MIOCARDITIS

Habamos dicho que la cardiomiopata es determinada genticamente hasta en un 30%. Dentro de

los procesos inflamatorios que son capaces de producir cardiomiopata dilatada esta la
miocarditis.
La miocarditis es un proceso inflamatorio que puede ser producida casi por cualquier agente, pero
la mayora de veces es atribuido a un organismo infeccioso, a casi cualquier organismo infeccioso;
sin embargo la mayora de veces es atribuido al origen viral, a los virus; y estos organismos
infecciones pueden producir lesin miocrdica ya sea por invasin directa del miocito o miocardio
por la generacin de cardiotoxinas o por el desencadenamiento de respuestas inflamatorias
crnicas con o sin la presencia del organismo infectante o desencadenante del proceso
inflamatorio. En la mayora de los casos la miocarditis resulta de infecciones virales, de parasitosis
como el caso del trypanosoma cruzy tan frecuente en Sudamrica y la fibrosis endomiocardica no
es una miocarditis.
Desde el punto de vista fisiopatolgico cuando sospechamos que un paciente este sufriendo
miocarditis debemos tener en cuenta que existen numerosos fenmenos que pueden explicar el
desarrollo de la inflamacin miocrdica. En general se dice que cuando estamos frente a un
paciente con un proceso infeccioso y falla cardiaca no debemos pensar necesariamente que sea
una miocarditis; porque en general cualquier agente infeccioso sptico es capaz de desencadenar
falla cardiaca, porque durante la sepsis se producen factores depresores del miocardio y estos son
obviamente mucho ms activos en aquellos pacientes que tienen enfermedad cardiaca previa.
Cmo es que los virus acceden a atacar al miocardio? El virus puede acceder a la sangre por va
respiratoria o gastrointestinal y se une al miocardio a travs de receptores especficos que expresa
el musculo cardiaco; el musculo cardiaco expresa receptores tanto para el adenovirus como para
el virus coxakie, de modo que los virus se unen a estos receptores; a partir de esa unin pueden
desencadenar una serie de fenmenos que van a resultar en la destruccin o en el compromiso
del miocito cardiaco. Ustedes saben que los virus son organismos intracelulares, entonces pueden
lesionar el miocito simplemente por la reproduccin intracelular y producen lisis miocitica. Ahora
la introduccin o la penetracin de los virus a nivel celular puede estar favorecida por una serie de
causas por ejemplo que la proteasa 2A de origen enteroviral lesiona a la distrofina y hemos visto
que la alteracin de la distrofina se asocia a cardiomiopata dilatada, esta proteasa produce lesin
de la distrofina y favorece la entrada del virus al miocito lesionndolo. Por otro lado el simple
hecho de unirse al receptor del husped desencadena la produccin de tirosin kinasas, estn
alteran el citoesqueleto del miocito y favorecen mayor entrada de los virus.
Cmo es que se produce el dao mediante cardiotoxinas? Cuando un paciente sufre una
miocarditis se desencadena una respuesta inflamatoria primaria inespecfica, esta respuesta esta
mediada por receptores TOLL LIKE unos receptores tipo peaje, que en realidad evoca la
participacin de clulas T, cel B y diferentes citokinas; esta respuesta primaria mediata es muy
importante para frenar la infeccin, pero si esta respuesta se mantiene durante el tiempo y no va
reducindose esta respuesta se vuelve contraproducente y termina lesionando al miocardio, a
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partir de que la constante inflacin de citokinas proinflamatorias favorece la generacin de

metaloproteinasas y estas destruyen el citoesqueleto del miocito debilitando an ms la clula
cardiaca favoreciendo la aparicin de cardiomiopata dilatada. Despus de que ocurre la respuesta
primaria inespecfica se desarrolla la respuesta secundaria ms especfica, con anticuerpos
especialmente dirigidos contra los antgenos virales y con clulas T que actan especialmente
contra los virus, sin embargo si esta respuesta tampoco es guiada tambin favorece el
desencadenamiento de fenmenos inmunolgicos que pueden ocasionar dao miocrdico por
reaccin cruzada (antgenos miociticos parecidos a los antgenos de los virus son atacados por
anticuerpos que genera la respuesta inflamatoria secundaria). Es por eso que pueden estar
involucrados no solo la replicacin viral, la expresin de protenas sino tambin puede estar
involucrado la infeccin persiste o latente, pero no est bien determinado. Entonces esta
respuesta tanto primaria como secundaria tiene que estar bien orientada para que el paciente no
sufra cardiomiopata dilatada como consecuencia de una miocarditis.
Factor gentico
Existe cierta predisposicin familiar a sufrir MV porque los virus se unen a receptores especficos
que expresa el miocito cardiaco, existen familias que expresan con mayor avidez estos receptores
para virus que otras familias por eso que de todas maneras existe cierto grado de predisposicin
familiar a sufrir MV.
Cuadro clinico
El paciente clsico con MV es un paciente joven que presenta disnea, debilidad asociada a fiebre
y malestar general. El cuadro clnico puede ser muy variado, puede caracterizarse solo por dolor
torcico que puede ser tpico como del IAM o atpico o de naturaleza pleurtica si esta combinado
con una pericarditis. El paciente puede tener taquiarritmias que pueden ser ventriculares o
supraventriculares o el paciente puede tener fenmenos embolicos tanto sistmicos como
tromboembolicos. En otras ocasiones y con mayor frecuencia la MV se manifiesta como
insuficiencia cardiaca. Ya no se describe tanto la presentacin subaguda; otra forma de
presentarse es la forma de miocarditis aguda fulminante que est caracterizada por un
compromiso multisistemico, falla orgnica multisistemica, shock cardiogenico, falla cardiaca, falla
renal, coagulacin intravascular diseminada y puede morirse como consecuencia a eso;
generalmente estos pacientes han venido das antes a emergencia y han sido tratados o con
antibitico por una problema respiratorio o les han dado oseltamivir para un problema viral y
luego regresan completamente chocados.
Diagnostico
En general las herramientas para diagnosticar MV son bastante inespecficas sobre todo si
hablamos del cuadro clnico, debemos de tener en mente a la MV para poder diagnosticarla. El
EKG nos ayuda, suele mostrar complejos de bajo voltaje y alteraciones de la repolarizacion en el
segmento ST y en la onda T. El ecocardiograma nos muestra disminucin global de la
contractibilidad no una disminucin regional dela contractibilidad como en la cardiopata
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izquemica, caida de la fraccin de eyeccin; es fundamental en un paciente con sospecha de la

miocarditis. ltimamente la resonancia se est usando mucho porque muestra el edema producto
de la inflamacin del musculo cardiaco. La biopsia endomiocardica es la ideal (Gold estndar) para
hacer el diagnostico sin embargo resulta negativa hasta en el 80-90% de los casos inclusive en
pases tan desarrollados como EE.UU. y esto se debe a que el procedimiento es un poco difcil de
realizar y a que la toma puede mostrarse de cualquier sitio y no necesariamente del sitio afectado,
cuando logramos una buena muestra lo que se ve es una notable infiltracin de linfocitos como
consecuencia del fenmeno inflamatorio.
De modo que en la actualidad se hablan de criterios, hablamos de miocarditis posible que tiene las
manifestaciones clnicas, la insuficiencia cardiaca, cada de la fraccin de eyeccin y trastornos de
la motilidad en el ecocardiograma; hablamos de miocarditis probable si a esto le agregamos el
edema que se ve en la resonancia magntica y de miocarditis definitiva cuando encontramos
infiltrados en la biopsia.
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico porque siendo un problema viral esto es auto limitado, el tto
es sintomtico, de modo que depende de la condicin del paciente para recibir tto. Si estamos
ante un paciente con una miocarditis aguda fulminante lo que hacemos es internarlo en Uci y
darle tto de soporte inotrpico por va endovenosa, puede necesitar marcapasos; hasta esperar
que solo en forma espontnea el paciente se reponga. Si estamos frente a un paciente con IC
como consecuencia de la miocarditis tenemos que darle todo el tto de IC (IECA, ARAII,
diurticos...) estabilizar su estado hemodinmico. La inmunosupresin no est indicada nunca
porque es perjudicial, lesiona ms el miocardio. Y algunos pacientes pasaran su miocarditis
caminando, ser como un resfro y nadie se dar cuenta y pasara su miocarditis, es por eso que su
pronstico es desconocido; lo que s se sabe es que no todo paciente con miocarditis se quedara
con cardiopata dilatada; muchos pacientes con MV desarrollan insuficiencia cardiaca, se dilata el
corazn temporalmente y posteriormente vuelve a lo normal especialmente con tto
neurohumoral indefinido (IECA, ARA II, b bloquedorres, espironolactona). Entonces a los pocos
que podemos captar y que sufrieron IC le damos tto neurohumoral indefinido, en muchos de ellos
se ha visto una regresin espotaneo, en otros no, est en estudio.
La enfermedad de Chagas es otro problema infeccioso que produce miocarditis, de hecho es la 3ra
causa a nivel mundial que produce parasitosis, es una infestacin porque es un parasito que es
prevalente en Per, Mxico, parte norte de sudamerica, Arequipa, Argentina, Brazil. El tryatoma
infestans (vinchuca, chirimacha) es el vector del Trypanosoma cruzy, este tiene varios estadios el
amastigote(intracelular), epimastigote y tripomastigote; el tripomastigote circula en sangre, el
amastigote intracelular produce destruccin de miocitos. Se transmite mediante el contacto con
deposiciones de la vinchuca que contienen al Trypanosoma, esto produce una lesin irritativa en la
piel nos rascamos y el parasito entra en circulacin sangunea. La forma aguda de la enfermedad
de Chagas se ve solo en el 3-5%, la mayora de veces la etapa aguda de la enfermedad pasa
desapercibida y se manifiesta de 10-30 aos de que el paciente fue infestado, uno de los signos de
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la forma aguda es el signo de romaa que consiste en edema y equimosis palpebral, otras veces la
forma aguda se manifiesta por meningoencefalitis y el paciente est muy enfermo. En brazil a la
vinchuca le dicen barbeiros porque la vinchuca pica en la cara por eso el signo de romaa.
Despus de casi 30 aos el paciente presenta las repercusiones de la enfermedad que se
manifiesta por compromiso neurolgico autonmico, que desencadena mega esfago y
megacolon tambin lesin microvascular izquemica. A nivel del corazn la lesin est en relacin a
la capacidad del parasito de replicarse intracelularmente y producir miocitolisis (destruccin del
miocito), pero tambin se ha visto que es probable es desencadenamiento de reacciones
inmunolgicas cruzadas para antgenos del miocito. Lo cierto es que el parasito casi nunca se
elimina, queda apresado en la circulacin linftica, porque en algunos pacientes que se ha hecho
transplante cardiaco y se les ha inmunosuprimido aparecen erupciones cutneas que contienen el
parasito, porque la inmunosupresin favorece an ms la infestacin. Entonces a nivel del corazn
la disfuncin autonmica, el compromiso de la vasculatura y la destruccin miocitica favorecen la
dilatacin del VI, entonces se favorece la cardiomiopata dilatada. Esta cardiomiopata dilatada
tiene ciertas caractersticas importantes, los ventrculos son muy trombogenicos de modo que la
aparicin de fenmenos tromboembolicos sistmicos y pulmonares son muy frecuentes; estos
pacientes tambin desarrollan arritmias, compromiso del sistema de conduccin por lo tanto
desarrollan bloqueos auriculoventriculares por lo que necesitan marcapasos, desarrollan
bradiarritmias y tambin es muy caracterstico que tengan bloqueo completo de rama derecha (es
un criterio muy importante para sospechar enfermedad de chagas en un paciente con
cardiomiopata dilatada que viene de una zona endmica), puede tener extrasstoles.
El tto es muy decepcionante, se trata la IC y sus complicaciones, pero se ha visto que los pacientes
que desarrollan IC o manifestaciones clnicas de la enfermedad de Chagas la mayora han fallecido
antes de los 5 aos, y como les dije el transplante no es una opcin poruqe produce rebrote de la
parasitosis. Sin embargo an ahora en fases crnicas se est insistiendo en el uso de
antiparasitarios tipo nifurtimox o bensnidazol, ambos son muy efectivos sin embargo tienen
muchos efectos colaterales, podran ayudar a que el paciente viva un poco ms.
Otras enfermedades como la toxoplasmosis tambin puede causar afeccin cardiaca, pericarditis,
miocarditis y pericarditis constrictiva; es transmitida por las heces del gato, carne, transfusiones
sanguneas, de madre a feto el tto es con dibetamina, clindamicina; la triquinelosis tambin puede
afectar al corazn pero es mucho ms raro, generalmente afecta al musculo esqueltico.