-jari

Tonus otot tungkai

kanan

kiri
10

Hypotoni

Spastik

Rigid

Rebound phenomen

KPR

+2

+2

APR

+2

+2

Babinsky

Chaddox

Oppenheim

Gordon

Gonda

Schaeffer

Rossolimo

Mendel-bechterew

Stransky

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

normal
TDE

normal

Propioseptik
Rasa getar

TDE

Rasa tekan

normal

Rasa nyeri tekan

normal

Rasa gerak dan posisi

SDE

Rasa kombinasi
Stereognosis

normal
TDE

11

 Barognosis

normal

Graphestesia

normal

Sensory extinction

normal

Loss of body image

Tidak ditemukan

Two pointtactile discrimination

normal

Enteroseptik

TDE

Referred pain
4. Badan
Inspeksi

: dalam batas normal

Palpasi
Otot perut

: tidak ada nyeri tekan

Otot pinggang

: sulit dievaluasi

Kedudukan diafragma

: - gerak
-

Istirahat

: simetris
: simetris

Perkusi

: thorax : sonor, abdomen : timpani

Auskultasi

: thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)

Motorik
Gerakan cervical vertebrae
Flexi

: sulit dievaluasi

Ekstensi

: sulit dievaluasi

Rotasi

: sulit dievaluasi

Lateral deviation

: sulit dievaluasi

Gerakan dari tubuh

Membungkuk

: sulit dievaluasi

Ekstensi

: sulit dievaluasi

Lateral deviation

: sulit dievaluasi

Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen

Refleks interskapula

Refleks scapula

TDE
12

 Refleks gluteal

Refleks cremaster

Refleks anal

5. Kolumna vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis

: (-)

Kifose

: (-)

Kifoskoliosis

: (-)

Gibbus

: (-)

Nyeri tekan/keto lokal

Nyeri tekan sumbu

Nyeri tarik sumbu

TDE

Besar otot (sebutkan otot mana)

Atrofi

: (-)

Pseudoatrofi

: (-)

Respons terhadap perkusi

Normal

Reaksi myotonik

TDE

Palpasi otot
Nyeri

: (-)

Kontraktur

: (-)

Konsistensi

: padat kenyal

6. Gerakan-gerakan involunter
Tremor

: (-)

Waktu istirahat

: (-)

Waktu gerak

: (-)

Chorea

: (-)

Athetose

: (-)

Myokloni

: (-)

Ballismus

: (-)

Torsion spasme

: (-)
13

Fasikulasi

: (-)

Myokymia

: (-)

7. Gait dan keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan jari tangan

: TDE

Jari tangan-hidung

: TDE

Ibu jari kaki-jari tangan

: TDE

Tumit-lutut

: TDE

Pronasi-supinasi

: TDE

Tapping dg jari-jari tangan

: TDE

Tapping dg jari-jari kaki

: TDE

Gait station
Gait
Jalan di atas tumit

: TDE

Jalan di atas jari kaki

: TDE

Tandem walking

: TDE

Jalan lurus lalu putar

: TDE

Jalan mundur

: TDE

Hopping

: TDE

Berdiri dengan satu kaki

: TDE

8. Fungsi luhur
Apraxia

:TDE

Alexia

:TDE

Agraphia

:TDE

Fingeragnosia

:TDE

Membedakan kanan dan kiri :TDE

Acalculia

:TDE

9. Refleks-refleks primitif
Grasp refleks

:
TDE
14

Snout refleks

Sucking refleks

Palmo-mental refleks

10. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: normal

Salivasi

: normal

Gangguan tropik
-

Kulit

: -

Rambut

: -

Kuku

: -

Defekasi

: normal

Gangguan vasomotor

:-

Sekresi keringat

: normal

Orthostatik hypotensi

:-

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan P.A

: TDE

Pemeriksaan radiologik
Tengkorak
-

Plain X-foto

: TDE

CT-Scan

: Intracerebral hemoragic di basal ganglia r/d corona

radiate (s) vol 20 cc

-

Cerebral angiografi

: TDE

MRI

: TDE

Columna vertebralis
-

Plain X-foto

Myelografi/caudografi : TDE

CT scan

: TDE

MRI

: TDE

Pemeriksaan EEG

: TDE

: TDE
15

Pemeriksaan dengan echoencephalografi

: TDE

Pemeriksaan dengan doppler

: TDE

Pemeriksaan Elektrodiagnostik
E.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P

: TDE

Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : TDE

Pemeriksaan tambahan

: Laboratorium

Pemeriksaan
Acak (Sewaktu)
Darah Lengkap (DL)
Hemoglobin
Leukosit

Hasil
90

Nilai Normal / Satuan

<140 mg/dl

14,1
5670

L: 13-18, P: 12-16 g/dl

4000 11000 /cmm

Diff Count
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
PVC (Hematokrit)
Trombosit
Eritrosit

2
0
59
29
10
43
224.000
5,0

0-8 / %
0-3 / %
45-70 / %
16 46 / %
4 11 / %
L:40-50, P: 35-47 %
150.000 450.000 /cmm
4,1- 5,1 juta/ ul

Lemak
Trigliserida
Cholesterol total
Cholestrol HDL
Cholestrol LDL

133
220
50
154

<= 150 / mg/dl

<= 200 / mg/dl
>= 35 / mg/dl
<= 150 / mg/dl

Fungsi Hati (LFT)

Billirubin Direct
Billirubin Total
Alkali Phospat
SGOT
SGPT

0,36
0,81
106
8
14

<0,5 mg/dl
<1 mg/dl
30 100 U/L
<31 U/I
<31 U/I

RFT
BUN
Creatinin
UA

15,1
1
5,8

10-20 mg/dl
0,5 1,7 mg/dl
2,3 6,6 mg/dl

Elektrolit
16

Natrium
Kalium

143.0
4.41

135 150 mmol/L

3,6 5.5 mmol/L

KESIMPULAN
Anamnesa :

Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 9 september

2015 jam 20.00 WIB dengan diantar keluarganya dengan keluhan lengan
dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Awalnya pasien hanya
mengalami lemas tiba-tiba saat memasak 4 hari sebelumnya, namun
semakin hari lengan dan tungkai mulai tidak bisa digerakkan, mulut juga
menjadi mencong dan susah untuk bicara. Pasien juga merasakan nyeri
kepala, Hal tersebut dirasakan bertambah parah apabila pasien beraktivitas
dan membaik ketika dibuat istirahat. Tidak ada mual dan muntah. Pasien
tidak merasa nyeri dada. Pasien juga tidak pernah merasa nyeri pada kaki
saat berjalan. Pasien mengatakan BAB lancar (dua hari sekali), flatus +,
BAK normal.

Makan minum pasien baik

Pasien tidak pernah stroke sebelumnya

R. Diabetes Mellitus (-)

R.HT (+) tidak terkontrol

R. Asma (-)

R. Alergi obat (-)

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.

Pasien pernah menkonsumsi obat anti hipertensi

Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi makanan.

Sehari-hari hanya
Merokok

di rumah sebagai ibu rumah tangga

(-)

Konsumsi

alkohol (-)

STATUS INTERNA SINGKAT

BB

: 80 kg
17

TB

: 160 cm

Gizi

: Baik

TD kanan-kiri : 140/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu badan

: 36,7oC

Kepala

: a/i/c/d: -/-/-/-

Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Paru-paru

: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: nyeri tekan (-), meteorismus(-), bising usus (+) normal

Hati

: tidak teraba (dbn)

Limpa

: tidak teraba (dbn)

Extremitas

: oedem (+/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-)

STATUS NEUROLOGI SINGKAT

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4 - V5 - M6

Meningeal sign

: Kaku Kuduk +

Nervus kranialis:
N.VII

kanan

kiri

Waktu diam
kerutan dahi
tinggi alis

asimetris

sudut mata

asimetris

lipatan nasolabial

Tidak ada

ada

sudut mulut

Tidak terangkat

terangkat

mengerut dahi

menutup mata

Waktu gerak

bersiul
memperlihatkan gigi

TDE
Tidak bisa

bisa
18

pengecapan 2/3 depan lidah

TDE

Hyperakusis

TDE

Sekresi air mata

TDE

N.XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke

tengah

Waktu gerak ke

kanan

Atrofi

Fasikulasi/tremor

Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi

SDE

Kekuatan motorik

kanan

kiri

Ekstremitas superior

Ekstremitas inferior

Reflek fisiologis:
BPR

: +3/+2

TPR

: +3/+2

KPR

: +3/+2

APR

: +3/+2

Reflek patologis:

Kanan

Kiri

Babinsky

Chaddox

Oppenheim

Gordon

Gonda

Schaeffer

Rossolimo

Mendel-bechterew

Stransky

DIAGNOSA BANDING :
19

Stroke Hemoragik (ICH)

Stroke Hemoragik (SAH)

Stroke Infark

ASSESMENT (A)
Dx klinis

: - Nyeri kepala
- Hipertensi
- Parese N.VII tipe perifer (D)
- Parese N. XII tipe central (D)
- Hemiplegi Dekstra

Dx Etiologi

: Stroke hemoragik (ICH)

Dx topical

: hemisphere Sinistra Kortikal

PLANNING (P)
TERAPI UMUM (Tx) :
- Mengatasi kegawatdaruratan medis (5B)
- Hindari 5 No pada 5 hari pertama
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Rehabilitasi medis
- Hindari kateter tetap
TERAPI KHUSUS (Tx) :
- Infus NaCl 0,9 % 14 tpm
- Infus Sanmol 3x1
- Inj. Citicholin 2x1
- Inj. Omeprazole 2x1
- inj. Mecobalamin 2x1
DIAGNOSA (DX)

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x

20

tekanan diastolik) (3 x atheroma) 12 = (2,5 x 0) + (2x0) + (2x1) +

(0,1 x 90) (3 x 0) 12 = (0) + (0) + (2) + (9) (0) 12 = - 1 (infark)

Gajah Mada Score Algoritma

Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala

(+)

Refleks Babinski

(+)

Hemoragik

EDUKASI (EX) :

Motivasi pasien agar tetap semangat dan tidak putus asa

Menghindari faktor resiko dari stroke

Rutin minum obat terutama mengontrol tekanan darah

Tetap merubah posisi agar mencegah dekubitus

Harus selalu dalam pendampingan oleh keluarga agar tidak jatuh.

MONITORING :
Kesadaran

Vital sign

Kemampuan motorik
Gangguan Nervus kranialisnya
PROGNOSIS :
Dubia ad bonam.

21