Professional Documents
Culture Documents
Dr. N. NISTOR
CLINICA I PEDIATRIE UMF IAI
Definiie clinic
( 1)
Incapacitatea aparatului
aparatului cardiovascular
cardiovascular de
de aa asigura
asigura
Incapacitatea
transportul oxigenului
oxigenului de
de la
la capilarele
capilarele pulmonare
pulmonare la
la
transportul
celulele periferice
periferice (( Liet
Liet J.M.-2002)
J.M.-2002)
celulele
Redistribuirea perfuziei la diferite
organe
Rinichi
Muchi i piele
Intestin
Inim
Creier
Defini ie
fiz iopatologi c
( 2)
ocul este
este oo stare
stare de
de perfuzie
perfuzie tisular
tisular insuficient
insuficient
ocul
care determin
determin oo anoxie
anoxie celular
celular cu
cu devierea
devierea
care
anaerob aa metabolismului
metabolismului
anaerob
ACIDOZ LACTIC
oc = colaps
NOUA CLASIFICARE
FIZIOPATOLOGIC A OCULUI ( Antri et all. 2007)
SOC OBSTUCTIV:obstacol n
reumplerea cordului
-hemoragie:digestiv (sup sau inf)
-embolie masiv
traumatisme (exteriorizat sau intern
-tamponad cardiac ( pericardit )
-deshidratare:diaree, sdrpoliuropolidip
-pierd. de plasm:arsuri,sechestr spIII
OC HIPOVOLEMIC: masei sanguine
SOC DISTRIBUTIV
(vasoplegie=vasodilat.permanent)
-oc septic
-oc anafilactic
Stadializare
Patogenie
Particulariti patogenice
dependente de etiologie
Perturbri hemodinamice i
metabolice comune
PATOGENIE
IN IT IA L
h ip o v o le m ie
in s u f. d e p o m p a
a c o r d u lu i s i s c a d . t o n u s v a s c .
HPAC
- C o n s t r . s f. p r e c a p ila r
- C e n t r a liz . c ir c .
M e n t . T A in lim it e
c v a s iN
U L T E R IO R
A fe c t . m a i im p . a
m ic r o c ir c . c u
s c a d . p iv t is u la r e
G r a v e p e r t . a le m e t a b . t is u la r
c a r e s e d e s f. in c o n d .
d e h ip o x ie s e v e r a
- H ip e r la c t a c id e m ie
- A c id o z a m e t a b .
R e d . r a s p . v a s c . la c a t e c o l.
c ir c u la n t e :
- r e la x . s f. p r e c a p .
- a g r a v . h ip o T A
Concomitent
AFECTAREA PLMNULUI
AFECTARE HEPATIC
Icter+-hepatocitoliz
AFECTARE RENAL
Insuficiena renal
iniial functional, apoi
organic prin necroza
tubular acut
AFECTARE GASTROINTESTINAL
Hemoragii digestive
prin ulceraii gastrointestinale acute, mai rar
prin perforaie
AFECTAREA GLANDEI
SUPRARENALE
Hemoragii de
suprarenal
AFECTARE HEMATOLOGIC
Scderea nr.Tr.,
Scderea Fg, prezena
produilor de degradare a
fibrinei
CID
AFECTARE NEUROLOGIC
AFECTARE MIOCARDIC
-scderea DC, prin reducerea
presarcinii i a factorului
depresor miocardic ct i a
aciunii inotrop negative a
enzimelor lizozomale
eliberate n circulaia
splahnic n condiii de
ischemie local.
SEMNE CLINICE(II)
2)HipoTA poate fi un
semn revelator, dar
initial TA poate fi
normal datorit
creterii rezistenei
vasculare periferice,
inct hipoTA este de
obicei o manifestare
destul de tardiv a
ocului
SEMNE CLINICE(III)
3)SEMNE DE
INSUFICIEN
CIRCULATORIE
PERIFERICA:
-extremiti reci,
marmorate
-puls periferic filiform
sau chiar absent
-TRC > 3 sec
SaO2
CO2 n aerul expirat
Evaluarea noninvaziv prin
ecocardiografie
DIAGNOSTIC
CONDUITA TERAPEUTIC N OC
TA sistemic i de debit
mecanismul de producere al
ocului
Tratament obiective
1.Optimizarea perfuziei tisulare n principal cerebral,
coronar i meninerea filtrrii glomerulare (terapie
volemic, subst. vasoactive).
2.Prevenirea sau corecia perturbrilor metabolice secundare
hipoperfuziei tisulare: acidoza metabolic, CID,
dezechilibrele hidroelectrolitice.
3.Aport suficient de factori nutriionali pentru metabolismul
celular, pn ce un aport nutriional corespunztor poate fi
instituit n perioada de convalescen.
T*
9) Meninerea T
bolnavului n jur de
36,5-37,2 deoarece o
temperatur mai mare
sau mai mic duce la
creterea nevoilor
metabolice i deci a
consumului de O2.
PRODUSE DISPONIBILE
PENTRU TERAPIA
VOLEMIC:
CRISTALOIDE
COLOIDE
CRISTALOIDE:
ALBUMINA UMAN
INDICAII:
Doar n hipoproteinemie important
DEZAVANTAJE:
frison-hipertermie
reacii anafilactice
cost ridicat
durat scurt de aciune( n cteva ore trece n sp.intersti. )
risc de transm. a agenilor transmisibili neconvenionali
(ATNC) cum sunt prionii
COLOIDE DE SINTEZ
Concomitent
Alimente:alune,ou,lapte de vac,scoici,
semine, fructe
Aditivi alimentari
Medicamente:ATB(ex.Penicilina ,
sulfonamide),AINS n special aspirina,
protamina,ageni anestezici.
Imunoterapie:extracte alergenice
PATOGENIE
MEC. ALERGIC
Anafilaxia apare de
obicei brutal, fiind
rezultatul eliberarii
de mediatori biologic
activi de catre mastocitele si bazofilele
activate prin interm. IgE.
HYPERSENBILIT TYPE I
anaphylaxie
PATOGENIE (II)
Mecanismul pseudoalergic. Multe mecanisme
non alergice pot antrena eliberarea de
mediatori vasoactivi, cu simptome de oc
anafilactic. Aceste manifestri sunt ncadrate
n ocul anafilactoid. Este vorba de activarea
complementului cu eliberarea anafilatoxinelor
C3a si C5a cu eliberare de histamin
nespecific i leucotriene.
semne cardiovasculare:
strnut
tuse
rinoree apoas
wheezing
cianoz
uneori semne de obstrucie sever a CR (stridor inspirator, edem
laringian) EPA
dureri precordiale
palpitaii
aritmii cardiace
hipoTA marcat
sincop
ERUPII URTICARIENE
EDEME
EDEME
Tratament
Acces iv sau io. i administrare de lichide n bolus rapid ( SF sauRL) 20 ml/kg iar
daca hipoTA persist se pot adm. pn la max.60 ml/kg
R. ANAFILACTICE POSTVACCINALE
(Grenier JL. Les allergies aux vaccins: savoir en prendre et en laisser.
Dermatologie- Allergies, 2005)
1) 0-4h
Rel.cauz-efect
2) 4 h. dar 24
h.
relaia
cauz -efet puin
probabil, dar trebuie
evaluat atent
Alergolog
Urticarie
gener.
probabil
3) > 24 h. :
relaia
cauz -efect
improbabil
Dup
disponibiliti
Observaie 1 h.
Nici o reacie
59
IMPORTANT
Riscul evoluiei bifazice sau prelungite a
reaciilor anafilactice( chiar dup ce au cedat
manifestrile iniiale sau n ciuda continurii
tratamentului) impune , mai ales la copiii
care au prezentat obstrucia cilor respiratorii
sau hipotensiune, monitorizarea atent pentru
o perioad de cel putin 12 ore
(RECURENA MANIFESTRILOR ESTE LA FEL DE
AMENINTOARE PENTRU VIA).
OCUL
SEPTIC
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE(II)
Epidemiologie (III)
Factori de risc :
Vrstele extreme
Immunocompromii
Neutropenia
Asplenia
Utilizarea cronica a corticosteroizilor
EPIDEMIOLOGIE
TERMINOLOGIA PROCESULUI
SEPTIC LA COPIL
SEPSIS
Sepsis sever
oc septic
2 din urmt. modif. din care 1 trebuie s fie modificarea T sau a nr. de GA:
-T >38,5 C sau < 36C rectal
-Tahicardie (FC medie >2DS fa de VN ale vrstei) n absena stimulilor
externi/dureroi
-Bradicardie (FC < percentila 10 coresp. vrstei) n absena stimulilor vagali, a
adm. de -bloc. sau a MCC sau scderea inexplicabil, persistena peste or
-Tahipnee (peste 2 DS fa de VN coresp. vrstei) sau necesitatea ventilaiei artif.
Indicat de Pa CO2 <32 mm Hg, n absena bolilor neuromusculare sau a
anesteziei generale
-GA> 12000/mm sau < 4000/mm sau peste 10% elemente tinere n periferie.
Goldstein B, Giror B, Randolph A International pediatric septic consensus conference: Definition for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Ped Critical Care Medicine 2005, 6 (1): 1-15.
Sepsis sever
oc septic
Sepsis
Sepsis sever
oc septic
Sepsis
Sepsis sever
oc septic
Crit. de disfuncie
Crit. de severitate
PULMONAR
-PaO2/FiO2<300 n absena
MCC cianogene sau a unor
boli pulmonare preexistente;
-Pa CO2 cu peste 20 mmHg
fa de VN;
-Necesar de vent. mec.
CARDIOVASCULAR
Organ/sistem
Crit. de disfunctie
Crit. de sever.
Gastrointestinal
Hepatic
Bilirubinemie> 4 mg/dl
Icter cu bilirubinemie de
sau alte probe functionale 8-10 mg/dl
hepatice alterate cel putin
de 2 ori VN
TP crescut de peste 2 ori
VN
Renal
Necesitatea dializei
Organ/sistemm
Crit. de disfunctie
Crit. de severit.
Hematologic
CID
SN central
Confuzie
SN periferic
Neuropatie senzitiva
usoara
CARS si MARS
PATOGENIE
PATOGENIE
Patogenie:
Cascada coagulrii:
Monocite i endoteliu
Trombin
degradare Fg fibrin
SUPERANTIGENELE
Stafilococ-endotoxina1
Coloraie Gram
Coloraie Gram
Streptococ
exotoxinele
A
si
B
-febr, hipotensiune i
rash;
-insuficiena a 3 organe
sau sisteme;
-excluderea serologic a
leptospirozei, rujeolei,
hepatitei B, bolilor
autoimune i bolilor
venerice cu VDRL pozitiv.
Prise en
charge initiale des etats septiques graves de l ,adult et de l,enfant.Gtd Multidisciplinaire
Sepsis,2006: 1-44)
Vrsta
FC
T
FR
B
<1 sapt
>180 <100
1 s-1luna
>180 <100
1 l-1 an
TA sist
mmHg
Leucocite
X 10 3
>50
<65
>40
<75
>19,5 sau<5
>180 <90
>34
<100
>17,5sau<5
2-5 ani
<140
>22
<100
>15,5sau<6
6-12 ani
>130
>18
<105
>13,5sau <4,5
13-18ani
>110
>14
<117
>11sau<4,5
>34
Ex. de laborator
Anemie
Leucocitoz cu polinucleoz (leucopenie prognostic grav)
Tr.-penie
Retenie azotat
Acidoz metabolic (pH 7,3; RA 20 mEq/l)
Reactani de faz acut (VSH, CRP)
Bilirubina i transaminazele
Hipoxie (pO2 50 mmHg) i hipercapnie (pCO2 50 mmHg)
Hipoglicemie
Hiperlactacidemie
Procalcitonina (concordant cu starea clinic a pacientului i poate confirma precoce
succesul terapiei sau nrutirea strii pacientului)
Alte investigaii necesare:
teste de coagulare
ionograma
LDH
ex. urin
test Limulus poliphenus ptr. endotoxinemie
Examene obligatorii
Pentru nou-nscut
Terapia standard
n ocul septic cuprinde:
Resuscitare volemic
Administrare de ageni vasopresori
ATB
Corticoizi
Controlul strict al glicemiei
Tratament specific al insuficienei de organ
Tratamentul coagulopatiei
a) Terapia volemic
DOBUTAMINA (Dobutrex)
__________________________________________
Matok I et al: Terlipressin as rescue therapy for intractable
hypotension due to septic shock in children. Shock, 23(4):
305-310, April 2005
ANTIBIOTERAPIA
Este esenial n ocul septic la copil i oblig la :
- efectuarea a minim dou hemoculturi (una periferic,
cealalt pe cateterele centrale dac au fost montate de minim
48 de ore), examen de urin, LCR, aspirat bronic, lichid
pleural, secreii plag etc. pentru confirmarea
diagnosticului.Se va ine cont c primii trei ageni patogeni
responsabili de sepsis ar fi: stafilococ, streptococ i
fungi(Watson2003, Carcillo 2006)
ANTIBIOTERAPIA (II)
Gamaglobulin i.v.
200-1000 mg/kg/doz
beneficiu terapeutic datorit capacitii de opsonizare a germenilor i
de neutralizare a toxinelor bacteriene
trebuie administrate la toi bolnavii cu oc septic ct mai precoce
CORTICOIZII ?
Concluzia studiului:
indiferent de doz i durata tratamentului utilizarea
CS nu a influenat efectiv mortalitatea
CORECTIA GLICEMIEI
LA COPIL
TRATAMENTUL CID
Tratamentul
afeciunii
cauzalei a complicaiilor ei
(hipoxie, acidoz, colaps)
Evitarea pe ct posibil a
intubaiei,
ventilaiei
mecanice i fizioterapiei
respiratorii la un bolnav cu
sdr.hemoragic. Ex. ventilaie
mecanic
cu
presiune
pozitiv
favorizeaz
producerea
hemoragiei
pulmonare.
TRAT.CID (continuare)
15 MIN
Rsp. la
lichide
TI
OC REZISTENT LA CATECOLAMINE
Vasodilatatoare
sau PDE tip III
ptr. disf hep Milrinona
0,25g/kgmin
ptr disf ren Amrinona
1-10g/kg/min
Fr risc de ICSR
cortizolemie la limit;test stimul ACTH
Nu da hidrocortizon
TA sczut
Sa O2< 70%
oc rece
Refacere volemic
i Epinefrin
TA sczut
oc cald
Refacere volemic
i Norepinefrin
Monitorizarea terapiei
normalizarea Fr i Fc
normalizarea TRC
creterea TA
dispariia cianozei tegumentelor i a marmorrii
reluarea diurezei
retrocedarea tulburrilor de contiin