‹.Ü.

Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

‹ç Hastal›klar›nda Aciller
Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 141-159

Onkolojik Aciller
Doç. Dr. Mustafa Özgüro¤lu

TANIM
Kanserli hastalarda görülen, doğrudan kansere veya uygulanan tedavilere
bağlı gelişebilen oldukça geniş bir çatı altında toplanan komplikasyonlardır.
Zamanında ve doğru tedavi edilmedikçe ciddi sorunlara yol açmakta, yaşamı
tehdit etmektedirler. İlk tanı anında görülebileceği gibi, ileri dönemlerde has-
talığın progresyon gösterdiği evrede veya uygulanan tedavilerin bir kompli-
kasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Tablo 1’de onkolojik aciller genel başlıklar
altında özetlenmiştir.
Tablo 1’de özetlenen klinik tabloların bir çoğu genel tıp uygulamasında da
rastlanan ve tedavi yaklaşımı bilinen durumlardır. Bu nedenle bu bölümde
daha çok kanser hastalarına özgü diğer klinik uygulamalarda pek rastlanma-
yan acil durumlar üzerinde durmak istiyorum. Bu bölümde daha ayrıntılı de-
ğinilecek konular şunlardır:
• Vena kava superior sendromu (VKSS)
• Perikard tamponadı
• Akut hiperürisemi ve ürat nefropatisi
• Tümör liziz sendrom
• Hiperkalsemi
• Spinal kord kompresyonu
• Artmış kafa içi basıncı
• Febril nötropeni
• Kemoterapi ekstravazasyonu

VENA KAVA SUPER‹OR SENDROMU

Vena kava superior sendromu (VKSS) kanserli hastalarda oldukça sık gö-
rülmekte ve hayatı tehdit eden serebral veya laringeal ödem gibi koplikasyon-
lara neden olmaktadır. Tümörün doğrudan vena kava dıştan superiora basısı
dışında, kanserli hastalarda malignite dışı diğer nedenlerle de VKSS oluşabil-
mektedir.

141
• Mustafa Özgüro¤lu

Tablo 1. Onkolojik aciller

Sistem Acil durum

Kardiyovasküler Vena kava superior sendromu

Kalp tamponad›
Solunum Akut büyük hava yolu obstrüksiyonu
Pulmoner hemoraji
Pulmoner emboli
Solunum yetersizli¤i
Böbrek ve metabolik Obstrüktif üropati
Hiperürisemi ve ürat nefropatisi
Tümör liziz sendrom
Hiperkalsemi
Gastrointestinal Obstrüksiyon
Perforasyon
Kanama
Hematolojik Lökostaz
Hiperviskozite
Dissemine intravasküler koagüloopati
Trombopeni
Nötropeni
Nötropenik atefl
Nörolojik Spinal kord kompresyonu
Artm›fl kafa içi bas›nc›
Konvülziyon
Di¤erleri Orbital ve Intraoküler metastaz
Kemik a¤r›s›
Jinekolojik kanama

Etiyoloji
A. Maligniteler
Primer toraks içi maligniteler VKSS’lu olguların %87-97’sini oluşturmakta-
dır. Sıklık sırasına göre akciğer kanseri, lenfomalar ve mediastene metastaz
yapabilen diğer solid tümörler sayılabilir.
Akci¤er kanseri: Bronş karsinomlu olguların %3-15’inde VKSS’u gelişmek-
tedir. Sağ akciğerdeki lezyonlarda sola kıyasla 4 kat daha fazla oranda VKSS
görülmektedir.
Lenfoma: Olguların %3-8’inde görülmektedir. Genellikle ön mediastendeki
lezyonlarda görülmekte ve dıştan kompresyon sonucu oluşmaktadır.
Metastatik hastal›klar: VKSS’lu olguların %3-20’si mediastene metastaz so-
nucu gelişmektedir. En sık primer kaynak meme ve testis tümörüdür. Bu ol-
guların >%7 kadarında VKSS görülmektedir.

142
 Onkolojik Aciller •

B. Malignite D›fl› Nedenler

Tromboz: Kanserli hastalarda malignite dışı en sık neden venöz kateter ve-
ya portlara bağlı gelişebilen trombozdur.
Di¤er benign nedenler: Kistik higroma, substernal guatr, benign teratom,
dermoid kist, timoma, tuberküloz, histoplazmoz, aktinomikoz, sifiliz, piyoje-
nik infeksiyon, silikoz, sarkoidoz, radyoterapi, idiyopatik.

Semptom ve Bulgular
Klasik semptomlar: Özellikle tam obstrüksiyonu olan olgularda görülür. Ço-
ğu olguda bu bulgular silik olabilir.
• Yüz ödemi veya eritem
• Dispne, ortopne, öksürük
• Kol ve boyunda ödem
Di¤er semptomlar: Ses kısıklığı, disfaji, başağrısı, senkop, letarji, göğüs ağrı-
sı. Bu semptomlar pozisyonel değişikliklerle, öne eğilmek veya sırtüstü yat-
makla artabilir.

Fizik Muayene Bulgular›

• Yüz, boyun ve kol ödemi
• Toraksın üst kısmındaki venlerde dilatasyon
• Yüzde pletora veya siyanoz
• Periorbital ödem
• Daha seyrek bulgular: laringeal veya glossal ödem, mental değişiklik-
ler ve plevral efüzyon (özellikle sağ plevral efüzyon).

Tan›
VKSS tanısının doğru koyulması yanında, altta yatan hastalığın da saptan-
ması oldukça önem taşımaktadır. Malignitelerin bir kısmında (örneğin lenfo-
malarda) sözkonusu tümöre özgü tedavi ile klinik tablo düzelebilir.
Olguların çoğunda sadece fizik muayene ile tanı koyulabilmektedir. Hem
tanı amaçlı hem de etyolojiyi saptamada diğer yardımcı yöntemler şunlardır:
• akciğer grafisi,
• bronkoskopi,
• mini-torakotomi veya torakoskopi,
• kontrastlı veya radyonüklid venografi,
• bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemi
Prognoz: Altta yatan, obstrüksiyona neden olan primer hastalığa bağlıdır.
Schraufnagel ve ark.’nın derlemesinde VKSS başlamasını takiben sağkalım 10

143
• Mustafa Özgüro¤lu

ay olarak saptanmış, ancak altta yatan hastalığa bağlı olarak sağkalım ± 25 ay

olarak değişmektedir. En sık VKSS nedeni olan bronş kanserinde ise prognoz
oldukça kötü olup sağkalım <5ay’dır.
Tedavi: Genel olarak radyoterapi, primer hastalığa bağlı endikasyonu deği-
şebilen kemoterapi, trombolitik tedavi ve antikoagülan uygulaması, stent, ba-
lon anjioplasti, by-pass ve diğer tıbbi uygulamalar
Birçok hastada diüretik ve steroidler gibi destek ilaçları ile obstrüksiyona
bağlı semptomlarda belirgin rahatlama sağlanır. Böylece bu hastalar VKSS et-
yolojisinin saptanması amacıyla yapılan tetkikleri daha iyi tolere ederler. Bazı
durumlarda, kesin doku tanısı elde edebilmek amacıyla tedavi birkaç gün ge-
ciktirilebilir. Tanıyı kısa süre beklemenin (hastanın klinik durumuna göre de-
ğişebilir) doğru olduğunu, hatta bu klinik tablonun acil bir durum olmadığı-
nı.savunanlar çoğunluktadır. Kişisel fikrim de, VKSS’UNUN GERÇEK AC‹L
B‹R DURUM OLMADI⁄I (istisna durumlar hariç) yönündedir.
Radyoterapi ve kemoterapi: Hem kemoterapi, hem de radyoterapi uygun bir
tedavi seçeneği olabilir. Tedavi seçimi altta yatan primer tümöre göre değiş-
mektedir. Yaşamı tehdit edici solunum yetersizliği gibi semptomlar acil rad-
yoterapi endikasyonudur. Acil durumda dahi, tedaviye başlamadan önce
amacın ne olduğunun öngörülmesi (küratif veya palyatif) gereklidir.
VKSS’u olan küçük hücreli dışı akciğer kanserinde standart tedavi radyo-
terapidir. Küçük hücreli akciğer kanseri ve hodgkin dışı lenfomada ise
konkomitan kemoradyoterapinin, kemoterapiye kıyasla lokal kontrol üzerin-
deki etkisi daha fazladır. Etkili palyasyon sağlayabilmek için gerekli doz 1 haf-
tada 2000 cGy ile 4 haftada 4000 cGy arasında değişmektedir. Küratif dozaj ise
histolojiye göre değişmekle birlikte 3500 ile 6600 cGy arasındadır.
Antikoagülan tedavi ve tromboliz: Vasküler kateterlere bağlı trombozun sık
görülmesi nedeniyle antikoagülan tedavinin de önemi oldukça artmıştır. Bazı
özel durumlarda port veya kateter korunabilir. Pıhtıyı eritmek amacıyla strep-
tokinaz veya ürokinaz kullanılabilir. Bu durumda ürokinaz daha etkilidir.
Ürokinaz 4400 µ/kg bolus uygulamasını takiben 4400 µ/kg saatlik infüzyon
ile verilir. Streptokinaz ise 250.000’i bolus uygulamasını takiben 100.000’i saat-
lik infüzyon şeklinde uygulanır. Kateterle ilişkili trombozda trombolitik teda-
vi kullanımı oldukça tartışmalıdır. Tercih edilen tedavi şekli antikoagülan uy-
gulanması ile birlikte kateterin çıkartılmasıdır.
Stent uygulamas›: Stenotik vena kava bölümüne genişleyebilen stent uygu-
laması diğer tedavi modaliteleri etkili olmadığı takdirde bir tedavi seçeneği
olabilir. Lümen içi tromboz olduğu takdirde stent uygulaması pek yararlı ol-
maz.
Di¤er giriflimsel yöntemler: Balon anjioplasti veya cerrahi by-pass yöntemle-
ri çok ender olarak kullanılmaktadır. Anjiografi ile gösterilmiş kritik vena ka-
va darlığı ve ciddi klinik semptomu olan olgularda balon anjioplastisi düşü-

144
 Onkolojik Aciller •

nülebilir. Cerrahi by-pass ise genellikle benign nedenlere bağlı VKSS’da tercih
edilmektedir; çok seçilmiş bir hasta grubunda by-pass önemli palyasyon sağ-
layabilir. Ancak by-pass öncesi, öncelikle diğer palyatif yöntemler denenmeli-
dir.
T›bbi tedaviler: Yukarda bahsedilen tedavilere ilave olarak diüretik ve ste-
roidler de VKSS’da önemli palyasyon sağlayabilmektedir.
Diüretik: Ödemi azaltması nedeniyle geçici rahatlama sağlar. Uygulanma-
sı zorunlu değildir. Dehidratasyon ve azalmış kan akımı gibi yan etkilere sa-
hiptir. Furosemid gibi loop diüretikleri tercih edilmektedir. Diüretik dozu has-
tanın plazma volümü ve renal fonksiyonuna göre ayarlanır.
Steroidler: Solunum yetersizliği durumunda steroidler oldukça yararlıdır.
Ayrıca radyoterapiye bağlı inflamatuvar reaksiyonu azaltmada da etkili oldu-
ğu düşünülmektedir.
Steroid dozu klinik semptomların şiddetine göre değişmektedir. Ciddi so-
lunum sıkıntısında başlangıçta hidrokortizon, 100-500 mg IV veya eşdeğer
dozda diğer steroidler uygulanır. Daha düşük dozda 6-8 saatte bir idame ste-
roid ile devam edileblir. Hastanın durumu stabilleşince steroid dozu azaltılır.
Steroid uygulanması esnasında mide koruyucu ilaçlar kullanılmasında yarar
vardır.

MAL‹GN PER‹KARD TAMPONADI

Müdahale gerektiren perikard efüzyonlarının yarıdan fazlası maligniteye
bağlıdır. Her zaman geçerli olmasa bile genellikle yaşam beklentisi bu olgular-
da kısadır. Daha önce kanser tanısı almamış olgularda dahi kalp tamponadı-
nın en sık nedeni malignitedir. Akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfoma kalp
tamponadının en sık malign nedenleri arasındadır.
Patogenez: Doğrudan invazyon ve perikarda dıştan hematojen veya lenfo-
jen yayılma sonucunda perikardda difüz veya nodüler infiltrasyon meydana
gelir. Normalde perikard 10 ml sıvı içerir. Perikardda oluşan sıvı, tümör no-
düllerinin yanısıra mediastinal lenfatiklerin obstrüksiyonuna bağlıdır. Peri-
kardda biriken sıvı ventriküllere kanın akımına engel olduğu anda perikard
tamponadı gelişir. Sıvı hızlı biriktiği takdirde 250 ml, yavaş geliştiği takdirde
ise 1000 ml ve üzerindeki sıvı tamponada neden olur.
Semptom ve bulgular: Perikard tutulumu olan olguların sadece %15’inde
tamponad gelişir. Nefes darlığı, öksürük, yorgunluk, göğüs ağrısı, ortopne ve
çarpıntı en belirgin semptomlardır. Hastalar öne eğilmekle rahatlarlar. Bilate-
ral boyun venlerinde dolgunluk inspiryumda artar(Kussmaul bulgusu). Pal-
pasyonla kalp atımı azalmış, kalp sesleri ise uzaktan veya zayıf gelmektedir.
Paradoksal nabız, pletorik yüz, konfüzyon, sığ solunum, periferik siyanoz di-
ğer bulgulardır.
Tan›: Akciğer grafisi, elektrokardiografi, bilgisayarlı tomografi, ekokardi-
ografi ve sağ kalp kateterizasyonu kullanılabilir. Perikard efüzyonunda löko-

145
• Mustafa Özgüro¤lu

sit sayısı, protein, glukoz, LDH ve sitolojik inceleme kesin tanıyı koydurur. Si-
tolojik incelemenin duyarlılığı %50-60 olup özgüllüğü %100’dür.
Prognoz: Ortalama sağkalım 3-4 aydır. Meme kanseri gibi kemosensitif tü-
mörlerde görülen perikard efüzyonunda sağkalım daha uzundur.
Tedavi: Perikard efüzyonu varlığı her zaman müdahale gerektirmez. Peri-
kard sıvısının aspirasyon endikasyonu şunlardır:
• Tamponad bulguları
• Periferik ven basıncı 13 cm H2O üzerine çıkması
• Nabız basıncının 20 mmHg’nın altına düşmesi.
Perikardiosentez: Tek başına uygulanması perikard efüzyonunun tekrarla-
masını engellemez. Drenaj kateteri konulmadıkça 24-48 saat içinde tekrarlar.
Dolayısıyla ilave yöntemlerle idame tedavi sağlanmalıdır.
Perikard drenaj kateteri: 24-72 saat içinde kontrol sağlanır.
Skleroterapi: Viseral ve parietal perikard zarlarının adezyonu amacıyla kul-
lanılan maddeler %50-75 oranında sıvının tekrar birikmesini önler. Bleomisin,
nitrojen mustard, tiyotepa, sisplatin, vinblastin ve florourasil bu amaçla kulla-
nılmaktadır. Talk, interferon ve doksisiklin bu amaçla kullanılan diğer ilaçlar-
dır.
Sistemik kemoterapi: Yavaş gelişen perikard efüzyonunda, özellikle lenfoma
ve meme kanseri gibi duyarlı tümörlerde kemoterapi etkili olabilir.
Radyoterapi: Radyoterapiye duyarlı tümörlerde eksternal radyoterapi 25-40
Gy dozunda etkili olmaktadır. Radyoterapiye bağlı en iyi sonuçlar lenfoma ve
lösemide görülmektedir.
Cerrahi: Balon perikardiotomi, subksifoid perikard penceresi, kısmi peri-
kardiektomi uygulanabilir. Bu yöntemlerle %80-100 olguda kontrol sağlan-
maktadır.

H‹PERKALSEM‹
Kanserli hastalarda görülen en sık metabolik acildir. Olguların %10-20’sin-
de görülür.
Etyoloji: Hiperkalsemiye neden olan kanser türlerinin başında meme kan-
seri, miyelom, lenfoma, akciğer kanseri (epidermoid kanser küçük hücreli
kansere kıyasla daha fazla hiperkalsemiye neden olur), böbrek hücreli kanser,
baş-boyun kanserleri ve prostat kanseri gelmektedir. Hiperkalsemi nedeni
olarak paratiroid benzeri hormonların, prostaglandinlerin ve osteoklast aktive
edici faktörlerin salınımı sayılabilir.
Semptom ve bulgular: Hiperkalsemiye bağlı semptomlar merkezi sinir siste-
mi, gastrointestinal sistem ve üriner sistem gibi birçok sistemi etkilemektedir
(Tablo 2).

146
 Onkolojik Aciller •

Tablo 2. Hiperkalsemiyle iliflkili semptomlar

Genel MSS Kardiyak Sindirim Renal

Dehidratasyon Hipotoni Bradikardi Bulant› Poliüri

Anoreksi Proksimal miyopati QT k›salmas› Kusma Nefrokalsinoniz
Pruritus Konfüzyon PR uzamas› Konstipasyon
Kilo kayb› Konvülziyon Genifl T ‹leus
Yorgunluk Koma Atrial veya Pankreatit
Halsizlik ventriküler aritmi Dispepsi

Hiperkalsemide Altta Yatan Neden “Kemik Metastaz›” veya “Paraneop-

latik Sendrom” mu?
Her iki durumda da görülen hiperkalsemi semptomları arasında fark yok-
tur. Laboratuvar bulguları farklılık göstermektedir. İmmunoreaktif parathor-
mon benzeri madde salgılayan tümörlerde siklik adenozin monofosfat düzey-
leri artmış, serum fosforu düşüktür. Kemik metastazı olan olguların çoğunlu-
ğu ektopik hiperparatiroidizm bulguları göstermektedir.
Tan›: Dikkatli anamnez ve fizik muayene ile hiperkalsemiye neden olabile-
cek benign nedenler dışlanmalıdır. Primeri saptanamamış gizli tümörlere bağ-
lı hiperkalsemi çok nadirdir. Kilo kaybı, yorgunluk ve kas zaafiyeti gibi semp-
tomlar olması maligniteyi akla getirmelidir.
Laboratuvar bulgular›: Serum iPTH oldukça düşük düzeydedir; inorganik
fosfor düşük veya normaldir; 1,25 dihidroksivitamin D düşük veya normaldir.
Tedavi: Hafif düzeyde kalsiyum yüksekliği olan asemptomatik olgular hos-
pitalize edilmeden tedavi edilebilir. Ancak yakın kalsiyum takibi gereklidir.
Oral sıvı alımının arttırılması, mobilizasyon ve hiperkalsemiyi arttırabilecek
diğer ilaçların alınmaması şarttır. Semptomlu olan veya kalsiyum düzeyi >12
mg/dl olan tüm olgular hospitalize edilmeli ve tedavi uygulanmalıdır (Şekil
1).

T›bbi Tedavi Yöntemleri

‹zotonik sodyum klorür infüzyonu: En etkili ve ilk uygulanacak yöntemdir.
Volüm ekspansiyonu ve natriürez sonucu renal kan akımı artmakta ve distal
tubullerde sodyum ve kalsiyum iyonları değişimi gerçekleşmektedir. Gerekli
olan sıvı miktarı, hipovoleminin düzeyi ile hastanın böbrek ve kalp fonkisyon-
larına göre ayarlanır. İnfüzyon hızı saatte 250-500 ml olarak ayarlanır. Genel-
likle etki 12-24 saat içinde başlar.

147
• Mustafa Özgüro¤lu

Akut Dönem Tedavisi Kronik Tedavi

Altta yatan hastal›¤›n tedavisi

250-500 ml/saat izotonik NaCl
Hipovolemiden kaç›nma
Santral ven bas›nc› 10 cm
Erken mobilizasyon

Furosemid 20-40 mg 2-4 saatte bir

Duyarl› tümörlerde steroid
‹drar miktar› 150-200 ml/saat
Prednizon 10-100 mg/gün
Üre, kreatinin, elektrolit, kalsiyum takibi

Etidronat 5-10 mg/kg oral

Pamidronat 90 mg IV 2 saat 6 aydan k›sa sürede

Hidrokortizon 250-500 mg IV
8 saatte bir veya eflde¤eri
‹dame predinisone 10-100 mg günde

Yan›ts›z ise

Mitramisin Kalsitonin Galyum nitrat

25 µg/kg 2-8 µg/kg SC veya IM, 100-200 mg/m2
6-12 saatte bir devaml› IV infüzyon

fiekil 1. Hiperkalseminin tedavisinde izlenecek ak›fl flemas›

148
 Onkolojik Aciller •

Loop diüretikleri: Oldukça tartışmalı bir konudur. Teorik olarak furosemide

bağlı gelişen natriürez sonucu idrarla kalsiyum atılımı artar. Ancak ciddi hi-
perkalsemilerde hipovolemi de mevcuttur. Serum fizyolojik ile plazma hacmi
normal düzeye getirildikten sonra kullanılmaları daha yararlıdır. Diüretik do-
zu böbrek fonksiyonlarına ve saatlik idrar miktarına göre ayarlanır. Böbrek
fonksiyonu normal olanlarda plazma hacmi yerine koyulduktan sonra furose-
mid 20-40 mg IV başlanır ve diğer dozlar idrar miktarı saatlik <150-200 ml ol-
duğu zaman verilir.
Bisfosfonat: Hidroksiapatit kristallerine sıkıca bağlanarak kemik rezorbsi-
yonunu inhibe eder. Osteoklast inhibisyonu ve sitokin aktivasyonu ile bunu
gerçekleştirirler. Ayrıca osteoklast öncü hücrelerinin oluşumunu ve farklılaş-
masını da inhibe ederler. Sindirim sisteminden emilimleri oldukça kötüdür.
Kemikteki yarılanma ömürleri çok uzun olup aktif kemik turnoveri olan böl-
gelerde daha fazla birikir. Pamidronat en sık kullanılan bisfosfonattır. Kanse-
re bağlı hiperkalsemili olguların %60-100’ünde normokalsemiyi sağlar. 90mg
2 saatlik infüzyon şeklinde uygulanır. Tek doz uygulanması ve renal toksisi-
tesi olmaması nedeniyle pamidronat oldukça uygun bir seçenektir. Son dö-
nemlerde, hiperkalsemi tedavisinde etkisi kanıtlanmış ve onay almış kısa in-
füzyon şeklinde uygulanabilen zoledronat da bu amaçla kullanılabilir.
Kortikosteroidler: Lenfoma ve hormona duyarlı meme kanserinde steroidle-
rin doğrudan antitümör etkileri vardır. Solid tümörlerin çoğunluğunda stero-
idlerin yeri oldukça sınırlıdır. Etki genellikle 3-5. günde başlar. Prednizon
günlük dozu 10-100 mg’dır.
Kalsitonin: Doğrudan osteoklast üzerindeki reseptörlere bağlanarak kemik
yıkımını azaltır. Yan etkileri oldukça azdır ve organ yetersizliği olan hastalar-
da da güvenle kullanılır. Kalsitoninin etkisi 2-4 saatte başlar, hipokalsemik et-
kisi kısa sürelidir ve maksimum etkinlik 48. saatte görülür. Tedavinin daha
fazla devam ettirilmesi etkinliği arttırmaz. Dozaj 2-8 µ/kg SC veya IM 6-12 sa-
atte bir şeklinde uygulanır.
Plicamycin (Mithramycin): Osteoklastlar üzerine doğrudan inhibitör etki
gösterir. D vitamini ve parathormonun etkisini de bloke ederler. Kansere bağ-
lı hiperkalsemi gelişen olguların %80’inde etkilidirler. Etkinin başlama süresi
24-48 saattir. 72-96 saat sonra olguların çoğunda 2. doz gereklidir. Genellikle
25 µ/kg dozunda kullanılır. İnjeksiyon sayısı arttıkça toksisite artar. Böbrek,
karaciğer toksisistesi ve trombopeni sıktır.
Galyum nitrat: Doğrudan osteoklast inhibisyonu yapar. Kemik hücrelerine
sitotoksik etki göstermeden kemik kalsiyumunu arttırır. %75-85 olguda kalsi-
yum düzeyi normalleşir. Bertheault-Cvitkovic, Chevalier ve ark.’nın çalışma-
sında hiperkalseminin akut tedavisinde pamidronattan daha etkili bulunmuş-
tur. Başka çalışmalarda ise galyum, kalsitonin ve etidronattan daha etkili bu-
lunmuştur. Bunun yanında galyum tedavisinin çeşitli dezavantajları da var-

149
• Mustafa Özgüro¤lu

dır; Hospitalizasyon gerekliliği, günlük IV infüzyon zorunluluğu ve nefrotok-

sisite önemli problemlerdir. Tedavi öncesi kreatinin düzeyi <2.5 mg/dl olma-
lıdır. Galyumun etki süresi 24-48 saatte başlar. 5 gün süreyle 100-200 mg/m2
IV infüzyon şeklinde uygulanır.

AKUT H‹PERÜR‹SEM‹ VE ÜRAT NEFROPAT‹S‹

Hiperkalsemiye kıyasla daha az görülmektedir.

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Hiperürisemi sıklıkla lösemi, yüksek gradeli lenfoma ve polisitemia vera
gibi miyeloproliferatif hastalıklar gibi hematolojik malignitelerde görülür. Bu
hastalıkların tedavisi esnasında da ortaya çıkabilir.
‹laçlar: Çeşitli sitotoksik ilaçlara (tiazofurin, aminothiadiazol) bağlı gelişe-
bilir. Bazı ilaçlar ise ürik asit yapımını arttırarak veya atılımını azaltarak var
olan hiperürisemiyi arttırırlar. Furosemid, tiyazidler ve etakrinik asit gibi di-
üretikler, akut ürikozüriye neden olurlar. Pirazinamid, etambutol gibi antitü-
berkülo ilaçlar ve nikotinik asit de hiperürisemiye neden olur.
Yayg›n veya agresif tümörler: İleri evre, anaplastik veya hızlı çoğalan tümör-
lerde hiperürisemi daha sık görülür. "Tümör yükü fazla olan" lenfomalı olgu-
lar, kronik miyeloid lösemi, kronik lenfoid lösemi, aşırı lökositoz, akut lösemi
nedeniyle indüksiyon tedavisi uygulanan olgular
Böbrek yetersizli¤i: Altta yatan böbrek bozukluğu olanlarda hiperürisemi
daha sık görülür.

Semptom ve Bulgular
Hiperüriseminin neden olduğu klinik semptomu olan olgular çok ciddi
ürik asit düzeyleri ile karşımıza gelir. Bazen gut artriti görülebilir, ancak, en
sık görülen komplikasyon böbrek fonksiyon bozukluğu ve sıklıkla da akut
böbrek yetersizliğidir. Akut böbrek yetersizliği gelişen olgularda mental kon-
füzyon, bulantı, kusma, sıvı yüklenmesi, perikardit ve konvülziyon görülebi-
lir.

Tan›
Yüksek serum ürik asit düzeyi, hiperürikozüri, artmış kraetinin ve BUN
düzeyi tanı koydurucudur.

Prognoz
Altta yatan nedene bağlıdır.

Tedavi
Profilaktik önlemler: kemoterapi uygulanmasından önce mutlaka alınmalı-
dır. Serum ürat düzeyini arttıran veya idrarı asidik yapan ilaçlar (tiyazid ve

150
 Onkolojik Aciller •

aspirin) kullanılmamalıdır. İdrar alkali yapılmalı ve pH düzeyi >7 olarak ayar-

lanmalıdır. Sodyum bikarbonat solüsyonu (50-100 mmol/L) IV sıvılara ilave
edilmelidir. Asetazolamid gibi karbonik anhidraz inhibitörleri alkalinizasyo-
nu arttırabilir. Ancak, alkalinizasyondan önce idrardaki ürik asit konsantasyo-
nunun azaltılması gerektiği (idrar volümü arttırılarak) unutulmamalıdır.
Allopurinol: Ksantin oksidaz inhibitörü tedavinin temelini oluşturur. Sito-
toksik tedaviden 1-2 gün önce başlanmalıdır. Doz 300-600 mg/gün olarak baş-
lanır. Tedavi 1-2 hafta veya hiperürisemi riski azalana dek devam eder.
Akut oligüri: Ürat taşına bağlı üreteral obstrüksiyon akla gelmelidir. Sonog-
rafi ve BT ile değerlendirlmelidir. Piyelografi amacıyla kontrast verilmesi ris-
ki arttıracağından kaçınılmalıdır. Aku tubuler nekroz riskini arttırır.
Dializ: Böbrek yetersizliği gelişen olgularda periton dializi veya hemodi-
aliz uygulanabilir. Ürat birikimine bağlı gelişen renal yetrsizliğin dializle dü-
zelme şansı vardır.

TÜMÖR L‹Z‹Z SENDROM

Intrasellüler içeriğin hızlıca plazmaya geçmesiyle meydana gelen yaşamı
tehdit eden metabolik bir bozukluktur. Metabolik bozukluklar düzeltilmediği
takdirde, böbrek yetersizliği ve ölüm gerçekleşir.

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Yüksek gradeli lenfomalarda ve lökosit sayısı yüksek lösemilerin hızlı bü-
yüme fazında tümör liziz sendromu görülür. Solid tümörlerde risk daha az-
dır. Sitotoksik tedavi sonrası iyatrojenik olarak gelişir. Kemoterapi öncesi ge-
rekli önlemler alındığı takdirde risk azalır. Nadiren radyoterapi, steroid uygu-
lanması, tamoksifen veya interferon sonrası dahi görülebilir.

Risk Alt›ndaki Hasta Gruplar›

• Genç hasta <25 yaş
• Erkek, ileri evre hastalıkta (sıklıkla abdıminal hastalık)
• Artmış LDH düzeyi

Di¤er Predispozan Faktörler

• Dehidratasyon
• Konsantre ve asidik idrar
• İdrarla artmış ürik asid atılımı

Semptom ve Bulgular
• Hiperürisemi,
• Hiperfosfatemi,
• Hiperpotasemi,

151
• Mustafa Özgüro¤lu

• Hipokalsemi ve
• Oligürik böbrek yetersizliği

Tan›
Kemoterapi sonrası serumda artmış ürik asit, fosfor, potasyum düzeyi,
azalmış kalsiyum düzeyi ve böbrek yetersizliği

Prognoz
Tümör liziz sendromuna neden olan altta yatan hastalığa ve metabolik bo-
zuklukların yeterince düzeltilmesine bağlıdır.

Tedavi
Profilaksi: Kemoterapi öncesi riskli olgular belirlenmeli ve iyi hidratasyon
ve idrar alkali yapılarak önlem alınmalıdır. Allopurinol başlanarak hiperürise-
mi minimum düzeyde tutulmalıdır. Kemoterapiden 3-4 gün sonra serum ürik
asit, fosfor, potasyum, kalsiyum ve kreatinin düzeyleri tayin edilmelidir. Ta-
kip sıklıkla bozukluğun derecesine göre ayarlanmalıdır.
Tümör liziz sendrom gelişmiş ise, tedavi özellikle elektrolit bozuklığunu
düzeltmeye, hidratasyon ve hemodializ şeklinde olmalıdır.

SP‹NAL KORD KOMPRESYONU

Sistemik hastalığı olan kanserli olguların %1-5’inde görülür. Tedavi gecik-
tiği takdirde irreverzibl paralizi, barsak ve mesane fonksiyon kaybı gelişir.

Etiyoloji
Omur ilik basısı sıklıkla ekstradural metastazlara (%95) bağlıdır ve tümö-
rün vertebraları tutmasına bağlı gelişmektedir. Kemik tutulumu olmadan da
tümör bazen epidural boşluğa yayılabilir. En sık torasik omurga (%70), daha
az oranda da lumbosakral (%20) ve servikal(%10) omurga tutulmaktadır.
Hangi malignitelerde daha sık görülmektedir? Sıklık sırasına göre akciğer,
meme, primeri bilinmeyen metastaz, prostat, böbrek kanseri, lenfoma ve mul-
tipl miyeloma.

Semptom ve Bulgular
Erken bulgular: %90 olguda radiküler nitelikte ağrı (kemik tutulumundan
ziyade nöral kompresyona bağlı) mevcuttur. Kemik tutulumuna bağlı ağrı ha-
reketle, eğilmekle, öksürükle ve gerilme hareketleriyle artar. Olguların çoğun-
luğu nörolojik semptomlar ortaya çıkmadan haftalar veya aylar öncesinden
ağrı tanımlamaktadır.
Ara dönem bulgular›: Omur iliği basısı tedavi edilmediği takdirde kuvvet
kaybı gelişir. Öncesinde veya aynı dönemde duysal kayıp da ortaya çıkmak-
tadır.

152
 Onkolojik Aciller •

Geç dönem bulgular›: Otonom disfonksiyon, idrar retansiyonu ve konstipas-

yon geç bulgulardır. Otonom, motor ve duysal bulgular ortaya çıktığı zaman
omur iliği kompresyonu hızla ilerler ve tedavi edilmediği takdirde saatler ve-
ya günler içinde irreverzibl paraliziye neden olur.

Fizik Muayene Bulgular›

Tutulan omurga üzeri palpasyonla veya perküsyonla hassas, omurga veya
yayıldığı sinir kökünde ağrı, kaslarda kuvvet kaybı, spastisite, kaslarda anor-
mal gerilme refleksleri, ekstansör plantar yanıt ve duysal his kaybı görülmek-
tedir.Tutulan omur iliği segmentinin altında his kaybı gelişmesi kompresyon
bölgesini gösterir. Otonom disfonksiyonu olan hastalarda fizik muayenede
palpabl mesane, postvoiding fazla miktarda rezidüel idrar veya azalmış rektal
tonus görülür.

Tan›
Omur iliği basısında ilk adım doğru alınacak nörolojk anamnez ve muaye-
nedir.
Direk grafi: Olguların en az %66’sında direk grafide kemik anormallikleri-
ne ait bulgular mevcuttur. Direk grafide pedikül erozyonu veya kaybı, verteb-
ra korpuslarının kısmi veya tam kaybı ve paraspinöz yumuşak doku kitleleri
saptanır. Ancak, normal direk grafi ile epidural metastazlar dışlanamaz.
MR görüntülemesi: Epidural kompresyonun tanısı ve yerinin tam olarak be-
lirlenmesi için MR görüntülemesi standart olmalıdır. Gadolinyumlu MR özel-
likle spinal epidural abseye bağlı gelişen kord kompresyonunda oldukça de-
ğerlidir. Disk boşluğunda anormal sinyal varlığı infeksiyon olasılığını akla ge-
tirmelidir. Gadolinyumlu MR ayrıca torasik omurga kompresyonu tanısında
oldukça değerlidir.
Bilgisayarl› tomografi ve miyelografi: MR’ın olmadığı merkezlerde bilgisayar-
lı tomografi ve miyelogram hem tanı hem de kompresyonun yerinin belirlen-
mesi amacıyla kullanılabilir.

Prognoz
Tedavi öncesi nörolojik bozukluğun derecesine bağlı olarak tedavide elde
edilen başarı değişmektedir. Omur iliği basısı olan ve radyoterapi ve steroid
kullanılan 209 hastalık prospektif bir seride tedavi öncesi ambulatuvar olanla-
rın %98’i, ambulatuvar olmayanların %60’ı veya paraplejik olanların ise %11’i
tedavi sonrası ambulatuvar hale gelmiştir. Tedavi sonuçları radyosensitif tü-
mörlerde(lenfoma, miyeloma gibi) radyo reziztant tümörlere (böbrek kanseri,
hepatoma) kıyasla daha iyidir. İster sadece radyoterapi, isterse laminektomi
sonrası radyoterapi ile tedavi edilsin tüm ambulatuvar hastalar tedavi sonrası
ambulatuvar halde kalmışlar, ancak tedavi öncesi alt ekstremite paralizisi olan
hastaların sadece %10’u tedavi sonrası yürüyebilmiştir.

153
• Mustafa Özgüro¤lu

Tedavi
Tedavide amaç normal nörolojik fonksiyonların idamesi, lokal tümör
kontrolü, omur iliğin stabilizasyonu ve ağrı kontrolüdür. Tedavide hangi yön-
temin tercih edileceği klinik prezantasyon, histolojik tanı, klinik seyrin gidişa-
tı, kanserin tipi, omur iliğin tutulum yeri, ve daha önce uygulanan tedavilere
bağlıdır.
Radyoterapi: Çoğu olguda, özellikle radyosensitif tümörlerde standart teda-
vi şeklidir. Tedaviden elde edilecek başarı tümörün radyosensitivitesi ile teda-
vi başlandığı andaki nörolojik tabloya bağlıdır. Tedavi alanı genelde epidural
kompresyon olan bölge ve ilaveten alt ve üstten 2 omurgayı içermektedir.
Steroidler: Hastanın anamnezi ve nörolojik muayene kord kompresyonunu
düşündürüyor ise deksametazon verilmelidir. Yüksek doz IV deksametazon
(100 mg)’ı takiben 6 saatte bir 4 mg idame dozu ile ağrı palyasyonu ve nörolo-
jik fonksiyonlarda düzelme sağlanır.
Cerrahi: Kordun önünde olan tümörlerde vertebra korpus rezeksiyonu,
kordun arkasındaki tümörlerde ise posterior laminektomi uygun cerrahi yön-
temlerdir. Özellikle daha önce radyoterapi almış ve spinal stabilite gerektiren
durumlarda, doku tanısı gerektiğinde veya steroid ve radyoterapiye rağmen
progresyon gözlendiği takdirde uygulanır. Genel yaklaşım olarak radyotera-
piye dirençli bir tümörde kord kompresyonu gelişmişse ve ciddi nörolojik de-
fisit ortaya çıkmış ise (barsak veya mesane fonksiyon bozukluğu) cerrahi de-
kompresyon mutlaka uygulanmalıdır. Ancak, bu durumdaki hastaların ço-
ğunluğu cerrahiye uygun aday değillerdir. Bu durumlarda nörolojik düzelme
olasılığının oldukça az olduğu bilinerek radyoterapi uygulanabilir.
Kemoterapi: Kemosensitif metastatik tümörlerde kemoterapi spinal kord
kompresyonunda seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Radyoterapi gibi diğer te-
davi modaliteleri ile birlikte veya zorunlu durumlarda tek başına kullanılabi-
lir.

ARTMIfi KAFA ‹Ç‹ BASINCI

Kanser tanısı almış olguların %25’inde beyin metastazı gelişmektedir. Kay-
nak sıklıkla akciğer, meme, gastrointestinal, melanom ve böbrektir. Peritümö-
ral ödemi azaltmak için deksametazon kullanılmaktadır. Yanıt doza bağımlı
olup lineer bir ilişki göstermektedir.

Di¤er Tedavi Seçenekleri

Cerrahi: Hayatı tehdit eden kitle etkisi yapan herniasyon var ise multipl
lezyonlar olsa bile cerrahi uygulanmalıdır.
Radyoterapi: Cerrahiye uygun olmayan tüm olgulara antiödem tedavisi ile
birlikte radyoterapi uygulanır. Yaş, hastanın performansı, lezyon sayısı ve
ekstrakranyal hastalık olup olmadığı radyoterapi sonrası sağkalımı etkiler. İyi

154
 Onkolojik Aciller •

prognozlu grupta radyoterapi sonrası sağkalım medyan 7 ay iken, olumlu

prognostik özellikler içermeyen grupta ortalama sağkalım 2 aydır.

FEBR‹L NÖTROPEN‹
Ateş >38.3 °C ve nötrofil sayısı <500 /mikrolt olduğu durumlar febril nöt-
ropeni olarak nitelendirlir. Nötrofil sayısı <100/mikrolt, uzamış nötropeni ve-
ya nötrofil sayısında hızlı düşüş infeksiyon riskini arttırır.

Etiyoloji
Bakteri: Genellikle gram negatif basil (E. Coli, Klebsiella pnömoni, psödo-
monas aeruginosa) ve gram pozitif kok (koagülaz negatif stafilokok, beta-he-
molitik streptokok, streptococcus viridans, enterokok) etkendir. Son dönem-
lerde kateterlere bağlı gram pozitif infeksiyonlar artmıştır.
Mantar infeksiyonlar›: Özellikle geniş spektrumlu antibiyotik veya steroid
kullanımı sonrası gelişmişse candida infeksiyonları da sık görülmektedir.
Virüsler: En sık herpesvirüs, respiratuvar sinsitiyal virüs ve influenza/pa-
rainfluenza görülmektedir.

Semptom ve Bulgular
İnfeksiyona ait fizik muayene bulgularının olmaması en belirgin özelliktir.
Nötropeni ve buna bağlı gelişen infeksiyon odağında inflamatuvar yanıt yok-
tur. Hastada sadece titreme veya titremenin eşlik etmediği ateş görülür. Has-
tada pnömoni veya perirektal abse olsa bile solunum semptomu yoktur.

Tan›
Tanıya yönelik rutin tetkikler febril nötropenik hastada istenmelidir. An-
cak, yaşamı tehdit eden infeksiyon riski olduğundan hiç zaman kaybetmeden
empirik antbiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Yap›lmas› Zorunlu Tetkikler

• En az iki bölgeden (periferik ven ve santral ven kateteri varsa buradan)
hemokültür alınmalıdır. Kültür negatif olmasına rağmen ateş devam ettiği
takdirde mantar ve aside dirençli basil etken eolarak akla gelmelidir.
• Dren varsa bu bölgeden kültür
• Dışkı tetkiki
• İdrar tahlili ve kültürü
• Akciğer grafisi
• Bilgisayarlı tomografi, gerekirse lomber ponksiyon
• Karaciğer enzimleri, kan sayımı ve biyokimya

155
• Mustafa Özgüro¤lu

Tedavi
Empirik tedavi hemen zaman geçirmeden başlanmalıdır.
Monoterapi: Seftazidim, sefepim, imipenem-silastatin, meropenem
Ancak bunların hiçbirinin koagülaz negatif stafilokok, metisiline dirençli
stafilokok, enterokoka etkileri yoktur.
‹kili tedavi: Aminoglikozid (gentamisin, tobramisin, amikasin) + antipsödo-
monal betalaktam
Gram negatif basile sinerjistik etki ve dirençli suş gelişiminde azalmaya
neden olur.
Vankomisin kullan›m›: Gram pozitif infeksiyon olasılığı kuvvetli olmadıkça
kullanılmamalıdır. 1997’de yayınlanan uygulama kılavuzuna göre:
• Ciddi kateter infeksiyonu olan hastalar
• Ciddi mukozal hasara neden olan yoğun kemoterapi sonrası(penisiline
dirençli streptokok infeksiyonu)
• Febril nötropeni öncesi kinolon profilaksisi uygulanan olgular
• Hemokültürde gram pozitif bakteri üreyen olgular
• Hipotansiyon veya kardiyovasküler fonksiyon bozukluğu olan olgular
Tedavi de¤erlendirilmesi: Hiçbir organizma izole edilemediği takdirde teda-
vi minimum 7 gün sürdürülmelidir. Hasta iyiyse oral antibiyotiğe geçilebilir.
Empirik tedavi sonrası 3 gün içinde ateş geriler ve kültürde üreme olur ise te-
davi değiştirilebilir. 7 gün kullanım sonrası sorun yok ise antibiyotik kesilme-
lidir.
Ateflin devam etmesi halinde: Ateş 7 günden fazla devam ediyor ise antibiyo-
tik değiştirilmelidir. Gram pozitif etki için sefazolin, anaerob etki için metro-
nidazol verilir. Bir haftalık tedaviye rağmen gerilemez ise amfoterisin B kulla-
nılmalıdır.

KEMOTERAP‹ EKSTRAVAZASYONU
Kemoterapötik ilaçlar ekstravazasyon sonrası dokuda yarattığı soruna gö-
re 3 ana gruba ayrılırlar:
• Vesikan ilaçlar: Ekstravaze olduğu bölgede lokal ağrı, doku hasarı ve
yaygın nekroza neden olurlar. Aktinomisin, doksorubisin, epirubisin, meklo-
retamin, mitomisin, vinblastin, vinkristin, vinorelbin bu grupta yer alırlar
• ‹rritan ve vesikan olmayan di¤er iki gruptaki ilaçlar: Ekstravazsayon netice-
sinde büyük sorun yaratmazlar.
Ekstravazason oranı %0.1 ile %6 arasında değişmektedir. Bir klinikte gü-
venli uygulamadan bahsedebilmek için ekstravazasyon oranının %1’in altın-

156
 Onkolojik Aciller •

da olması gereklidir. Vesikan ilaçlar genel olarak daha önce var olan intrave-
nöz damar yolundan uygulanmamalı, yeni damar yolu mutlaka açılmalıdır.
Daha önce oluşmuş lokal hasar ve parsiyel tromboz venöz konjesyona neden
olmakta ve bunun sonucunda da ekstravazasyon riski artmaktadır. Kalıcı
portlardan ilaç verilirken de çok dikkatli olunmalıdır. Port cebine veya subku-
tan dokuya ekstravazasyon çok ciddi sonuçlara yol açabilir.

Patogenez
Nükleik asitlere bağlanan ajanlar kronik ve birbirini takibeden doku hasa-
rı ve progresif ülserasyona yol açarlar. Lokal eritem, ağrı, endürasyon, infla-
masyona yol açmadan gittikçe genişleyen nedbe dokusu ve nekrotik ülserler
haftalar, hatta aylarca devam eder. Nekrotik hücrelerden ilacın devamlı salın-
ması sağlıklı dokuyu da hasara uğratır (endositoliz). Altta yatan kas, fasya, ke-
mik ve tendona kadar ilerler. Fonksiyon kaybı, kontraktür ve sinir hasarına
neden olur. İmmunosupresif hastalarda buna infeksiyon ve bakteriyemi de ek-
lenir.

Tedavi
Ekstravazasyondan şüphelenildiği takdirde ilaç hemen durdurulmalıdr.
İlaç aspire edilmeli ve damar yolu çıkarılmalıdır. Vesikan nitelikteki kemote-
rapötik ilaçların ekstravazasyonu lokal ağrı, doku hasarı ve yaygın nekroza
neden olur. Bu nedenle sitostatikler ekstravaze olduğu anda gerekli önlemler
hemen alınmalıdır (Şekil 2).

Antrasiklin Ekstravazasyonu
• Hemen buz paketleriyle o bölgeye 24 saat boyunca hastanın tolere ede-
bileceği ölçüde soğuk tatbiki
• Ekstremitenin istirahat ve elevasyonu
• Fazla miktarda ilaç ekstravaze olmuşsa veya 48. saatte progresif ağrı,
şişlik ve ülserasyon gelişmiş ise agresif debridman gerekebilir.

Mekloretamin Ekstravazasyonu
Ciddi doku nekrozuna neden olur, ancak antrasiklinlerin tersine kronik ve
progresif değildir. İzotonik solüsyonu içinde 0.17 M sodyum tiyosulfat solüs-
yonundan tekrarlayan şekilde 5-6 ml’lik enjeksiyonlar yeterli olabilir.

Vinka Alkaloidleri Ekstravazasyonu

Hücresel nükleoproteine bağlanmayan vinka alkaloidleri gibi ilaçlardaki
ekstravazasyonda görülen hasar daha hafiftir. Antrasiklinlerin aksine ılık
kompres ve ekstravazasyon bölgesine lokal hyaluronidaz 150-900 µ enjeksiyo-
nu ile ilacın daha geniş alana dağılması ve lokal konsantrasyonun azalması
sağlanır. Steroid injeksiyonu veya soğuk tatbiki doku hasarını arttırabilir.

157
• Mustafa Özgüro¤lu

‹laç Ekstravazyonu

IV yol klampe edilir.

‹laç aspire edilir.

IV yol ç›kar›l›r.

Vesikan ilaç tipi

Antitümör antibiyotik Vinka alkaloidi Nitrojen mustard

So¤uk kompres Il›k kompres 5-6 ml 0.17 M

ekstremite elevasyonu sodyum tiyosulfat
Lokal 150-900 U
Hyaluronidaz

Ülserasyon

Evet Hay›r

Cerrahi ‹zle

fiekil 2. Kemoterapötik ekstravazasyonunda önlemler

158
 Onkolojik Aciller •

KAYNAKLAR
1. Price CGA, Price P: Acute emergencies in oncology: general overview. In: Peckham M, Pinedo HM, Veronesi U,
eds. Oxford textbook of oncology. Oxford: Oxford University Press, 2193-2201, 1995.
2. Falk S, Fallon M. ABC of palliative care: emergencies. Br Med J 315:1525-1528, 1997.
3. Escalante CP. Causes and management of superior vena cava syndrome. Oncology 7:61-68, 1993.
4. Nicholson AA, Ettles DF, Arnold A, et al: Treatment of malignant superior vena cava obstruction: Metal stents
or radiation therapy. J Vasc Intern Radiol 8(5):781-788,1997.
5. Reyse CV, Thompson KS, Massarani, Wafai R, et al: Utilization of fine-needle aspiration cytology in the diagno-
sis of neoplastic superior vena cava syndrome. Diagn Cytopathol 19(2):84-88, 1998.
6. Vaitkus P, Herrmann H, MM L. Treatment of malignant pericardial effusion. JAMA 272: 59-64, 1994.
7. Body JJ, Barthl R, et al: Current use of bisphosphonates in oncology. J Clin Oncol 16(12): 3590-3599,1998.
8. Mundy GR, Guise TA: Hypercalcemia Of malignancy. Am J Med 103(2): 134-145, 1997.
9. Vinholes J, Guo CY, Purohit OP, et al. Evaluation of new bone resorption markers in a randomized comparison
of pamidronate or clodronate for hypercalcemia of malignancy. J Clin Oncol 15(1):131-138, 1997.
10. Conger JD. Acute uric acid nephropathy. Med Clin North Am 74:859, 1990.
11. Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, Poplack DG, Ziegler JL. Acute tumor lysis syndrome: a review of 37 patients
with Burkitt’s lymphoma. Am J Med 68:486, 1980.
12. Kalemkerian GP, Darwish B, Varterasian ML, et al: Tumor lysis syndrome in small cell carcinoma and other so-
lid tumors. Am J Med 103(5):363-367,1997.
13. Elick TH, Workman TP, Gaufberg SV, et al: Spinal cord emergencies: False reassurance from reflexes. Acad
Emerg Med 5(10):1041-1043,1998.
14. Loblaw D, LapieweN: Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression: An evidence-ba-
sed guideline. J Clin Oncol 16(4):1613-1624, 1998.
15. Talcott JA, Stomper PC, Drislane FW, et al:Assessing suspected spinal cord compression: A multidisciplinary
outcomes analysis of 342 episodes. Support Care Cancer 7(1):31-38, 1999.
16. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al:1997 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 25:551-573, 1997.
17. NCCN practice guidelines for fever and neutropenia. Oncology 13(5A): 197-259, 1999.
18. Larson DL. Treatment of tissue extravasation by antitumor agents. Cancer 49:1796, 1982.
19. Larson DL. What is the appropriate management of tissue extravasation by antitumor agents. Plast Reconstr Surg
75: 397, 1985.

159