25

BAB II
PEMBIAYAAN KESEHATAN

2.1 Pengertian Pembiayaan Kesehatan

Biaya Kesehatan ialah besarnya dana yang harus di sediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. (Azrul
Azwar: 1996)
Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang
mengatur tentang besarnya alokasi dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. (Helda :
2011)
Subsistem Pembiayaan Kesehatan adalah tatanan yang menghimpun
berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumber daya
keuangan secara terpadu dan saling mendukung untuk memenuhi kebutuhan
pembiayaan pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya. (Ana Faiza : 2013)
Dari beberapa pendapat mengenai Pembiayaan Kesehatan diatas, terlihat
bahwa biaya kesehatan dapat ditinjau dari beberapa sudut, yaitu :
1. Penyedia Pelayanan Kesehatan
Yang dimakasud biaya kesehatan dari sudut penyedia pelayanan
(Health Provider) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat
menyelenggarakan upaya kesehatan.Dengan pengertian yang seperti ini
tampak bahwa kesehatan dari sudut penyedia pelayanan adalah persoalan
utama pemerintah dan atau pun pihak swasta, yakni pihak-pihak yang akan
menyelenggarakan upaya kesehatan.

26

2. Pemakai Jasa Pelayanan

Yang dimaksud biaya kesehatan dari sudut pemakai jalan pelayanan
(Health Consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk
dapat memanfaatkan jasa pelayanan.
Dari batasan biaya kesehatan yang seperti ini segera dipahami bahwa
pengertian biaya kesehatan tidaklah sama antara penyedia pelayanan
kesehatan (health provider) dengan pemakai jasa pelayanan kesehatan
(health consumer). Bagi penyedia pelayanan kesehatan, pengertian biaya
kesehatan lebih menunjuk pada dana yang harus disediakan untuk dapat
menyelenggarakan upaya kesehatan. Sedangkan bagi pemakai jasa
pelayanan kesehatan, pengertian biaya kesehatan lebih menunjuk pada
dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan upaya kesehatan.
Sesuai dengan terdapatnya perbedaan pengertian yang seperti ini, tentu
mudah diperkirakan bahwa besarnya dana yang dihitung sebagai biaya
kesehatan tidaklah sama antara pemakai jasa pelayanan dengan penyedia
pelayanan kesehatan. Besarnya dana bagi penyedia pelayanan lebih
menunjuk pada seluruh biaya investasi (investment cost) serta seluruh biaya
operasional

(operational

cost)

yang

harus

disediakan

untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan. Sedangkan besarnnya dana bagi

pemakai jasa pelayanan lebih menunjuk pada jumlah uang yang harus
dikeluarkan (out of pocket) untuk dapat memanfaatkan suatu upaya
kesehatan. Secara umum disebutkan apabila total dana yang dikeluarkan
oleh seluruh pemakai jasa pelayanan, dan arena itu merupakan pemasukan
bagi penyedia pelayan kesehatan (income) adalah lebih besar daripada yang
dikeluarkan oleh penyedia pelayanan kesehatan (expenses), maka berarti
penyelenggaraan upaya kesehatan tersebut mengalami keuntungan (profit).
Tetapi apabila sebaliknya, maka berarti penyelenggaraan upaya kesehatan
tersebut mengalami kerugian (loss).

27

2.2 Jenis-Jenis Pembiayaan Kesehatan Nasional

Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia secara umum terbagi dalam 2
sistem yaitu:
1. Fee for Service ( Out of Pocket )
Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran
berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu
membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK). PPK (dokter atau
rumah sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan yang
diberikan, semakin banyak yang dilayani, semakin banyak pula pendapatan
yang diterima.
Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung pada
sistem pembiayaan kesehatan secara Fee for Service ini. Dari laporan
World Health Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%) masyarakat
Indonesia masih bergantung pada sistem, Fee for Service dan hanya 8,4%
yang dapat mengikuti sistem Health Insurance (WHO, 2009).

Kelemahan/kerugian dari sistem Fee for Service

Kelemahan sistem Fee for Service adalah terbukanya peluang
bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (PPK) untuk memanfaatkan
hubungan Agency Relationship , dimana PPK mendapat imbalan
berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang diberikannya kepada
pasien yang besar-kecilnya ditentukan dari negosiasi. Semakin banyak
jumlah pasien yang ditangani, semakin besar pula imbalan yang akan
didapat dari jasa medik yang ditagihkan ke pasien. Dengan demikian,
secara tidak langsung PPK didorong untuk meningkatkan volume
pelayanannya pada pasien untuk mendapatkan imbalan jasa yang lebih
banyak.Sering terjadi moral hazard dimana provider akan sengaja
secara

berlebihan

member

layanan

kesehatan

meningkatkan pendapatan dari layanan tersebut

dengan

tujuan

28

Keuntungan dari sistem Fee for Service

Penanganan yang diberikan dokter cendrung lebih maksimal dan tidak
terkesan terbatas batas

2. Health Insurance
Sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran yang dilakukan oleh
pihak ketiga atau pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan berobat.
Sistem health insurance ini dapat berupa system kapitasi dan system
Diagnose Related Group (DRG system).
Sistem kapitasi merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan
kesehatan dimana PPK menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta
untuk pelayanan yang telah ditentukkan per periode waktu. Pembayaran
bagi PPK dengan system kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh
suatu lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan dengan
pembayaran di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan
satuan biaya (unit cost) tertentu. Salah satu lembaga di Indonesia adalah
Badan

Penyelenggara

JPKM

(Jaminan

Pemeliharaan

Kesehatan

Masyarakat). Masyarakat yang telah menajdi peserta akan membayar iuran

dimuka untuk memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang
dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak yang memenuhi
kebutuhan utama kesehatan dengan mutu terjaga dan biaya terjangkau.
Sistem kedua yaitu DRG (Diagnose Related Group) tidak berbeda
jauh dengan system kapitasi di atas. Pada system ini, pembayaran
dilakukan dengan melihat diagnosis penyakit yang dialami pasien. PPK
telah mendapat dana dalam penanganan pasien dengan diagnosis tertentu
dengan jumlah dana yang berbeda pula tiap diagnosis penyakit. Jumlah
dana yang diberikan ini, jika dapat dioptimalkan penggunaannya demi
kesehatan pasien, sisa dana akan menjadi pemasukan bagi PPK.

29

Kelamahan/kerugian dari system Health Insurance

Kelemahan dari system Health Insurance adalah dapat terjadinya
underutilization dimana dapat terjadi penurunan kualitas dan fasilitas
yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh keuntungan sebesarbesarnya. Selain itu, jika peserta tidak banyak bergabung dalam system
ini, maka resiko kerugian tidak dapat terhindarkan.

Keuntungan dari system Health Insurance

Namun dibalik kelemahan, terdapat kelebihan system ini berupa
PPK mendapat jaminan adanya pasien (captive market), mendapat
kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu, PPK taat prosedur
sehingga mengurangi terjadinya multidrug dan multidiagnose. Dan
system ini akan membuat PPK lebih menuju kearah preventif dan
promotif kesehatan.
Ikatan Dokter Indonesia (IDI) menilai, pembiayaan kesehatan dengan

sistem kapitasi dinilai lebih efektif dan efisien menurunkan angka

kesakitan dibandingkan sistem pembayaran berdasarkan layanan (Fee for
Service) yang selama ini berlaku. Namun, mengapa hal ini belum dapat
dilakukan sepenuhnya oleh Indonesia? Tentu saja masih ada hambatan dan
tantangan, salah satunya adalah sistem kapitasi yang belum dapat
memberikan asuransi kesehatan bagi seluruh rakyat tanpa terkecuali seperti
yang disebutkan dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN). Sampai saat ini, perusahaan asuransi masih banyak
memilah peserta asuransi dimana peserta dengan resiko penyakit tinggi dan
atau kemampuan bayar rendah tidaklah menjadi target anggota asuransi.
Untuk mencapai terjadinya pemerataan, dapat dilakukan universal coverage
yang bersifat wajib dimana penduduk yang mempunyai resiko kesehatan
rendah akan membantu mereka yang beresiko tinggi dan penduduk yang
mempunyai kemampuan membayar lebih akan membantu mereka yang

30

lemah dalam pembayaran. Hal inilah yang masih menjadi pekerjaan rumah
bagi sistem kesehatan Indonesia.
Memang harus kita akui, bahwa tidak ada sistem kesehatan terutama
dalam pembiayaan pelayanan kesehatan yang sempurna, setiap sistem yang
ada pasti memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Namun
sistem pembayaran pelayanan kesehatan ini harus bergerak dengan
pengawasan dan aturan dalam suatu sistem kesehatan yang komprehensif,
yang dapat mengurangi dampak buruk bagi pemberi dan pencari pelayanan
kesehatan sehingga dapat terwujud sistem yang lebih efektif dan efisien
bagi pelayanan kesehatan di Indonesia
2.3 Pembiayaan Kesehatan pada Tingkat Primer
Pembiayaan Kesehatan pada tingkat primer (Puskesmas) Demi
terselenggaranya berbagai upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan

masyarakat

yang

menjadi

tanggungjawab

Puskesmas,

pembiayaan Puskesmas didukung oleh berbagai sumber yakni:

1. DAU (Dana Alokasi Umum)
Sesuai dengan azas desentralisasi, sumber pembiyaan pemerintah
datang dari APBD kabupaten/kota. Selain itu Puskesmas juga
menerima pendanaan dari alokasi APBD provinsi dan APBN (semisal,
Biaya Operasional Kesehatan/BOK). Dana yang disediakan oleh
pemerintah dibedakan atas dua macam, yakni:
a. Dana anggaran pembangunan yang mencakup dana pembangunan
gedung, pengadaan peralatan serta pengadaan obat, dan;
b. Dana anggaran rutin yang mencakup gaji karyawan, pemeliharaan
gedung dan peralatan, pembelian barang habis pakai serta biaya
operasional.
Anggaran tersebut disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
untuk diajukan dalam Daftar Usulan (DUK) Kegiatan ke pemerintah
kabupaten/kota

untuk

seterusnya

kabupaten/kota.

Puskesmas

diberikan

dibahas

bersama

kesempatan

DPRD

mengajukan

kebutuhan untuk kedua anggaran tersebut melalui dinas kesehatan

31

kabupaten/Kota. Anggaran yang telah disetujui tercantum dalam

dokumen keuangan diturunkan secara bertahap ke Puskesmas melalui
dinas kesehatan kabupaten/kota. Untuk beberapa mata anggaran
tertentu, misalkan pengadaan obat dan pembangunan gedung serta
pengadaan alat, anggaran tersebut dikelola langsung oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota atau oleh Puskesmas jika anggaran tersebut
merupakan program dan kegiatan di masyarakat. Penanggungjawab
penggunaan anggaran yang diterima Puskesmas adalah kepala
Puskesmas sedangkan administrasi keuangan dilakukan oleh pemegang
keuangan Puskesmas yakni staf yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota atas usulan kepala Puskesmas. Penggunaan dana sesuai
dengan usulan kegiatan yang telah disetujui dengan memperhatikan
berbagai ketentuan peraturan perundang-undangan yang belaku.
Pendapatan Puskesmas
2. PAD (Pendapatan Asli Daerah)
Sesuai dengan kebijakan pemeritah, masyarakat dikenakan
kewajiban

membiayai

upaya

kesehatan

perorangan

yang

dimanfaatkannya, dan besar biaya (retribusi) ditentukan oleh masingmasing pemerintah daerah. Seluruh pendapatan Puskesmas disetor
secara berkala ke kas negara melalui dinas kesehatan kabupaten/kota.
Total dana retribusi dari Puskesmas ini kemudian menjadi bagian dari
sejumlah Pendapatan Asli Daerah (PAD). Selain dari retribusi yang
dipungut dari kantong pasien sebagai pemanfaat layanan, Puskesmas
juga menerima dana dari berbagai sumber antara lain, seperti: PT
Askes, Jampersal, Jamkesmas, Jamsostek, dll. Dengan diberlakukannya
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) pada tahun 2014, diharapkan
akan terjadi perubahan pada sistem pembiayaan Puskesmas. Melalui
SJSN pemerintah hanya akan bertanggungjawab untukpemenuhan
pembiayaan upaya kesehatan masyarakat (UKM) sementara upaya
kesehatan perorangan (UKP) dibiayai oleh SJSN sebagai trust fund.

32

Dalam konteks tersebut maka pembiayaan Puskesmas untuk UKP akan

didukung oleh dana kapitasi dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan (BPJS-K). Artinya, Puskesmas harus siap dan mampu
mengelola dana kapitasi tersebut demi pemenuhan SJSN sekaligus
sebagai masukan manfaat bagi Puskesmas.
2.4 Pembiayaan Kesehatan pada Tingkat Sekunder
Sebagai organisasi publik, rumah sakit diharapkan mampu memberikan
pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat. Rumah Sakit milik
pemerintah dihadapkan pada masalah pembiayaan dalam arti alokasi anggaran
yang tidak memadai sedang penerimaan masih rendah dan tidak boleh
digunakan secara langsung. Kondisi ini akan memberikan dampak yang serius
bagi pelayanan kesehatan di rumah sakit karena sebagai organisasi yang
beroperasi setiap hari, likuiditas keuangan merupakan hal utama dan
dibutuhkan untuk menjalankan kegiatan operasional sehari-hari. Berbagai
permasalahan-permasalahan tersebut di atas merupakan tantangan bagi
pengelola rumah sakit pemerintah untuk melakukan terobosan-terobosan
dalam menggali sumber dana yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi
kebutuhan biaya operasional dan pengembangan rumah sakit.
Untuk mengetahui jenis-jenis pembiayaan pelayanan di rumah sakit, kita
harus mengetahui terlebih dahulu sistem pembayarannya sebagai berikut:
1. Sistem Pembayaran Restropektif
Pembayaran restropektif berarti bahwa besaran biaya dan jumlah biaya
yang yang harus dibayar oleh pasien atau pihak pembayar ditetapkan
setelah pelayanan diberikan. Cara pembiayaan ini merupakan yang
paling sering kita jumpai di kebanyakan rumah sakit. Pasien akan
membayar biaya pelayanan kesehatan berdasarkan pelayanan yang
diberikan rumah sakit. Jika seorang pasien di rawat selama 3 hari di
rumah sakit, maka rincian biaya yang harus dibayar pasien adalah
misalnya: biaya kamar selama 3 hari, berapa kali visit atau kunjungan

33

dokter, biaya apotik dan resep yang diberikan, biaya asuhan

keperawatan selama 3 hari, biaya administrasi, biaya layanan
penunjang yang diberikan, dan lain sebagainya. Jadi bisa disimpulkan
besarnya biaya yang dibayar pasien tergantung pada banyaknya
tindakan atau pelayanan yang diberikan rumah sakit. Kelemahan dari
fee for services ini adalah rawan terjadi kecurangan dari pihak rumah
sakit, misalnya dengan memberikan pelayanan yang tidak perlu
kepada pasien, agar biaya yang harus dibayar lebih tinggi dan rumah
sakit memperoleh untung lebih banyak. Selain itu, biaya administrasi
untuk pelaksanaanya sangat tinggi. Terlebih jika pembayaran pasien
ditanggung oleh asuransi, seluruh bukti tindakan dan pelayanan medis
yang dilakukan terhadap pasein beserta biayanya harus di arsipkan
untuk membuat klaim pada pihak asuransi.
2. Sistem Pembayaran Prospektif
Pembayaran Prospektif secara umum adalah pembayaran pelayanan
kesehatan yang harus dibayar, besaran biayanya sudah ditetapkan dari
awal sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Berikut adalah macammacam jenis pembayaran pelayanan kesehatan dengan sistem
Prospektif, yaitu:
a. Diagnostic Related Group (DRG)
Pengertian DRG dapat disederhanakan dengan cara pembayaran
dengan biaya satuan per diagnosis, bukan biaya satuan per pelayanan
medis maupun non medis yang diberikan kepada seorang pasien dalam
rangka penyembuhan suatu penyakit. Dalam pembayaran DRG, rumah
sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci pelayanan apa saja
yang telah diberikan kepada seorang pasien. Rumah Sakit hanya
menyampaikan diagnois pasien waktu pulang dan memasukan kode
DRG untuk diagnosis tersebut. Besarnya tagihan untuk diagnosis
tersebut telah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan
pihak pembayar, misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif

34

DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan rumah

sakit dikeluarkan.
b. Case mix INA CBGs
Sistem Casemix Ina-CBG's adalah suatu pengklasifikasian dari
episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelaskelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan
dan berisikan pasien dengan karakteristik klinik yang sejenis.(George
Palmer, Beth Reid). Case Base Groups (CBG's), yaitu cara
pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau
kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan
kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan
dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan
pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara meningkatkan
standar pelayanan kesehatan rumah sakit. Rumah Sakit akan
mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan
oleh untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian setiap tahapan
pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti
relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS diklasifikasikan
ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta
biaya perawatan yang relatif sama.
Dalam pembayaran menggunakan CBG's, baik Rumah Sakit
maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan berdasarkan
rincian

pelayanan

yang

diberikan,

melainkan

hanya

dengan

menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode DRG. Besarnya

penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama
antara provider/asuransi atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya.
Perkiraan waktu lama perawatan (length of stay) yang akan dijalani
oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan dengan
jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya.
c. Pembayaran Kapitasi (Capitated Payment System)
Pembayaran kapitasi merupakan suatu cara pengedalian biaya dengan
menempatkan fasilitas kesehatan pada posisi menanggung risiko,

35

seluruhnya atau sebagian, dengan cara menerima pembayaran atas

dasar jumlah jiwa yang ditanggung.
d. Pembayaran Per Kasus
Sistem pembayaran per kasus (case rates) banyak digunakan untuk
membayar rumah sakit dalam kasus-kasus tertentu. Pembayaran per
kasus ini mirip dengan DRG, yaitu dengan mengelompokan berbagai
jenis pelayanan menjadi satu-kesatuan. Pengelompokan ini harus
ditetapkan dulu di muka dan disetujui kedua belah pihak, yaitu pihak
rumah sakit dan pihak pembayar.
e. Pembayaran Per Diem
Pembayaran per diem merupakan pembayaran yang dinegosiasi dan
disepakati di muka yang didasari pada pembayaran per hari perawatan,
tanpa mempertimbangkan biaya yang dihabiskan oleh rumah sakit.
Satuan biaya per hari sudah mencakup kasus apapun dan biaya
keseluruhan, misalnya biaya ruangan, jasa konsultasi/visite dokter,
obat-obatan, tindakan medis dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Sebuah rumah sakit yang efisien dapat mengendalikan biaya
perawatan dengan memberikan obat yang paling cost-effective,
pemeriksaan laboratorium hanya untuk jenis pemeriksaan yang benarbenar diperlukan, memiliki dokter yang dibayar gaji bulanan dan
bonus, serta berbagai penghematan lainya, akan mendapatkan
keuntungan.
f. Pembayaran Global Budget
Merupakan cara pendanaan rumah sakit oleh pemerintah atau suatu
badan asuransi kesehatan nasional dimana rumah sakit mendapat dana
untuk mmembiayai seluruh kegiatannya untuk masa satu tahun.
Alokasi dan ke rumah sakit tersebut diperhitungkan dengan
mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya, kegiatan lain
yang diperkirakan akan dilaksanakan dan kinerja rumah sakit tersebut.
Manajemen rumah sakit mempunyai keleluasaan mengatur dana

36

anggaran global tersebut untuk gaji dokter, belanja operasional,

pemeliharaan rumah sakit dan lain-lain.
2.5 Pembiayaan Kesehatan pada Tingkat Tersier
Sistem pembayaran JKN oleh BPJS kesehatan kepada FKTP dan
FKRTL diatur dalam Perpres No. 12 tahun 2013 pasal 39. Dalam peraturan
tersebut disebutkan bahwa BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dengan sistem pra-upaya
berdasarkan kapitasi atas dasar jumlah jumlah peserta yang terdaftar di FKTP.
Dan sistem pembayaran oleh BPJS kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) berdasarkan cara Indonesians Case Base
Group (INA-CBGs) di mana besaran kapitasi dan INA-CBGs akan ditinjau
oleh menteri sekurang-kurangnya tiap 2 tahun sekali. Tarif INA-CBGs adalah
besaran pembayaran klaim pada FKRTL atas dasar paket layanan yang
didasarkan pada pengelompokan diagnosis penyakit. Paket layanan yang
dimaksud di sini meliputi seluruh pelayanan termasuk konsultasi dokter,
akomodasi, tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan
pelayanan lain yang termasuk adalam paket INA-CBGs yang diatur dalam
PMK No. 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN.
Selanjutnya, dalam PMK tersebut disebutkan pula bahwa FKTP dan FKRTL
mempunyai larangan untuk menarik iur biaya kepada peserta. Larangan
menarik iur biaya ini adalah dalam hal adanya kebutuhan obat lain di luar
formularium nasional yang tidak boleh dibebankan kepada peserta.
2.6 Kendala yang dihadapi Pembiayaan Kesehatan di Indonesia
1. Kurangnya dana yang tersedia
Dibanyak Negara, terutama di Negara yang sedang berkembang, dana
yang disediakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan tidaklah
memadai.

Rendahnya

alokasi

anggaran

ini

kait

berkait

dengan

masihberkurangnya kesadaran mengambil keputusan akan pentingnya

artikesehatan. Kebanyakan dari pengambilan keputusan menganggap

37

pelayanankesehatan tidak bersifat produktif melainkan bersifat konsumtif

dan karenaitu kurang diprioritaskan. Ambil contoh untuk Indonesia
misalnya, jumlahdana yang disediakan hanya berkisar antara 2-3% dari
total anggaran belanjaNegara dalam setahun.
2. Penyebaran dana yang tidak sesuai
Masalah lain yang dihadapi ialah penyebaran dana tidak sesuai,
karenakebanyakan justru beredar di daerah perkotaan. Padahal jika ditinjau
dari penyebaran penduduk, terutama di Negara yang berkembang,
kebanyakantempat tinggal di daerah pedesaan.
3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat
Pemanfaatan dana yang tidak tepat juga merupakan satu masalah
yangdihadapi dalam pembiayaan kesehatan ini. Adalah mengejutkan bahwa
di banyak Negara ternyata biaya pelayanan kedokteran jauh lebih tinggi
daripada biaya pelayanan kesehatan masyarakat.Padahal semua pihak telah
mengetahui bahwa pelayanan kedokteran dipandang kurang efektif
daripada pelayanan kesehatan masyarakat.
4. Pengelolaan dana yang kurang sempurna
Seandainya dana yang tersedia amat terbatas, penyebaran dan
pemanfaatannya belum begitu sempurna, namun jika apa yang dimiliki
tersebut dapat dikelola dengan baik dalam batas-batas tertentu, tujuan dari
pelayanan kesehatan masih dapat dicapai. Sayangnya kehendak yang
seperti

ini

sulit

diwujudkan,

penyebab

utamanya

ialah

karena

pengelolaannya belum sempurna, yang kait berkait tidak hanya dengan

pengetahuan dan keterampilan yang masih terbatas, tetapi juga ada
kaitannya dengan sikap mental para pengelola.
5. Biaya kesehatan yang makin meningkat
Masalah lain yang dihadapi oleh pembiayaan kesehatan ialah makin
meningkatnya biaya pelayanan kesehatan itu sendiri. Banyak penyebab
yang berperan disini, beberapa yang terpenting adalah (Cambridge
Research Institute, 1976; Sorkin, 1975 dan Feldstein, 1988):

38

a. Tingkat Inflasi
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat
inflasi yang terjadi di masyarakat. Demikianlah apabila terjadi kenaikan
harga di masyrakat, maka secara otomatis biaya infestasi dan juga biaya
operasional pelayanan kesahatan akan meningkat pula. Ambil contoh di
Amerika Serikat misalnya, sebagai akibat inflasi yang terjadi sepanjang
periode januari 1973- juli 1974, maka setiap rumah sakit di Negara
tersebut harus mengeluarkan biaya tambahan sebesar 15% lebih tinggi
untuk pembelian bahan makanan dan 17% lebih tinggi untuk pembelian
bahan bakar. Bertamahnya pengeluaran yang seperti ini, tentu akan
besar pengaruhnya terhadap peningkatan biaya kesehatan secara
keseluruhan.
b. Tingkat Permintaan
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat
permintaan yang ditemukan di masyarakat.Untuk bidang kesehatan
peningkatan permintaan tersebut dipengaruhi setidak-tidaknya oleh dua
factor. Pertama, karena meningkatnya kuantitas penduduk yang
memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlah orangnya lebih
banyak menyababakan biaya yang harus disediakan dan untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan akan lebih baik pula. Kedua,
karena meningkatnya kualitas penduduk, yang karena pendidikan dan
penghasilannya lebih baik, membutuhkan pelayanan kesehatan yang
lebih baik pula. Kedua keadaan yang seperti ini, tentu akan besar
pengaruh pada peningkatan biaya kesehatan.
c. Kemajuan Ilmu dan Teknologi
Meningkatnya

biaya

kesehatan

sangat

dipengaruhi

oleh

pemanfaatan berbagai ilmu dan teknologi, yang untuk pelayanan

kesehatan yang ditandai dengan makin banyak dipergunakan berbagai
peralatan modern dan canggih.Kesemua kemajuan ini tentu alkan
berpengaruh terhadap pengeluaran yang dilakukan, baik terhadap biaya

39

infestasi, ataupu biaya operasional. Tidak mengherankan jika kemudian

biaya kesehatan meningkat dengan tajam oleh Waldman (1972)
diperkirakan bahwa kontribusi pemakaian berbagai peralatan canggih
terhadap kenaikan biaya kesehatan tidak kurang dari 31% dari total
kenaikan harga. Suatu jumlah yang memang tidak kecil. Lebih dari pada
itu, dengan kemajuan ilmu dan teknologi ini juga berpengaruh terhadap
penyembuhan penyakit.Jika dahulu banyak dari penderita yang
meninggal dunia, tetapi denga telah dipergunakannnya berbagai
peralatan canggih, penderita dapat diselamatkan. Sayangnya penyelamat
nyawa manusia tersebut sering diikuti dengan keadaan cacat, yang untuk
pemulihannya (rehabilitation) sering dibutuhkan biaya yang tidak
sedikit, yang kesemuanya juga mendorong makin meningkatnya biaya
kesehatan.
d. Perubahan Pola Penyakit
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh terjadinya
pola penyakitdimasyarakat.Jika dahulu banyak ditemukan berbagai
penyakit yang bersifat akut, maka pada saat ini telah banyak ditemukan
berbagai penyakit yang bersifat khonis.Dibandingkan dengan penyakit
akut,perawatan berbagai penyakit kronis ini ternyata lebih lama.
Akibatnyabiaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan
penyakitakan lebih banyak pula. Apabila penyakit yang seperti ini
banyakditemukan, tidak mengherankan jika kemudian biaya kesehatan
akanmeningkat dengan pesat.
e. Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan
Meningkatnya

biaya

kesehatan

sangat

dipengaruhi

oleh

perubahan polapelayanan kesehataan. Pada saat ini sebagai akibat dari

perkembanganspesialisasi dan subspesialisasi menyebabakan pelayanan
kesehatantekotak-kotak (fragmented health services) dan satu sama lain
tidakberhubungan. Akibatnya tidak mengherankan jika kemudian
seringdilakukan pemeriksaan yang sama secara berulang-ulang yang

40

padaakhirnya akan membebani pasien.Lebih dari pada itu sebagai akibat

banyak dipergunakan para spesialisdan subspesialis menyebabakan hari
perawatan

juga

Feldstein(1971)

akan

meningkat.Penelitian

menyebutkan

jika

yang

RumahSakit

dilakukan

lebih

banyak

mempergunakan dokter umum, maka Rumah Sakittersebut akan berhasil

menghemat tidak kurang dari US$ 39.000 pertahun per dokter umum,
dibandingkan jika Rumah Sakit tersebutmempergunakan dokter spesialis
atau subspesialis.
f. Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien
Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh pola
hubunganantara dokter-pasien (doctor-patient relationship).Pada saat ini
sebagai akibat perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi serta
penggunaan berbagai kemajuan ilmu dan teknologi, menyebabakan
hubungan dokter-pasien tidak begitu erat lagi.Tidak mengherankan jika
kebetulan sampai terjadi perselisihan paham, dapat mendorong
munculnya sengketa dan bahkan tuntutan hukumke pengadilan.Untuk
menghindari hal yang seperti ini, para dokter melakukan dua hal.
Pertama, mengasuransikan praktek kedokterannya, yang ternyata
sebagai

akibat

makin

seringnya

tuntutan

hukum

atas

dokter

menyebabkan premi yang harus dibayar oleh dokter dari tahun ke tahun
tampaknya semakin meningkat. Menurut penelitian AMA Law
Departemant(1958) jumlah uang yang beredar untuk asuransi profesi
pada tahun 1958 tidak kurang dari US$ 45 sampai US$ 50 juta setahun.
Pada tahap-tahap selanjutnya, sejalan dengan makin sering diajukannya
tuntutan hukum atas dokter, maka jumlah premi yang harus dibayar
tampak makin meningkat. Altman (1975) memperkirakan setiap Rumah
Sakit di Amerika Serikat pada tahun 1975 harus mengeluarkan biaya
asuransi tidak kurang dari US$ 850 per tahun per tempat tidur yang
dimilikinya. Kedua, melakukan pemeriksaan yang berlebihan oleh
Rubin ( 1973) dilaporkan pemeriksaan yang berlebihan ini telah

41

ditemukan di hampir semua aspek pelayanan kedokteran. Penelitian

yang dilakukan menyimpulkan bahwa 95% dari rekam medis yang
diperiksa dari klinikklinik yang tergabung dalam Kaiser permanente
plan di Northen California mencatat berbagai pemeriksaan kedokteran
yang berlebihan tersebut. Adanya kedua keadaan yang seperti ini yakni
asuransi profesi disatu pihak serta pemeriksaan yang berlebihan dipihak
lain, jelas akan berperan besar pada peningkatan biaya kesehatan, yang
akhirnya membebani masyarakat.
g. Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya
Untuk mencegah peningkatan biaya kesehatan, sebenarnay telah
tersedia berbagai mekanisme pengendalian biaya (cost containment).
Mekanisme pengendalian biaya yang dimaksud banyak macamnya.
Mulai dari certificate of need, feasibility study, development plan,
professional standard, medical audit, sampai dengan rate regulation
yang semunaya dituangkan dalam peraturan perundang-undangan yang
jelas. Sayangnya dalam banyak hal, mekanisme pengendalian harga ini
sering telambat dikembangkan. Akibatnya, tidaklah mengherankan jika
kemudian biaya kesehatan menjadi tidak terkendali, yang akhirnya akan
memebebani masyarakat secara keseluruhan.
h. Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan ( health insurance ) sebenarnya adalah salah
satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan. Tetapi jika diterapkan
secara tidak tepat sebagaimana yang lazim ditemukan pada bentuk yang
konvensional (third party system) dengan system mengganti biaya
(reimbursement) justru akan mendorong naiknya biaya kesehatan.

42