Format Asuhan Keperawatan Maternitas

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE PRENATAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..............................
DENGAN......................................................................................
DI POLI............................................
RS...............................................................
TANGGAL.....................................
A. PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
: ........
Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Status perkawinan
: ...........................
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM
: ........................................
Tanggal MRS
: .......................................
Tanggal pengkajian : .......................................
Sumber informasi
: .......................................
PENANGGUNG/ SUAMI
Nama
: ...............
Umur
: ................
Pendidikan
: ...............
Pekerjaan
: ...............
Alamat
: ...............
II. ALASAN KUNJUNGAN

Keluhan Utama/ alasan ke poli
................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: umur ..........
Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya
: ...................
Lamanya: .............................
Keluhan
: ...................
HPHT
: ...................
B. Riwayat pernikahan :
Menikah: .......... kali
Lama
: .......... tahun
C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke
No
Tahun
Kehamilan
Umur
kehamilan
Penyulit
Persalinan
Jenis
Penolong
Komplikasi nifas
Penyulit
Laserasi
Infeksi
Perdarahan
Anak
Jenis
kelamin
D. Riwayat Kehamilan Saat ini:

Status Obstetrikus :
G....P....A........
UK
: .............minggu
TP
: .............
ANC kehamilan ini: ................................ (Tuliskan riwayat ANC nya)
E. Riwayat Keluarga Berencana :
Akseptor KB
: jenis .............
Masalah
: ......................
(tuliskan riwayat penggunaan kontrasepsi)
Lama
: .............
BB
Pj
F. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga

.
IV.
POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
....................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
....................................................................................................................
3. Pola eliminasi
.....................................................................................................................
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
5. Oksigenasi: ....................................................................................................................
6. Pola tidur dan istirahat
.....................................................................................................................
7. Pola perseptual
....................................................................................................................
8. Pola persepsi diri
....................................................................................................................
9. Pola seksual dan reproduksi
.....................................................................................................................
10.Pola peran-hubungan
.....................................................................................................................
11. Pola manajemen koping stress
.....................................................................................................................
12.Sistem nilai dan keyakinan
.....................................................................................................................
V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran
: ................................................
Tanda-tanda vital
: TD.................. N.......... RR..........
T..........
BB
: ....................... TB : ..........
LILA :........
Head to toe:
Kepala Wajah :
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Mata:
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Leher :
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Dada:.
Payudara
Jantung
Paru
Abdomen :
Inspeksi
Inspeksi
:
Areola............. Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi : ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul:
Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
: Linea : ................
Striae : .................
Pembesaran sesuai UK : ..................
Gerakan janin
: ...................... Kontraksi: ...............
Luka bekas operasi
: ..........................
Auskultasi
Palpasi
Ballotement
Leopold I
Leopold II
: DJJ : ..................
Bising Usus
: .......................
:
: ....................
: TFU : ...............
: Kanan : .
Kiri
: .
Leopold III
: ..
Leopold IV
: ..
Penurunan kepala : ............ (penurunan bag. Terbawah dng metode lima jari)
Kontraksi
: .................
Perkusi
: ..................
Genetalia dan perineum:

Kebersihan
: ....................................................
Keputihan
: .................................... Karakteristik: .....................
VT
: (jika ada)
Anus:
Hemoroid
: ....................................................
Ektremitas:
- Atas :
Oedema
Varises
CRT
Kekuatan Otot
Tonus
: ........................
: ........................
: ........................
: ........................
: ........................
- Bawah :
Oedema
Varises
CRT
Refleks
Kekuatan Otot
Tonus
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: ........................
: ........................
VI. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan USG
: ..........................
: ..........................
VII. Diagnosa medis

VIII.
Pengobatan
B. ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DO:
DS:
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
D. IMPLEMENTASI
TANGGA
L/JAM
NO
DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI/
RESPON
KLIEN
PARAF/
NAMA
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

TGL/
JAM
NO
DIAGNOSA
EVALUASI
S :
O :
A :
P :
Denpasar, ............................ 201

Mengetahui,
Preceptor klinik/ CI
Mahasiswa
(........................................)
NIP.
(............................................)
NIM.
Preceptor Akademik/ CT
(...............................................)
NIP.

PERIODE INTRANATAL
DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL........................................
1.A. PENGKAJIAN KALA I

I. IDENTITAS PASIEN
PENANGGUNG/ SUAMI
Nama
:
Nama
: ...............
Umur
: ........
Umur
: ...............
Pendidikan : ........................................
Pendidikan
: ...............
Pekerjaan : ........................................
Pekerjaan
: ...............
Status perkawinan
: ..........................
Alamat
: ...............
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM
: ........................................
Tanggal MRS
: .......................................
Sumber informasi
: .......................................
II. ALASAN DIRAWAT
Keluhan Utama (saat MRS dan sekarang)
..................................................................................................................................
Riwayat Kehamilan Sekarang
..................................................................................................................................
Menarche
: umur ..........
Banyaknya
: ...................
Lamanya: .............................
Keluhan
: ...................
HPHT
: ...................
Lama
: .......... tahun

Anak ke
No
Tahun
Kehamilan
Umur
kehami
lan
Penyu
lit
Persalinan
Jenis
Penolong
D.Riwayat Kehamilan Saat ini:

Status Obstetrikus :
G....P....A....H....
TP
: .............
Komplikasi nifas
Penyulit
Laserasi
Infeksi
UK
Anak
Perdarahan
Jenis
kelam
in
BB
: .............minggu
Pj
ANC kehamilan sekarang : .............. (tuliskan riwayat ANC pd kehamilan sekarang)
E. Riwayat Keluarga Berencana :

Akseptor KB
: jenis .............
Masalah
: ......................
Lama
: .............
F. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga

.
IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
13.Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
.....................................................................................................................
14.Nutrisi/ metabolic
.....................................................................................................................
15.Pola eliminasi
...................................................................................................................
16.Pola aktivitas dan latihan
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi ROM
17.Oksigenasi: .................................................................................................................
18. Pola tidur dan istirahat .................................................................................................................
19.Pola perceptual ................................................................................................................
20. Pola persepsi diri ................................................................................................................
21. Pola seksual dan reproduksi .....................................................................................................................
22. Pola peran-hubungan .....................................................................................................................
23. Pola manajemen koping stress ....................................................................................................................
24. Sistem nilai dan keyakinan ....................................................................................................................
V.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran
: ................................................
Tanda-tanda vital
: TD.................. N.......... RR..........
T..........
BB
: ....................... TB : ..........
LILA : ..........
Head to toe
Kepala Wajah :
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Mata:
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Leher :
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Dada:
Payudara
Inspeksi :
Jantung
Paru

Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Abdomen :
Inspeksi
: Linea : ............ Striae : ............. Luka bekas operasi:

Kontraksi
: .
Pembesaran sesuai UK : .................. Gerakan janin : .................
Auskultasi
: DJJ : ..................
Palpasi
:
Leopold I
: .
TFU : ...............
Leopold II
: Kanan :
Kiri
:
Leopold III
: ..
Leopold IV
: ..
Penurunan kepala : ............ (penurunan bag. Terbawah dng metode lima jari)
Kontraksi
: .................X/ 10 menit
Durasi :
Perkusi
: ...........................

Kebersihan : ....................................................
Bloody show : ....................................................
VT
: ....................................................
Anus:
Hemoroid
: ....................................................
Ektremitas:
- Atas :
Oedema
Varises
CRT
Kekuatan Otot
Tonus
: ........................
: ........................
: ........................
: ........................
: ........................
- Bawah :
Oedema
Varises
CRT
Refleks
Kekuatan Otot
Tonus
: .......................
: .......................
: .......................
:
: ........................
: ........................
VI.
DATA PENUNJANG
Pemeriksaan USG
DLL
: .........................
: .........................
: .........................
Lampirkan Partograf
VII. DIAGNOSA MEDIS

VIII. PENGOBATAN
B. ANALISA DATA KALA I
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DO:
DS:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA I
NO
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
D. IMPLEMENTASI KALA I
TANGGAL
/JAM
NO
DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI/ RESPON
KLIEN
PARAF/
NAMA
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

TGL./
JAM
NO.
DIAGNOS
A
EVALUASI
S :
O :
A :
P :
2. PENGKAJIAN KALA II
A. PENGKAJIAN DATA FOKUS
..
B. ANALISA DATA KALA II
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DO:
DS:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
D. IMPLEMENTASI KALA II
TANGGAL
/JAM
NO
DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI/ RESPON
KLIEN
PARAF/
NAMA
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

TGL./
JAM
NO.
DIAGNOS
A
EVALUASI
S :
O :
A :
P :
3. PENGKAJIAN KALA III

..
B. ANALISA DATA KALA III
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DO:
DS:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
D. IMPLEMENTASI KALA III

TANGGAL
/JAM
NO
DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI/ RESPON
KLIEN
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

TGL./
JAM
NO.
DIAGNOS
A
EVALUASI
S :
O :
A :
P :
PARAF/
NAMA
4. PENGKAJIAN KALA IV
..
B. ANALISA DATA KALA IV
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DO:
DS:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
NO
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASION
AL
D. IMPLEMENTASI KALA IV
TANGGAL
/JAM
NO
DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI/ RESPON
KLIEN
PARAF/
NAMA
E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

TGL./
JAM
NO.
DIAGNOS
A
EVALUASI
S :
O :
A :
P :
Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI
(........................................)
NIP.
Mahasiswa
(...........................................)
NIM.
Clinical Teacher/ CT
(...............................................)
NIP.

BAYI BARU LAHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By .........................................
DENGAN ....................................................................................................
DI RUANG ............................................
RS ........................................
TANGGAL ............................................
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: ..........................................
Umur
: ..........................................
Jenis kelamin
: ..........................................
Nama orang tua
: ..........................................
Tanggal MRS
: ..........................................
Tanggal pengkajian : ..........................................
Sumber Informasi
: ..........................................
No. CM
: ..........................................
II. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No
Tahun kelahiran
Sex
BB Lahir
Keadaan
bayi
Komplikasi
Jenis
persalinan
Ket
III. RIWAYAT PERSALINAN

BB/ TB ibu : .........kg/ ...........cm
Persalinan di .........................
Keadaan umum ibu .......................................... Tanda vital ..........................
Jenis persalinan ............................................... Proses persalinan ......................
Kala I .......................jam
Indikasi ................................. Kala II ...........menit
Komplikasi persalinan: Ibu ............................. Janin ........................
Lamanya ketuban pecah .................................. Kondisi ketuban ......................
IV. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal
: ...........................jam ....................... sex ....................
Kelahiran
: tunggal/ gemeli
Nilai APGAR
Tanda
Denyut jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Iritabilitas
reflek
Warna kulit
0
Tidak ada
Tidak ada
Lumpuh
Tidak bereaksi
Biru/ pucat
V. PEGKAJIAN FISIK
Nilai
1
< 100
Lambat
Ekstremitas
fleksi sedikit
Gerakan sedikit
> 100
Menangis kuat
Gerakan aktif
Tubuh
kemerahan,
tangan dan kaki
biru
Kemerahan
Reaksi melawan
Jumlah
Berat badan
Panjang badan
Suhu
Lingkar kepala
Lingkar dada
Lingkar perut
Tubuh :
- Warna
- Lanugo
- Vernix
: .......................
: .......................
: .......................
Head to Toe
Kepala :
- Inspeksi
- Palpasi
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
Leher :
- Inspeksi
- Palpasi
: .......................
: .......................
Dada:
Payudara
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
: ..................................
Jantung
Paru
Inspeksi : .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Abdomen :
- Inspeksi : .......................
- Auskultasi : .......................
- Palpasi
: .......................
- Perkusi
: .......................
- Keadaan tali pusat : ........................
Punggung :
- Keadaan punggung
- Fleksibilitas
- Tulang punggung
- Kelainan
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
Genetalia dan anus :

- Mekonium
: ........................
- Kelainan
: .......................
Ekstremitas :
- Atas
: ........................
- Bawah
: ........................
- Kelainan : ........................
- Pergerakan : ........................
VI. STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan refleks:
- Refleks moro
: ....................
- Ballard score
: ....................................
- Rooting refleks
: ....................
- Sucking refleks
: ....................
Dll refleks primitif pada bayi baru lahir
VII.NUTRISI
ASI/ PASI/ dll : ......................
VIII. ELIMINASI
BAB pertama, tanggal...................jam..............
BAK pertama, tanggal...................jam..............
IX. DATA PENUNJANG
Laboratorium : .............................
Radiologik : ............................
X. Diagnosa medik
XI. Pengobatan
B. ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DO:
DS:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
NO
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASION
AL
D. IMPLEMENTASI
TANGGA
L/JAM
NO
DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI/
RESPON
KLIEN
PARAF/
NAMA

TGL/
JAM
NO
DIAGNOSA
EVALUASI
S :
O :
A :
P :
Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Mahasiswa
(........................................)
NIP.
(............................................)
NIM.
(...............................................)
NIP.
POST NATAL
DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL...........................................
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
: ........
Pendidikan
: ........................................
Pekerjaan
: ........................................
Status perkawinan
: ........................................
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM
: ........................................
Tanggal MRS
: .......................................
Sumber informasi
: .......................................
PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ...............
Umur : ...............
Pendidikan : ...............
Pekerjaan : ...............
Alamat : ...............
Hub. Dgn Klien: ...............
II. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT

.................................................................................................................................
Riwayat persalinan sekarang
..................................................................................................................................
Keadaan bayi sekarang
BB .................... lingkar kepala ............................ lingkar dada .......................... Lingkar perut...........................
dll ................................
Menarche
: umur ..........
Banyaknya
: ...................
Lamanya: .............................
Keluhan
: ...................
Lama
: .......... tahun

Anak ke
No
Tahun
Kehamilan
Umur
kehamilan
Penyulit
Persalinan
Jenis
Penolong
D. Riwayat Keluarga Berencana :

Akseptor KB
: jenis .............
Masalah
: ......................
Komplikasi nifas
Penyulit
Laserasi
Infeksi
Lama
Perdarahan
: .............
Anak
Jenis
kelamin
BB
Pj
Rencana KB
: ......................

.....................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic
...................................................................................................................
3. Pola eliminasi
.....................................................................................................................
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi ROM
5. Oksigenasi: .....................................................................................................................
6. Pola tidur dan istirahat .....................................................................................................................
7. Pola perceptual ..................................................................................................................
8. Pola persepsi diri ...................................................................................................................
9. Pola seksual dan reproduksi .....................................................................................................................
10.Pola peran-hubungan .....................................................................................................................
11. Pola manajemen koping stress ...................................................................................................................
12. Sistem nilai dan keyakinan
....................................................................................................................
Keadaan umum
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran
: ................................................
Tanda-tanda vital
: TD.................. N.......... RR..........
BB
: ....................... TB : ..........
LILA :........
Head to toe
Kepala Wajah :
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Mata:
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Leher :
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Dada:
Payudara
Jantung
Paru
Inspeksi
T..........
:
Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
: Linea : ................
Striae : .................
: Bising Usus
: .......................
Luka SC: .
Palpasi
:
TFU
: .................
Kontraksi
: .................
Diastasis rectus abdominis : ..........................
Perkusi
: ......................................................
Genetalia dan Perineum:

Kebersihan : ....................................................
Lokhea
: .................................................... Karakteristik: ......................
Perineum
: REEDA.......................................
Anus :
Hemoroid
: ....................................................
Ekstremitas:
- Atas :
Oedema
Varises
CRT
Kekuatan Otot
Tonus
: ........................
: ........................
: ........................
: .......................
: .......................
- Bawah :
Oedema
: .......................
Varises
: .......................
CRT
: .......................
Tanda homan
: .......................
Pemeriksaan Reflek : .....................
Kekuatan Otot : .......................
Tonus
: .......................
VI. DATA PENUNJANG
: ................................
Pemeriksaan Radiologik : ...................................

VII. DIAGNOSA MEDIS
VIII. PENGOBATAN
B. ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DO:
DS:
1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
NO
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONA
L
D. IMPLEMENTASI
TANG
GAL/
JAM
NO
DX
IMPLEMENTASI
EVALUASI/ RESPON
KLIEN
PARAF/
NAMA

TGL./
JAM
NO.
DIAGNOSA
EVALUASI
S :
O :
A :
P :
Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Mahasiswa
(........................................)
NIP.
(............................................)
NIM.
(...............................................)
NIP.

GINEKOLOGI
DENGAN......................................................................................
DI RUANG............................................
RS...............................................................
TANGGAL...........................
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
: ........
Pendidikan
: ........................................
Pekerjaan
: ........................................
Status perkawinan
: ........................................
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM
: ........................................
Tanggal MRS
: .......................................
Sumber informasi
: .......................................
PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ...............
Umur : ...............
Pendidikan : ...............
Pekerjaan : ...............
Alamat : ...............
Hub. Dgn klien: ...............
II. RIWAYAT PENYAKIT

..................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang
.................................................................................................................................
Menarche
: umur ..........
Banyaknya
: ...................
Lamanya: .............................
Keluhan : ...................
HPHT : ...................
Lama
: .......... tahun

Anak ke
No
Tahun
Kehamilan
Umur
kehamil
an
Penyulit
Persalinan
Jenis
Penol
ong
Komplikasi nifas
Peny
ulit
D. Riwayat Keluarga Berencana :

Akseptor KB
: jenis .............
Masalah
: ......................
Laserasi
Infeksi
Anak
Perdarahan
Lama
Jenis
kelamin
: .............
BB
Pj
E. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga

.
.....................................................................................................................
2. Nutrisi/ metabolic .....................................................................................................................
3. Pola eliminasi .....................................................................................................................
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi ROM
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Oksigenasi: ...................................................................................................................
Pola tidur dan istirahat ...................................................................................................................
Pola perceptual ...................................................................................................................
Pola persepsi diri
....................................................................................................................
Pola seksual dan reproduksi .....................................................................................................................
Pola peran-hubungan .....................................................................................................................
Pola manajemen koping stress .....................................................................................................................
Sistem nilai dan keyakinan .....................................................................................................................
Keadaan umum
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran : ................................................
Tanda-tanda vital : TD.................. N.......... RR..........
T..........
BB
: ....................... TB : ..........
LILA :........
Head to toe
Kepala Wajah :
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Mata:
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Leher :
Inspeksi
Palpasi
: ......................................................
: ......................................................
Dada:
Payudara
Jantung
Inspeksi
:
Perkusi : .....................................................
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Paru
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Kebersihan
Keputihan
Hemoroid
Perdarahan
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ....................................................
:........................................Karakteristik: ........................
: ....................................................
:
Ektremitas:
- Atas :
Oedema
Varises
CRT
Kekuatan Otot
Tonus
: ........................
: ........................
: ........................
: .......................
: .......................
- Bawah :
Oedema
Varises
CRT
Refleks
Kekuatan Otot
Tonus
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
: .......................
VI. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologik :
VII. Diagnosa medis

VIII. Pengobatan
B. ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DO:
DS:

1. ..........................................
2. .........................................
3. .........................................
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
D. IMPLEMENTASI
TANGGAL/
JAM
NO. DX
IMPLEMENTASI
RESPON KLIEN/
EVALUASI

TGL./
JAM
NO.
DIAGNOSA
EVALUASI
S :
O :
A :
P :
Denpasar, ............................ 201..

Mengetahui,
Mahasiswa
(........................................)
NIP.
(............................................)
NIM.
(...............................................)
NIP.
PARAF/
NAMA

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II. ALASAN KUNJUNGAN

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

D. Riwayat Kehamilan Saat ini:

F. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga

POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

Genetalia dan perineum:

VI. DATA PENUNJANG

VII. Diagnosa medis

E. EVALUASI/ CATATAN PERKEMBANGAN

Denpasar, ............................ 201