MATERI TEACH OTHER

ANALISA GAS DARAH

Untuk memenuhi tugas kelompok

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Anggota Kelompok :
Rizky Junitasari

14/376815/KU/17544

Pratiwi Wulan Dhari

14/376816/KU/17545

Esti Suciati

15/390670/KU/18382

Siti Khotijah

15/391049/KU/18439

Beatrix Siragih
Berta Yan Sevita
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015

Analisa Gas Darah

1. Pengertian
Analisa gas darah atau sering disebut blood gas analisa merupakan pemeriksaan penting untuk
sakit kritis yang bertujuan untuk mengetahui atau mengevaluasi pertukaran oksigen,
karbondioksida dari status asam basa dalam arteri.
Gas darah arteri memungkinkan utnuk pengukuran pH (dan juga keseimbangan asam basa),
oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau
kekurangan basa. Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai
pegangan dalam penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun.
Pemeriksaan gas darah juga dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang
dilakukan, tetapi kita tidak dapat menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas
darah dan keseimbangan asam basa saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, dan data-data laboratorium lainnya.
Analisa gas darah adalah salah tindakan pemeriksaan laboratorium

yang ditujukan ketika

dibutuhkan informasi yang berhubungan dengan keseimbangan asam basa pasien (Wilson,
1999).Hal ini berhubungan untuk mengetahui keseimbangan asam basa tubuh yang
dikontrol melaluitiga mekanisme, yaitu sistem buffer, sistem respiratori, dan sistem
renal (Wilson, 1999).
Pemeriksaan analisa gas darah dikenal juga dengan nama pemeriksaan ASTRUP, yaitu
suatu pemeriksaan gas darah yang dilakukan melalui darah arteri.
Adapun tujuan dari pemeriksaan analisa gas darah adalah
a. Mengetahui keadaan O2 dan metabolisme sel
b. Efisiensi pertukaran O2 dan CO2.
c. Kemampuan HB dalam mengangkut O2 dan CO2.
d. Tingkat tekanan O2 dalam darah arteri.

Tempat-tempat pengambilan darah untuk AGD

1. Arteri Radialis, merupakan pilihan pertama yang paling aman dipakai untuk
fungsi arteri kecuali terdapat banyak bekas tusukan atau haematoem juga apabila
Allen test negatif.
2. Arteri Dorsalis Pedis, merupakan pilihan kedua.
3. Arteri Brachialis, merupakan pilihan ketiga karena lebih banyak resikonya bila
terjadi obstruksi pembuluh darah.
4. Arteri Femoralis, merupakan pilihan terakhir apabila pada semua arteri diatas
tidak dapat diambil. Bila terdapat obstruksi pembuluh darah akan menghambat aliran
darah ke seluruh tubuh / tungkai bawah dan bila yang dapat mengakibatkan
berlangsung lama dapat menyebabkan kematian jaringan. Arteri femoralis berdekatan
dengan vena besar, sehingga dapat terjadi percampuran antara darah vena dan arteri.
2. Persiapan
Tidak ada persiapan khusus. Pasien tidak memiliki pembatasan minum atau makan sebelum tes.
Jika pasien menerima oksigen, konsentrasi oksigen harus tetap sama selama 20 menit sebelum
tes, jika tes ini akan diambil tanpa oksigen, gas harus dimatikan selama 20 menit sebelum tes
diambil. Pasien harus bernapas normal selama pengujian.
1. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan
2. Jelaskan bahwa dalam prosedur pengambilan akan menimbulkan rasa sakit
3. Jelaskan komplikasi yang mungkin timbul
Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki oleh perawat dalam melakukan analisa gas darah
adalah sebagai berikut (Wilson, 1999):
1. Pemahaman mengenai keseimbangan cairan asam basa meliputi:
e. pH darah
pH normal di dalam darah dibutuhkan untuk banyak reaksi kimia di dalam tubuh.
Rentang normal pH darah arteri adalah 7,35-7,45. pH darah yang kurang dari 7,35
menunjukkan asidosis atau acidemia. Sedangkan, pH darah lebih tinggi dari 7,45
menunjukkan alkalosis atau alkalemia.
f. Tekanan parsial karbon dioksida (PCO2, Pa CO2)

Rentang normal dari tekanan parsial karbon dioksida (P CO 2, Pa CO2) yaitu 35-45 mmHg
(torr).
g. Bikarbonat (HCO3-)
Kerja bikarbonat dengan carbonic acid untuk membantu meregulasi pH darah.
Bikarbonat diukur melalui dua cara, yaitu langsung melalui pengukuran level bikarbonat.
Pengukuran tidak langsung menggunakan penjumlahan total CO2 dan PaCO2. Rentang
normal bikarbonat yaitu 22-26 mEq/L (22-26 mmol/L).
h. Base excess/defisit
Base excess/defisit bertujuan dalam memberikan informasi mengenai jumlah total buffer
anion (bikarbonat, hemoglobin, dan protein plasma) dan perubahan keseimbangan asambasa pada respiratori atau metabolik (Wilson, 1999). Jumlah base excess/deficit dibawah
-3 mEq/L mengindikasikan base deficit, yang berhubungan dengan berkurangnya level
bikarbonat. Sedangkan, peningkatan jumlah yaitu diatas +3 mEq/L mengindikasikan base
excess.
2. Adanya kompetensi bahwa dalam pengambilan gas darah tidak harus disuruh untuk
pengambilan individual, melainkan perawat seharusnya menginstruksikan pasien untuk
melaporkan ada atau tidaknya perdarahan yang dapat terjadi setelah tindakan
3. Pemahaman mengenai analisa gas darah
Setelah perawat mengambil sampel dan memberikan ke laboratorium, maka ketika hasil
telah keluar, perawat perlu memahami hasil tersebut dan menganalisanya. Berikut adalah
pemahaman yang harus dimiliki untuk menganalisa hasil analisa gas darah.
a.

Analisa apakah pH asidotik (< 7,35) atau alkalotik (> 7,45).

b.

Analisa apakah PCO2 asidotik (> 45) atau alkalotik (< 35).

c.

Analisa apakah HCO3- asidotik (< 22) atau alkalotik (>26).

d.

Bandingkan ketika jumlah tersebut dan cari dua kesamaan di acidity atau

alkalinity untuk mengetahui ketidakseimbangan asam dan basa.

3. Penatalaksanaan

Sampel darah diperoleh melalui arteri (biasanya di pergelangan tangan, walaupun bisa di paha
atau lengan) . Bersihkan lebih dahulu dengan antiseptik. Seorang perawat kemudian
mengumpulkan darah dengan jarum steril kecil yang menempel pada jarum suntik sekali pakai.
Pasien mungkin merasakan berdenyut singkat atau kram di lokasi tusukan. Setelah darah
diambil, sampel harus dibawa ke laboratorium sesegera mungkin untuk analisis.
Setelah darah telah diambil, Beri kapas alkohol dan tekan selama 10-15 menit untuk
menghentikan pendarahan, Mengarahkan pasien untuk tenang, dan terakhir adalah mengamati
pasien untuk tanda-tanda pendarahan atau masalah sirkulasi
Persiapan pasien :
-

Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan

Jelaskan bahwa dalam prosedur pengambilan akan menimbulkan rasa sakit

Jelaskan komplikasi yang mungkin timbul

Jelaskan tentang allens test

Persiapan alat
-

Spuit 2 ml atau 3ml dengan jarum ukuran 22 atau 25 (untuk anak-anak) dan nomor 20
atau 21 untuk dewasa

Heparin

Yodium-povidin

Penutup jarum (gabus atau karet)

Kasa steril

Kapas alkohol

Plester dan gunting

Pengalas

Handuk kecil

Sarung tangan sekali pakai

Obat anestesi lokal jika dibutuhkan

Wadah berisi es

Kertas label untuk nama

Thermometer

Bengkok

Prosedur pada tindakan analisa gas darah ini adalah sebagai berikut (McCann, 2004):
1.

Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan sebelum memasuki ruangan pasien.

2.

Cuci tangan dengan menggunakan tujuh langkah benar.

3.

Bila menggunakan peralatan AGD yang sudah siap, buka peralatan tersebut serta

pindahkan label contoh dan tas plastik (plastic bag).

4.

Catat label nama pasien, nomor ruangan, temperatur suhu pasien, tanggal dan

waktu pengambilan, metode pemberian oksigen, dan nama perawat yang bertugas pada
tindakan tersebut.
5.

Beritahu pasien alasan dalam melakukan tindakan tersebut dan jelaskan prosedur

ke pasien untuk membantu mengurangi kecemasan dan meningkatkan kooperatif pasien

dalam melancarkan tindakan tersebut.
6.

Cuci tangan dan setelah itu gunakan sarung tangan.

7.

Lakukan pengkajian melalui metode tes Allen.

Cara allens test, minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat, berikan tekanan
langsung pada arteri radialis dan ulnaris, minta klien untuk membuka tangannya, lepaskan
tekanan pada arteri, observasi warna jari-jari, ibu jari dan tangan. Jari-jari dan tangan harus
memerah dalam 15 detik, warna merah menunjukkan test allens positif. Apabila tekanan
dilepas, tangan tetap pucat, menunjukkan test allens negatif. Jika pemeriksaan negatif,
hindarkan tangan tersebut dan periksa tangan yang lain.
8.

Bersihkan daerah yang akan di injeksi dengan alkohol atau povidoneiodine pad.

9.

Gunakan gerakan memutar (circular) dalam membersihkan area injeksi, dimulai

dengan bagian tengah lalu ke bagian luar.

10.

Palpasi arterti dengan jari telunjuk dan tengah satu tangan ketika tangan satunya

lagi memegang syringe.

11.

Pegang alat pengukur sudut jarum hingga menunjukkan 30-45 derajat. Ketika area

injeksi arteri brankhial, posisikan jarum 60 derajat.

12.

Injeksi kulit dan dinding arterial dalam satu kali langkah.

13.

Perhatikan untuk blood backflow di syringe.

14.

Setelah mengambil contoh, tekan gauze pad pada area injeksi hingga pedarahan

berhenti yaitu sekitar 5 menit.

15.

Periksa syringe dari gelembung udara. Jika muncul gelembung udara, pindahkan

gelembung tersebut dengan memegang syringe ke atas dan secara perlahan mengeluarkan
beberapa darah ke gauze pad.
16.

Masukan jarum ke dalam penutup jarum atau pindahkan jarum dan tempatkan

tutup jarum pada jarum yang telah digunakan tersebut.

17.

Letakkan label pada sampel yang diambil yang sudah diletakkan pada ice-filled

plastic bag.
18.

Ketika pedarahan berhenti, area yang di injeksi diberikan balutan kecil dan

direkatkan.
19.

Pantau tanda vital pasien, dan observasi tanda dari sirkulasi. Pantau atau

perhatikan risiko adanya pedarahan di area injeksi.

Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan AGD
-

Gelembung udara
Tekanan oksigen udara adalah 158 mmHg. Jika terdapat udara dalam sampel darah
maka ia cenderung menyamakan tekanan sehingga bila tekanan oksigen sampel darah
kurang dari 158 mmHg, maka hasilnya akan meningkat.

Antikoagulan
Antikoagulan dapat mendilusi konsentrasi gas darah dalam tabung. Pemberian heparin
yang berlebihan akan menurunkan tekanan CO2, sedangkan pH tidak terpengaruh
karena efek penurunan CO2 terhadap pH dihambat oleh keasaman heparin.

Metabolisme
Sampel darah masih merupakan jaringan yang hidup. Sebagai jaringan hidup, ia
membutuhkan oksigen dan menghasilkan CO2. Oleh karena itu, sebaiknya sampel

diperiksa dalam 20 menit setelah pengambilan. Jika sampel tidak langsung diperiksa,
dapat disimpan dalam kamar pendingin beberapa jam.
-

Suhu
Ada hubungan langsung antara suhu dan tekanan yang menyebabkan tingginya PO 2
dan PCO2. Nilai pH akan mengikuti perubahan PCO2.
Nilai pH darah yang abnormal disebut asidosis atau alkalosis sedangkan nilai PCO 2
yang abnormal terjadi pada keadaan hipo atau hiperventilasi. Hubungan antara tekanan
dan saturasi oksigen merupakan faktor yang penting pada nilai oksigenasi darah

Hal-hal yang perlu diperhatikan

-

Tindakan pungsi arteri harus dilakukan oleh perawat yang sudah terlatih

Spuit yang digunakan untuk mengambil darah sebelumnya diberi heparin untuk
mencegah darah membeku

Kaji ambang nyeri klien, apabila klien tidak mampu menoleransi nyeri, berikan anestesi
lokal

Bila menggunakan arteri radialis, lakukan test allent untuk mengetahui kepatenan arteri

Untuk memastikan apakah yang keluar darah vena atau darah arteri, lihat darah yang
keluar, apabila keluar sendiri tanpa kita tarik berarti darah arteri

Apabila darah sudah berhasil diambil, goyangkan spuit sehingga darah tercampur rata
dan tidak membeku

Lakukan penekanan yang lama pada bekas area insersi (aliran arteri lebih deras daripada
vena)

Keluarkan udara dari spuit jika sudah berhasil mengambil darah dan tutup ujung jarum
dengan karet atau gabus

Ukur tanda vital (terutama suhu) sebelum darah diambil

Segera kirim ke laboratorium ( sito )

4. Hasil
Nilai-nilai yang berbeda dari yang tercantum di atas dapat menunjukkan pernapasan,
metabolisme, atau penyakit ginjal. Hasil ini juga mungkin abnormal jika pasien telah mengalami
trauma yang dapat mempengaruhi pernapasan (terutama kepala dan cedera leher). Gangguan,
seperti anemia, yang mempengaruhi kapasitas pembawa oksigen darah, dapat menghasilkan nilai
oksigen konten abnormal rendah.
Range
7,35-7,45

Interpretasi
pH
pH/H menunjukkan jika pasien asidosis (pH<7,35; H>45 atau
alkalosis (pH>7,45; H<35)
H
34-45 nmol/1 (nM)Penjelasan dibawah
PO2 9,3-13,3 kPa
Oksigen yang rendah menunjukkan pasien tidak bernafas secara
(80-100)
Tepat(hipoksemia), PO2<60 mmHgsuplemen oksigen harus
mmHg
Diberikakn, PO2<26 mmHgpasien berisiko akan kematian dan
Harus diberikan oksigen dengan segera
Pco2 4,7-6,0 kPa
CO2&PCO2 menunjukkan masalah pernafasan.untuk kecepatan
(35-45)
Metabolic yang konstan PCI2 ditentukan oleh ventilasi secara
mmHg
Menyeluruh. PCO2 yang tinggi/asidosis respiratorik menunjukKan underventilation. PCO2 yang rendah/alkalosis respiratorik
Menujukkan hiper/overventilasi. Tingkat PCO2 dapat menjadi
ABN saat sistem respirasi bekerja untuk mengkompensasi masalah
Metabolic untuk menormalkan pH darah. PCO2 yang meningkat
Diinginkan pada beberapa perubahan yang berhubungan dengan kegagalan
pernapasan yang dikenal sebagai hipercapnia permissive.
HCO3 22-26 nmol/1
Ion HCO3 menunjukkan apakah ada masalah metabolic/ketoasidosis
HCO3 yg rendah menunjukkan asidosis metabolic. HCO3 yg tinggi
menunjukkan alkalosis metabolic, tingkat HCO3 dapat menjadi
ABM saat ginjal bekerja untuk mengkompensasi masalah
Pernapasan dengan tujuan menormalkan pH darah
Base -3 to + 3 nmol/1 BEdigunakan utk mengkaji komponen metabolic dr perubahan
Excess
Asam-basa & menunjukan apakah pasien mempunyai asidosis
Metabolic/alkalosis metabolic. BEmenunjukkan jumlah asam
Yg dibutuhkan utk mengembalikan pH darah individu ke interval
pH (7,35-7,45) dgn jumlah CO2 pada nilai standar.
BE>+3menunjukkan pasien mempunyai darah yg memerlukan
Peningkatan jumlah asam secara ABN untuk mengembalikan pH
Ke netral (menunjukkan alkalosis) atau mengindikasikan pasien
Dengan asidosis metabolic/primer atau sekunder terhadap alkalosis
Respiratorik.
BE<-3 biasanya menunjukkan pasien dengan asidosis, misalnya:
Kebutuhan asam yang berlebihan dipindahkan dari darah untuk
Mengembalikan pH kembali ke normal (pasien dgn metabolic

Asidosis/primer atau sekunder terhadap alkalosis respiratorik).

PEMERIKSAAN
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
BASSE EXCESS
SATURASI O2

HASIL
7.387
24.87
44.0
14.5
15,2
-8,4
80,2
ASIDOSIS RESPIRATORIK

NORMAL
7,34 -7,44
35 45
89 116
22 26
22 29
- 2 ( +3 )
95 -98

# PH turun PCO2 naik

Asidosis

Respiratorik

adalah

keasaman

darah

yang

berlebihan

karena

penumpukan karbondioksida dalam darah sebagai akibat dari fungsi paru-paru yang buruk atau
pernafasan yang lambat.
Kecepatan dan kedalaman pernafasan mengendalikan jumlah karbondioksida dalam darah.
Dalam keadaan normal, jika terkumpul karbondioksida, pH darah akan turun dan darah menjadi
asam.
Tingginya kadar karbondioksida dalam darah merangsang otak yang mengatur pernafasan,
sehingga pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam.
Penyebab :
Asidosis respiratorik terjadi jika paru-paru tidak dapat mengeluarkan karbondioksida secara
adekuat.
Hal ini dapat terjadi pada penyakit-penyakit berat yang mempengaruhi paru-paru, seperti:
1. Emfisema
2. Bronkitis kronis
3. Pneumonia berat

4. Edema pulmoner
5. Asma.
Asidosis respiratorik dapat juga terjadi bila penyakit-penyakit dari saraf atau otot dada
menyebabkan gangguan terhadap mekanisme pernafasan.

Selain itu, seseorang dapat mengalami asidosis respiratorik akibat narkotika dan obat tidur yang
kuat, yang menekan pernafasan.
ASIDOSIS METABOLIK
PH turun HCO3 turun
Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya
kadar bikarbonatdalam darah.
Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi
asam.
Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai
usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah
karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan
cara

mengeluarkan

lebih

banyak

asam

dalam

air

kemih.

Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu
banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma.
Penyebab :
Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama:
1. Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu
bahan yang diubah menjadi asam.
Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun.
Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol).
Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik.
2. Tubuh

dapat

menghasilkan

asam

yang

lebih

banyak

melalui

metabolisme.

Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa
penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak
terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut
keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam
laktat dibentuk dari metabolisme gula.
3. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam
jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan
asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal

sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau
penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.
Penyebab utama dari asidois metabolik:
a. Gagal ginjal
b. Asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal)
c. Ketoasidosis diabetikum
d. Asidosis laktat (bertambahnya asam laktat)
e. Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid,
asetazolamid atau amonium klorida
f.

Kehilangan basa (misalnya

bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena

diare, ileostomi atau kolostomi

ALKALIOSIS RESPIRATORIK
# PH naik PCO2 turun
Alkalosis Respiratorik adalah suatu keadaan dimana darah menjadi basa karena pernafasan yang
cepat dan dalam menyebabkan kadar karbondioksida dalam darah menjadi rendah.
Penyebab :
Pernafasan yang cepat dan dalam disebut hiperventilasi, yang menyebabkan terlalu banyaknya
jumlah karbondioksida yang dikeluarkan dari aliran darah.
Penyebab hiperventilasi yang paling sering ditemukan adalah kecemasan.
Penyebab lain dari alkalosis respiratorik adalah:
1. Rasa nyeri
2. Sirosis hati
3. Kadar oksigen darah yang rendah
4. Demam
5. Overdosis aspirin.
Pengobatan :
Biasanya satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan adalah memperlambat pernafasan.
Jika penyebabnya adalah kecemasan, memperlambat pernafasan bisa meredakan penyakit ini.
Jika penyebabnya adalah rasa nyeri, diberikan obat pereda nyeri.

Menghembuskan nafas dalam kantung kertas (bukan kantung plastik) bisa membantu
meningkatkan kadar karbondioksida setelah penderita menghirup kembali karbondioksida yang
dihembuskannya.
Pilihan lainnya adalah mengajarkan penderita untuk menahan nafasnya selama mungkin,
kemudian menarik nafas dangkal dan menahan kembali nafasnya selama mungkin. Hal ini
dilakukan berulang dalam satu rangkaian sebanyak 6-10 kali.
Jika kadar karbondioksida meningkat, gejala hiperventilasi akan membaik, sehingga mengurangi
kecemasan penderita dan menghentikan serangan alkalosis respiratorik
ALKALIOSIS METABOLIK
# PH naik HCO3 naik
Alkalosis Metabolik adalah suatu keadaan dimana darah dalam keadaan basa karena tingginya
kadar bikarbonat.
Penyebab :
Alkalosis

metabolik

terjadi

jika

tubuh

kehilangan

terlalu

banyak

asam.

Sebagai contoh adalah kehilangan sejumlah asam lambung selama periode muntah yang
berkepanjangan atau bila asam lambung disedot dengan selang lambung (seperti yang kadangkadang dilakukan di rumah sakit, terutama setelah pembedahan perut).
Pada kasus yang jarang, alkalosis metabolik terjadi pada seseorang yang mengkonsumsi terlalu
banyak

basa

dari

bahan-bahan

seperti

soda

bikarbonat.

Selain itu, alkalosis metabolik dapat terjadi bila kehilangan natrium atau kalium dalam jumlah
yang banyak mempengaruhi kemampuan ginjal dalam mengendalikan keseimbangan asam basa
darah.
Penyebab utama akalosis metabolik:
1. Penggunaan diuretik (tiazid, furosemid, asam etakrinat)
2. Kehilangan asam karena muntah atau pengosongan lambung
3. Kelenjar adrenal yang terlalu aktif (sindroma Cushing atau akibat penggunaan kortikosteroid).

Daftar pustaka
Thompson, Juni, dkk. Mosby itu Klinis Keperawatan. 4th ed. St Louis: Mosby, 1997.