You are on page 1of 40

BAB I

PENDAHULUAN

Secara anatomis dan histologis jaringan lunak merupakan jaringan yang


menghubungkan, menyokong, atau mengelilingi struktur dan organ tubuh.
jaringan lunak merupakan istilah untuk menjelaskan semua jaringan nonepitel
selain tulang, tulang rawan, otak dan selaputnya, sel hematopoetik, serta jaringan
limfoid. Jaringan lunak ini terdiri dari otot, tendon, ligamentum, fasia, saraf,
jaringan fibrosa, lemak, pembuluh darah dan membran synovial.

1,2

Terdapat banyak penyakit atau kelainan yang dapat terjadi pada jaringan
lunak seperti tumor jaringan lunak atau sarcoma, rupture tendon, ligamentum,
infeksi, kelainan metabolik, kelainan kongenital dan lain sebagainya. Tumor
jaringan lunak adalah tumor yang berasal dari jaringan mesoderm, sebagian besar
tumor jaringan lunak mengenai semua usia dan insidennya meningkat seiring
dengan bertambahnya usia. Hasil penelitian di Instalasi Patologi Anatomi Rumah
Sakit Dr. Saiful Anwar Malang periode Januari 2008-Desember 2010 menunjukan
terdapat 1087 kasus dari tumor jaringan lunak.3,4
Penegakkan diagnosis tumor jaringan lunak dan kelainan pada jaringan
lunak lainnya bukan hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium,
fine needle aspiration biopsy (FNAB), dan pemeriksaan Patologi Anatomi lainnya
tetapi juga dengan melakukan pemeriksaan radiologi yang meliputi pemeriksaan
foto Rontgen, Ultrasonografy (USG), CT-scan dan Magnetic Resonance Imaging
(MRI). 4,5,6
Pemeriksaan radiologi merupakan alat penunjang diagnostik yang penting
dan sering merupakan gold standart dalam mendiagnosis kelainan pada jaringan
lunak. Teknik radiografi untuk memperlihatkan jaringan lunak dibuat dengan
teknik khusus. Teknik radiografi jaringan lunak dikenal dengan istilah Soft-

Tissue Technique. Aspek radiologi pada kelainan jaringan lunak penting untuk
diketahui dan dipahami agar penegakan diagnosis pada kelainan-kelainan jaringan
lunak dapat ditegakan secara cepat, tepat dan akurat.5,7,8

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Anatomi Histologi Jaringan Lunak1,2,8,9


Jaringan lunak adalah bagian dari tubuh yang terletak antara kulit dan
tulang serta organ tubuh bagian dalam. Jaringan lunak berfungsi untuk
menghubungkan, menyokong, atau mengelilingi struktur dan organ tubuh.
Jaringan lunak terdiri dari otot, tendon, ligamentum, fasia, saraf, jaringan
fibrosa, lemak, pembuluh darah dan membran synovial.
Jaringan fibrosa utamanya terdiri dari fibroblas dan matriks
ekstraseluler yang mengandung struktur fibril (kolagen dan elastis) dan
matriks

ekstraseluler

nonfibril

(substansi

dasar).

Jaringan

fibrosa

diklasifikasikan berdasarkan teksturnya menjadi jaringan ikat longgar dan


jaringan ikat padat (tendon, aponeurosis, dan ligamen). Fibroblas sendiri
berfungsi untuk memproduksi berbagai bahan ekstraseluler termasuk jenisjenis tipe kolagen digunakan sebagai penyokong dan pelindung, penghubung
antara otot dan tulang serta penghubung antara tulang dan tulang.

Gambar 1. Jaringan fibrosa (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K;


www.atlasanatomy.org)

Jaringan lemak dibagi menjadi 2 tipe utama yaitu : white fat, yang
utamanya terletak di jaringan subkutan, mediastinum, abdomen dan
retropenium, dan brown fat, yang terkonsentrasi di regio interscapular, leher,
mediastinum, aksila, dan retropenium (khususnya regio perirenal). White fat
terdiri dari lipocytes, yang merupakan sel berbentuk bulat atau lonjong yang
memiliki sebagian besar sitoplasma yang terdiri dari lipid besar tunggal yang
mendorong nukleus berbentuk sabit ke tepi. Brown fat cells berukuran lebih
kecil dengan sitoplasma multivakuola acidophilic dengan inti terletak di pusat
yang menunjukkan lekukan halus dan terdapat mitokondria yang banyak di
tingkat ultrastruktural.

Gambar 2. Jaringan lemak (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K;


www.atlasanatomy.org)

Otot rangka utamanya berasal dari dalam myotomes (tetapi juga


berasal dari mesectoderm di regio kepala dan leher) melalui pembentukan
dari myoblas

dan tentunya dari myotubes (serat otot). Gambaran yang

membedakan dari serat ini adalah adanya myofibril, yang terdiri dari 2
mikrofilament yaitu: tipis (tersusun dari aktin) dan tebal (tersusun dari
myosin).

Gambar 3. Jaringan otot (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K;


www.atlasanatomy.org)

Pembuluh darah dibagi menjadi kompartemen arteri dan vena yang


berkumpul

dalam jaringan kapiler. Beberapa jenis sel yang ada dalam

pembuluh darah dibagi menjadi 2 tipe utama yaitu: sel endotelial (terletak ke
arah lumen) dan kelompok yang terdiri dari sel perisit, sel otot polos, dan sel
glomus (terletak di sebelah luar). Sel endotel biasanya dikenal dengan
mudah karena bentuk dan lokasinya, akan tetapi kedua sel tersebut dapat
berubah dalam kondisi neoplastik, oleh karena itu harus terdapat keberadaan
gambaran

lain untuk

mengidentifikasinya.

Secara ultrastruktural, sel

endotel menunjukkan banyak vesikel pinocytic, mikrofilamen sitoplasma,


penghubung sel khusus mikrovili, continuous basal lamina dan yang
paling penting Weibel Palade body yaitu sebuah membran yang berikatan

dengan organel dan dianggap sebagai komponen spesifik terhadap tipe sel
ini dan terbukti mengandung faktor von Willebrand (faktor VIII antigen
terkait). Sedangkan, sel perisit, sel otot polos, dan sel glomus
dikarakteristikkan secara ultrastruktural dengan mikrofilamen sitoplasma
yang menunjukkan

focal condensation,

vesikel pinocytic yang banyak,

continuous basal lamina yang tebal.

Gambar 4. Pembuluh darah (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K;


www.atlasanatomy.org)

Pembuluh limfe yaitu pembuluh getah bening yang dilapisi oleh sel
endotel yang menunjukkan pewarnaan jauh lebih lemah untuk FVIII-RA dari
sel-sel endotel di pembuluh darah namun memiliki derajat serupa dari
reaktivitas untuk ulex dan thrombomodulin.

Gambar 5. Pembuluh limfe (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K;


www.atlasanatomy.org)

Sistem saraf perifer dibentuk oleh akson, sel schwan, sel perineural
dan fibroblas. Sebagian besar fibroblas terletak di epineurium, yang lapisan
terluarnya penuh dengan

sel

saraf yang

sedang berkembang. Setiap

fasikulus saraf dibungkus oleh epineurium, sebuah struktur yang berlanjut


dengan pia arachnoid pada sistem saraf pusat dan
immunoreactive

sel perineural

yang

terhadap antigen membran epitel (EMA) dan Glut-1 dan

negatif terhadap protein S-100. Sel schwan terlihat agak mirip dengan
fibroblas pada tingkat mikroskopis ringan namun dengan mudah dapat
dibedakan dari fibroblas secara imunohistokimia karena immunoreactivity
yang

kuat

ultrastruktural

dari sel schwann terhadap protein


berhubungan dengan

S-100

dan

secara

akson (dengan pembentukan

mesoaxons) dan adanya continuous basal lamina yang melapisi permukaan


sel yang menghadap endoneurium.

Gambar 6. Saraf perifer (dikutip dari : Bergman, R Ronald, Afifi, adel K;


www.atlasanatomy.org)

2.2. Aspek Radiologis pada Kelainan Jaringan Lunak9,10,11,12


Studi pencitraan yang biasanya sering digunakan untuk menilai
kelainan-kelainan jaringan lunak meliputi radiologi konvensional (foto

polos), Computed Tomography (CT- Scan), Magnetic Resonance Imaging


(MRI) dan ultrasonografy (USG).
2.2.1. Foto Konvensional (Foto Polos) pada Kelainan Jaringan Lunak
Jaringan lunak selalu dapat divisualisasikan pada foto polos,
kebanyakan foto polos digunakan untuk memvisualisasikan gambaran
struktur tulang dan dibutuhkan pencahayaan yang terang untuk melihat
jaringan lunak dengan baik. Lapisan lemak dalam otot dapat memberikan
gambaran herringbone yang samar. Ketika dua bayangan jaringan lunak
tumpang tindih maka akan memberikan efek seperti garis gelap tipis yang
akan memberikan gambaran seperti tulang patah.
A. Udara
Gambaran udara pada jaringan lunak dapat terlihat seperti gelembung
atau garis-garis linear tetapi kurang padat jika dibandingkan dengan lemak.
Udara dapat terlihat didalam usus apabila terdapat hernia dan paling sering
udara terletak di lipat paha serta daerah periumbilical. Terkadang udara dapat
terlihat didalam sinus track, gambaran udara juga dapat dibentuk oleh
mikroorganisme seperti Closiridium perfringens yang menyebabkan terdapat
gambaran gangren gas dengan gelembung superficial dan atau garis-garis
linear pada subkutan atau di sepanjang serabut otot. Gambaran seperti
kumpulan udara secara fokal dapat terlihat pada abses. Apabila terjadi trauma
tajam atau luka terbuka maka udara dapat masuk kedalam jaringan lunak baik
subkutan dan fascia ataupun kedalam sendi. Emfisema dapat terjadi karena
trauma dengan fraktur pada costae, kerusakan pada jaringan parenkim paru,
rupture pada saluran pernapasan ataupun esophagus. Emfisema yang terdapat
dinding perut bawah dan paha dapat mengakibatkan pecah atau rupture pada
pelvic.

Gambar 7. A. Gas gangrene, B. Fracture ankle dengan udara di sendi dan jaringan
lunak ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

B. Lemak
Lipoma merupakan salah satu kelainan yang paling umum terjadi
yang berasal dari jaringan lemak, lipoma juga merupakan salah satu tumor
pada jaringan lunak. Gambaran yang dapat dilihat seperti bayangan lucent
yang jelas karena terdapat jaringan lemak yang banyak disekitar jaringan
lunak. Namun terkadang Lipoma juga memiliki kandungan serat yang tinggi
sehingga tampak bayangan yang kurang translusen, kalsifikasi jarang
terbentuk didaerah yang mengalami nekrosis iskemik.
Ada beberapa kelainan jaringan lunak yang berhubungan dengan
kontraktur, fraktur tulang, amputasi congenital dan dislokasi tulang panggul.
Setelah terjadi fraktur tulang yang melibatkan sendi maka darah dan lemak
akan dilepaskan dari sumsum tulang kedalam sendi dan membentuk
lipomarthrosis, dengan sinar secara horizontal pada foto maka lapisan lemak
dan cairan mungkin akan terlihat seperti lapisan lemak mengambang di atas
darah atau cairan, bagian tubuh yang paling sering terjadi adalah bahu dan
lutut, bergesernya lapisan lemak disekitar sendi terutama siku adalah tanda
lain yang menunjukkan adanya perdarahan ke dalam sendi akibat fraktur
tulang.

Gambar 8. A. Lipoma di paha, B. Lipohaemarthrosis di bahu, fraktur dan dislokasi


di humeral head ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

C. Edema
Edema pada jaringan lunak menyebabkan peningkatan ketebalan dan
menonjolnya septa fibrosa yang memberikan gambaran reticular kasar serta
menghilangnya lapisan jaringan.

Penebalan jaringan lunak terjadi pada

acromegaly dan yang paling jelas terlihat yaitu di tangan dan lapisan tumit.
Gambar 9. Celulitis tungkai bawah dan menghilangnya lapisan
jaringan ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging
Ed. 7th)

D. Kalsifikasi dan Ossifikasi


Kalsifikasi pada jaringan lunak dapat dibedakan menjadi metastase
yang merupakan hasil metabolisme kalsium secara abnormal dan kalsifikasi
dengan metabolisme kalsium secara normal namun terkait dengan kerusakan
jaringan. Osifikasi dapat dikenali dengan adanya gambaran trabekula pada
area kalsifikasi.
Kalsifikasi pada arteri aorta, iliaka dan arteri femoralis secara
umum paling sering ditemukan karena terdapat plak ateromatosa yang tidak
teratur. Kalsifikasi melengkung dalam massa jaringan lunak yang berbatasan
dengan pembuluh darah merupakan ciri khas dari gambaran anuerisma.
Kalsifikasi di pembuluh darah kecil pada kaki merupakan karakteristik dari
penderita diabetes mellitus dan hiperparatiroidisme. Kalsifikasi pada
pembuluh darah bukan merupakan gejala pada Burgers disease.
Vena phlebolith atau kalsifikasi vena dikatakan normal jika
ditemukan di dalam uterus, vena prostat, namun jika ditemukan ditempat lain,
hal tersebut menandakan adanya hemangioma cavernosa. Kalsifikasi pada
jaringan saraf sangat jarang terjadi tetapi terdapat laporan kalsifikasi pada
jaringan saraf dapat terjadi pada penyakit lepra dan neurofibromatosis. Pada
lymph nodes, kalsifikasi kelenjar mediastinum dan hilus merupakan kelainan
yang paling sering ditemukan pada kasus tuberculosis, jaringan limfe pada
servikal dapat terlibat, kalsifikasi ini biasanya kasar dan berbercak-bercak.

10

Gambar 10. A. Haemangioma cavernosa dengan multiple phleboiths , B. Chronic


vena stasis dengan kalsifikasi,C. Neural kalsifikasi pada lepra ( Sutton, David;
Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Kalsifikasi pada tendon dapat terjadi sebagai akibat trauma dan


peradangan kronis. Pengerasan tendon dan ligament lebih sering ditemukan
pada penderita diffuse skeletal hipertrofi (DISH) terutama melibatkan tulang
aksial dan kaki.
Gambar 11.

Kalsifikasi pada tendon

supraspinatus ( Sutton, David; Textbook of


radiology and imaging Ed. 7th)

Parasit dapat menyebabkan kelainan pada jaringan lunak, di dalam


otot parasit mengalami kalsifikasi membentuk massa padat dengan ukuran
panjang 10-15 mm, translucent pada bagian sentral dan erat otot. Cacing
guinea, dranunculus rnedinesis akan mati pada otot dan akan menimbulkan
kalsifikasi berbentuk massa bulat atau kalsifikasi berbentuk tali dengan
panjang 10-12 cm. Loa-loa atau mikrofiliariasis adalah parasit kecil yang
umumnya banyak terdapat di Afrika barat, akan mati dan mengalami
kalsifikasi berbentuk benang melingkar di tangan dan kaki.

Armilifer

arrnillatus merupakan parasit yang menginfeksi ular lalu akan menginfeksi


manusia yang memakannya, gambaran yang terbentuk adalah kalsifikasi
berbentuk C kurang dari 1 cm pada serosa dada dan abdomen.

11

Gambar 12. A. Kalsifikasi guinea worm, B. Kalsifikasi loa-loa ( Sutton, David;


Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Metabolik atau kalsifikasi metastatic merupakan hasil dari


metabolism kalsium atau fosfat secara abnormal sebagian di sebabkan oleh
hiperkalsemia. Periarticular dan interstitial calcinosis dapat dilihat ditemukan
pada penderita hipoparatirodisme. Pada penderita tersebut kemungkinan
ditemukan bercak atau kalsifikasi nodular pada jaringan lunak, terdapat pula
pengapuran kulit, jaringan subkutan, fascia, dan tendon sebanyak 30-50 %.
Kalsifikasi di pinna merupakan ciri dari alkaptonuria, penyakit Addison. Gout
akan mendepositkan kalsium urat pada jaringan lunak dan akan membentuk
kalsifikasi, massa juxta-artikular atau tophi dengan erosi paraarticular.
Gambar13.
Pseudohypoparathyroidisme

yang

menyebabkan kalsifikasi nodular pada


jaringan

lunak

(Sutton,

David;

Textbook of radiology and imaging


Ed. 7th)

Hematoma pada awalnya terjadi peningkatan kepadatan jaringan


lunak di lokasi cedera. Kalsifikasi jarang terjadi tetapi dapat muncul dalam

12

beberapa hari pada anak-anak. Jika trauma telah menyebabkan

reaksi

periostteal makan akan terdapat gambaran yang bisa sulit untuk dibedakan
dengan sarcoma parosteal pada foto polos.
Nekrosis jaringan lunak dapat terjadi karena suntikan atau bentuk
lain dari trauma, luka bakar. Setelah trauma maka akan di hasilkan jaringan
lemak yang nekrosis berbentuk kalsifikasi massa bulat dan kasar
Calcinous circumscripta berhubungan dengan scleoderma dan
Raynaud disease. Tampak kalsifikasi padat di daerah tangan dan kadangkadang mempengaruhi sendi-sendi besar. Dermatomiositis adalah suatu
kondisi dimana terdapat degenerasi jaringan kolagen yang mengakibatkan
plak subkutan secara difus atau nodul klasium atau kalsifikasi reticular dan
seringkali dengan ulserasi diatasnya.
Sindrom Ehler-Danlos merupakan gangguan herediter dengan gejala
sendi yang lemah, kulit rapuh dan pembuluh darah yang elastis serta nodul
subkutan. Nodul terjadi dan menonjolkan tulang tampak seperti cincin
dengan ukuran 2-10 mm. kelainan ini perlu dibedakan dengan pheboliths dan
parasit. Penebalan kulit tangan dan kaki dengan hilangnya massa otot dan
penuaan dini merupakan gejala dari sindrom Werner. Kalsifikasi arteri dalam
tangan dan kaki, serta kalsifikasi dan tonjolan pada tulang merupakan tanda
yang sering ditemukan.

Gambar 14. A. Scleroderma, B. Calsinosis circumscripta ( Sutton, David; Textbook


of radiology and imaging Ed. 7th)

13

Calcinosis tumoral biasanya terjadi disekitar sendi besar, bengkak,


dan nyeri, mempengaruhi permukaan ekstensor, di panggul paling sering
terjadi diikuti di siku dan di bahu. Massa muncul di lapisan fascia antara otot
dan kalsifikasi yang berbatas tegas, berlobus dan padat, kadang-kadang
gambaran cairan terlihat jelas dalam massa kalsium di bagian inferior.

Gambar15.

Calcinosis

tumoral

(Sutton, David; Textbook of radiology


and imaging Ed. 7th)

Myositis ossificans, kondisi ini dibedakan menjadi tiga jenis yaitu


progresif, post traumatic dan paraplegic. Bentuk progresif berupa miositis
ossificans congenital menrupakan penyakit keturunan secara autosomal
dominant dan sering terjadi pada laki-laki. Gambaran yang ditemukan berupa
ossifikasi atau pengerasan dari fascia perimuscular dalam satu tahun, terdapat
banyak lesi pada tulang terutama pada phalangeal dan metacarpal hipoplasia
dari ibu jari dan jempol kaki. Pada post-traumatic terdapat massa jaringan
lunak yang mengalami ossifikasi dengan pola menyerupai renda selama 4-8
minggu, temmpat yang umumnya terjadi adalah siku dan lutut. Paraplegics
terjadi dalam waktu 3-4 minggu dan menyebabkan kelumpuhan. Terdapat
kalsifikasi heterotopic pertiarticular dan ossificasi atau pengerasan disekitar
sendi terutama panggul dang terbenut plak yang tidak teratur.

14

Gambar16.

Myositis

ossificans

congenital (Sutton, David; Textbook


of radiology and imaging Ed. 7th)

E. Tumor
Pada tumor jaringan lunak foto polos tidak terlalu berkontribusi dalam
menegakkan diagnosis namun mungkin dapat terlihat pembengkakan jaringan
lunak, peningkatan kepadatan secara difus dan distrosi dari jaringan lemak
dengan destruksi tulang jika terdapat keganasan atau terjadi pergeseran dari
jaringan lemak dan sclerosis jika masih bersifat jinak. MRI merupakan
pemeriksaan pilihan atau juga diperlukan CT-scan untuk melihat adanya
kalsifikasi.

Gambar 17. A. Kalsifikasi liposarcoma, B. Kalsifikasi neural tumor ( Sutton,


David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

15

2.2.2. CT-Scan pada Kelainan Jaringan Lunak7,11,13


Dalam penggunaannya secara klinis, pmeriksaan CT-scan dapat
menunjukkan lokasi, ukuran dan luas dari massa jaringan lunak dan dapat
mengidentifikasi karakteristik dari jaringan lemak atau kepadatan dari suatu
kalsifikasi pada beberapa lesi. CT-scan dapat juga digunakan sebagai
tindakan perencanaan dan pengobatan radioterapi. Tingkat edema perifer di
lymphoedema kronis dapat diukur dan dipantau dengan CT-scan.
Pemeriksaan ini juga dapat menunjukan distribusi atrofi otot dan penggantian
jaringan lemak pada suatu penyakit intrinsic dan neuromuskuler.
A. Tumor jaringan lunak benigna
Lipoma paling sering muncul pada jaringan lemak subkutan, terdapat
gambaran sebuah kapsul jaringan lunak tipis mengelilingi lipoma subkutan.
Di dalam lesi terdapat kepadatan lemak yang homogen walaupun sedikit,
septa interna. Lesi yang lebih besar mungkin berisi pembuluh darah.
Heamangioma pada jaringan lunak jarang terjadi, namun gambaran yang
ditemukan yaitu terdapat kalsifikasi (phleboliths) dan area jaringan lemak
diantara pembuluh darah yang abnormal dan lesi. Neurofibroma atau
peripheral neurofibroma adalah kepadatan pada jaringan lunak dapat dilihat
dengan jelas sebagai massa berbentuk bulat atau oval, biasanya terletak
disepanjang jalur saraf. Tumor desmoids berisi jaringan fibrosa padat yang
dapat menghasilkan CT-scan number lebih tinggi daripada jaringan lunak
lainnya (100-200 HU). Massa pada jaringan lunak yang paling umum
ditemukan ditangan adalah tumor giant cell tendon.

16

Gambar 18. A. Intra muscular limpoma, B. Soft tissue haemangioma ( Sutton,


David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

B. Tumor jaringan lunak maligna


Sarcoma jaringan lunak primer jarang terjadi, keganasan yang
umumnya sering ditemukan adalah histiocytoma fibrosa, sarcoma jaringan
lunak tidak dapat diidentifikasi dengan jelas menggunakan CT-scan. CTscan thorax merupakan

prosedur penting dalam menetapkan staging

sarcoma unutk melihat ada tidaknya metastase di paru-paru.


Gambar 19. Intramuscular sarcoma
(Sutton, David; Textbook of radiology
and imaging Ed. 7th)

C. Infeksi jaringan lunak


Terdapat abses jaringan lunak yang memberikan gambaran khas
dibandingkan abses didaerah lain. terdapat perubahan inflamasi disekitarnya
yang dapat membuat lemak yang berdekatan tampak tidak jelas atau terdapat
infiltrate. Pada hematoma ukuran, lokasi dan perkembangan hematoma

17

intramuscular dapat diidentifikasi dengan CT-scan, hal ini mungkin dapat


dinilai pada pasien hemophilia. Otot rupture paling baik diidentifikasi
menggunakan MRI tetapi dapat terlihat sebagai massa jaringan.
D. Ossificans myositis
Pada ossificans myositis post-traumatic memiliki gambaran yang khas
pada pemeriksaan CT-scan terdapat kalsifikasi atau osifikasi paling padat
disekitar pinggiran lesi, sering terdapat gambaran linier dan berlapis
disepanjang jaringan ikat.
Gambar 20. Post-traumatic myositis
ossification di kaki (Sutton, David;
Textbook of radiology and imaging
Ed. 7th)

2.2.3. MRI pada Kelainan Jaringan Lunak7,14,15


MRI adalah suatu pemeriksaan utama untuk mengevaluasi sistem
musculoskeletal yang sangat berguna untuk mengidentifikasi trauma, infeksi
dan adanya suatu massa pada jaringan lunak. MRI juga sangat baik dalam
mendeteksi lesi jaringan lunak tetapi tetap harus dikombinasikan dengan foto
polos untu menilai adanya kalsifikasi atau osifikasi. MRI mampu
membedakan otot, tendon, tulang rawan, disc, menisci, synovial, saraf,
pembuluh darah, lemak, cairan, tulang kortikal dan sum-sum tulang.
Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit dan no-invasif serta tidak
menggunakan sinar radiasi. MRI sangat bermanfaat dalam menilai pasien
berupa anak-anak yang menderita cedera akut.
A. Trauma
Pada kasus-kasus trauma akan terlihat perubahan sekunder pada sumsum tulang atau yang disebut bone bruise dan fraktur pada tulang, MRI juga
merupakan pemeriksaan utama untuk mengevaluasi integritas ligament,
tendon dan otot sehingga memungkingkan untu menegakkan diagnosis dini
pada kasus trauma. Cedera ligament dan tendon akan menghasilkan
18

peningkatan intensitas karena adanya edema, inflamasi, dan perdarahan pada


struktur

gambar

T1

dan

T2

serta

T-weighted.

Gambar 21. A. complete distruption dari tendon peroneous longus, B. peningkatan


signal di distal tendon supraspinatus ( Sutton, David; Textbook of radiology and
imaging Ed. 7th)

Kerusakan berulang dan bersifat kronis akan menyebabkan tendon dan


ligament menebal. Memar pada otot, perdarahan, hematoma, nekrosis dan
penggantian lemak dapat didiagnosis dan dibedakan gambarannya. Ligamen
merupakan jaringan ikat yang menghubungan dua tulang atau lebih dan
memiliki sinyal intensitas yang rendah. Kriteria MRI untuk mendiagnosis
robeknya ligamen adalah terdapatnya gangguan dan kontur yang tidak teratur
pada ligament dan terdapat sinyal intensitas yang tinggi pada T1, T2 serta Tweighted.
Tendon adalah struktur yang relative acellular terdiri dari serat
kolagen yang padat dan dikelilingi subsantsi amorft. Tendon normal akan
memberikan sinyal intensitas yang rendah pada MRI, namun terdapat
peningkatan sinyal intensitas pada tendon-tendon tertentu yang menghasilkan
multistriata misalnya pada paha depan dan tendon trisep.

19

Gambar 22. A. tendon normal, B. penebalan, C. penipisan, D. perobekan


intrasubstanse longitudinal, E, full thickness tears ( Sutton, David; Textbook of
radiology and imaging Ed. 7th)

Kelainan pada tendon dapat diklasifikasikan menjadi tendinopathy,


rupture tendon, tcnosynovitis, subluksasi atau dislokasi karena penekanan
lemak. STIR merupakan teknik pemeriksaan MRI yang optimal untuk
mengevaluasi kelainan pada tendon. Tendon dapat terluka karena trauma
tumpul dan tajam yang berulang. Tendon Achilles, quadriceps, patella
merupakan tempat yang paling sering ditemukan degenerasi intrinsic atau
tendinopathy, kerusakan tendon juga dapat diakibatkan karena abrasi kronis
pada lokasi yang rentan terjadi, misalnya pada tendon supraspinal akibat
inpigmentasi tulang, posterior tibialis dan tendon peroncal disekitar
pergelangan kaki.
Degenerasi myxoid dari tendon atau disebut tendinopahty atau
tendinosis adalah suatu kondisi kronis secara perlahan-lahan memburuk
selama bertahun-tahun akan melemahkan tendon, hal tersebut akana
menyebabkan robeknya tendon dengan trauma yang minimal. Tendinopahty
berhubungan dengan penuaaan, pada MRI akan memberikan sinyal intensitas
menengah sampai intensitas tinggi pada T1 atau intermediate weighted.
Sinyal intensitas menengah pada T-weighted merupakan penanda awal
terjadinya tendinopathy. Robeknya tendon merupakan faktor predisposisi
yang berhubunngan dengan melemahnya tendon dan rupturenya tendon
tersebut, adanya signal intensitas yang tinggi pada gambar T-weighted

20

(sebagian terlihat penekanan lemak) mengindikasikan terjadinya perobekan


parsial pada tendon dan cendrung terdapat degenerasi. Suatu sinyal intensitas
yang tinggi merupakan tanda akut terjadinya perobekan tendon karena
perdarahan dan edema, pada perobekan tendon yang kronis terdapat fibrosis
pada struktur tendon atau terdapat cairan yang disekitar dan menyelububngi
tendon tersebut. Faktor-faktor yang berhubungan dengan rupture tendon
adalah Ageing-degeneration/tendinopathy, trauma akutatau kronik yang
berulang, obat steroid sistemik, antibiotic derifat quinolone seperti ciproxin,
diabetes mellitus, inflammatory arthropathies (rheumatoid arthritis, gout),
chronic renal failure, hyperparathyroidism, systemic lupus erythematosis dan
infeksi pada tendon atau tenosynovitis.
Pada tenosinovitis terdapat distensi cairan

di tendon dengan atau

tanpa penebalan atau abnormalitas pada tendon. Cairan tidak ditemukan pada
tendon yang normal kecuali terdapat cairan yang sedikit disekitar tendon
pergelangan kaki dan pergelangan tangan.

Gambar 23. A. type I tendinopathy, B. type II tendinopathy ( Sutton, David;


Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Sublukasi dan dislokasi tendon dapat diidentifikasi jika tendon tidak


terletak secara benar pada gambar anatomisnya dan sering berhubungan
dengan tenysynovitis. Tendon tertentu seperti biceps, extensor carpi ulnaris,
paroneal dan tibialais posterior tendon merupakan tendon-tendon yang rentan
terjadi sublukasi dan dislokasi.

21

Deposit kalsifikasi dapat terjadi di beberapa insersio tendon dan


ligament, kalsifikasi dibentuk oleh Kristal hyoroxyapatite kalsium, sering
ditemukan di sekitar tendon supraspinatus. Kelainan ini paling baik dilihat
dengan pemeriksaan foto polos karena pada MRI akan memberikan sinyal
yang kosong.

Gambar 24.

A, Pigmented villo nodular synovitis B. extensive kalsifikasi

tendinopahty ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Otot yang normal digunakan sebagai patokan untuk menilai suatu


perubahan signal intensitas pada sistem musculoskeletal. Cedera otot grade I
dapat pada pemeriksaan MRI dimana terdapat sinyal tinggi yang merata
dalam otot pada T2. Pada cedera otot grade II akan terdeteksi sinyal intensitas
yang tinggi pada T2 dan terdapat pula pengumpulan cairan yang memisahkan
otot serta terdapat pula area yang mengalami hematoma atau perdarahan.
Pada cedera otot grade III jika pada T1, T2 dan TFL terdapat sinyal intensitas
yang rendah dan tinggi maka itu menandakan adanya suatu cairan, dan jika
sinyal yang diberikan berupa sinyal intensitas tingga hal tersbut menunjukkan
adanya perdarahan.

22

Gambar 25.

A, Denervasi atrophy padi semimembranosus muscle, B. muscle

hernia dari vastus lateralis ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed.
7th)

Hematoma dapat terjadi pada jaringan subkutan dan otot, adapun


sinyal yang diberikan pada pemeriksaan MRI yaitu;
Table 1. perubahan signal intensitas pada hematoma
Stage
Hyperacute
Acute
Subacute-early

Blood product
Oxyhaemoglobin
Deoxyhaemoglobin
Methaemoglobin

T1 signal intensity
Intermediate
Intermediate
High

T2 signal intensity
High
Low
Low

Subacute-late

(intracellular)
Methaemoglobin

High

High

Chronic late

(extracellular)
Haemosiderin

Low (void)

Low (void)

23

Gambar 26. A, Late subakut hematoma B. kronik hematoma ( Sutton, David;


Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Myositis ossicanss adalah tulang heterotopic dan terkadang kartilago


yang terbentuk di dalam otot, tendon dan fascia yang diakibatkan oleh
trauma, awalnya akan terlihat haematoma dan lacy kalsifikasi, namun
setelah 2 minggu akan berkembang menjadi massa jaringan lunak dan
terlihat cairan yang diakibatkan hematoma. Pada pemeriksaan MRI terdapat
gambaran yang nonspesifik

namun selalu terdapat garis tipis yang

memisahkan antara osifikasi dan tulang-tulang yang bedekatan. Gambaran


lain dari myositis ossificans akut (< 8 minggu) adalah terdapat edema
disekitarnya

Gambar 27. A. Subakut myositis ossificans ( Sutton, David; Textbook of radiology


and imaging Ed. 7th)
24

Compartment syndrome merupakan kelainan kronis yang sering sekali


sulit untuk didiagnosis secara klinis, pada pemeriksaan MRI terdapat
gambaran signal abnormal secara difus . compartment syndrome terjadi jika
tekanan dalam kompartmen osteomuscular melebihi tekanan kapiler normal
dan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Ada 2 bentuk compartment
syndrome yaitu yang disebabkan oleh trauma dan berolahraga.

Gambar 28. Exercise induced compartement syndrome ( Sutton, David; Textbook


of radiology and imaging Ed. 7th)

Imflammatory

myopathies

(pyomyositis,

necrotizing

fasciitis,

sarcoidosis and autoimun inflammatory polymyopathies) adalah kondisi


kelainan pada otot yang jarang ditemukan. MRI sangat berguna untuk
membedakan antara celulitis dan necrotizing fasciitis, pada cellulitis terdapat
pola redikuler dari signal edema yang diberikan ke lapisan subkutan,
sedangkan pada necrotizing fasciitis terdapat peningkatan intensitas signal
pada T-weighted dan ada penebalan jaringan lunak di ascia profunda dan
diantara otot-otot.

25

Gambar 29. Hemoragic pyomyositis ( Sutton, David; Textbook of radiology and


imaging Ed. 7th)
B. Cystic lesion

Cystic lesion seperti bursae, ganglia dan parameniscal cysta


merupakan massa pada sistem musculoskeletal yang sering ditemukan. Pada
MRI kista dapat dievaluasi dengan melihat gambaran signal yang lemaah
dan tinggi pada T1 dan T- weighted. Bursae berisi cairan lubrikan yang
berguna untuk mengurangi gesekan antara tendon dan jaringan yang
berdekatan. Bursae yang besar dapat dilihat dengan signal rendah yang
homogen dan signal tinggi pada T1, T2 and T-weighted, tetapi dapat juga
berisi jaringan protein berasal dari inflamasi atau trauma dan terlihat seperti
tumor jaringan lunak. Lokasi yang paling sering ditemukan adalah disekitar
lutut (prepatellar, infrapattelar dan pes anserinus bursitis), bahu (subdeltoid/
bursitis subacromial) dan panggul.
Ganglia dan parameniscal cyst memiliki gambaran yang khas
biasanya multiocluar dengan signal rendah pada septae dan terdapat ruang
cairan.

Gambar 30. Multilobulated ganglion ( Sutton, David; Textbook of radiology and


imaging Ed. 7th)

Cysta hygroma adalah kelainan congenital dimana pembuluh


limfatik berdilatasi, kelainan paling sering ditemukan di leher tetapi dapat
juga melibatkan axilla, mediastinum dan rongga pleura.

26

Gambar 31. Extrathoracic cystic hygroma ( Sutton, David; Textbook of radiology


and imaging Ed. 7th)

Intramuscular myxomas adalah lesi berbatas tegas yang mengandung


gelatin yang tebal dan dapat terlihat seperti kista pada MRI, biasanya soliter
berhubungan dengan displasia fibrosa pada sindrom Mabraud dan paling
sering terjadi di paha, setelah pemberian kontras maka akan terlihat
gambaran lesi yang terbatas di perifer dan septa.
C. Tumor jaringan lunak
Pemeriksaan MRI pada tumor jaringan lunak bertujuan untuk
mengkonfirmasi lokasi yang tepat, luasnya tumor jaringan lunak,
mendeteksi invasi neurovascular, infiltrasi kortikal dan metastase.
Pemberian kontras pada MRI dengan godalinum chelate IV akan sangat
membantu jika terdapat massa yang bukan berasal dari darah, air dan lemak.
Tumor jaringan lunak jinak dan ganas akan memberikan gambaran nodular
yang meningkat.
Sarcoma pada jaringan lunak merupakan kelainan atau lesi yang jarang
terjadi kira-kira 1 % dari semua tumor ganas. Insiden sarcoma jaringan
lunak sekitar 1-2 per 100.000 penduduk setiap tahun, meningkat pada orang
yang berusia diatas 80 tahun sekiar 8/100.000 penduduk. Di Inggris
diperkirakan terdapat 800 kasus baru tiap tahunnya. Adapun klasifikasi
sarcoma pada jaringan lunak berdasarkan gambaran histopatologi

yaitu

malignant fibrous histiocytomax, liposarcoma, leiomyosarcoma, unclassified


sarcoma, synovial sarcoma, malignant peripheral nerve sheath tumor,
rhabdomyosarcoma,

fibrosarcoma,

ewing

sarcoma,

angiosarcoma,

27

osteosarcoma, epithelioid sarcoma, chondrosarcoma, clear cell sarcoma,


alveolar soft part sarcoma dan malignant hemangiocytoma.

Gambar 32. A. Benign myxoma, B. hemoragic malignant fibrous histiocystoma


( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Gambar 33.

Undifferiented sarcoma re and post contrast

( Sutton, David;

Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

Adapun signal yang diberikan pada pemeriksaan MRI yaitu;


Table 2. Signal intensitas pada T1
Homogeneneous low SI
Moderate to high SI
Cyst
Lipoma

Slighted increased SI
Neurofibroma/schwannoma

Ganglion

Subacute haematoma

Haemangioma

Lymphocoele

Haemangioma

Abscess

Cystic hygroma

Well-differentiated
liposarcoma

Solid malignancies

Myxoma
Myxoid sarcoma

Intralesional
haemorrhage
Lipoma arborescens

28

Elastofibroma
Fibrolipohamartoma
Melanoma
Table 3. Signal intensitas pada T2
Low signal SI on T2
Fibrous lesions-plantar fibroma
-Morton's neuroma
aggressive fibromatosis (desmoid)
Some malignant fibrous histiocystoma (MFH)
Some malignant peripheral nerve sheath tumour (MPNST)
Pigmented villonodular synovitis (PVNS)
Giant cell tumour of tendon sheath
Aneurysms/vascular malformation
Chronic haematoma
Amyloid
Gouty tophus

D. Infeksi
Pemeriksaan MRI sangat berguna untuk dilakukan pada pada pasien
yang memiliki gejala klinis infeksi pada jaringan lunak, namun infeksi
jaringan lunak tidak dapat dibedakan dengan inflamasi , trauma jaringan
lunak non-infektif atau perubahan pasca operasi dengan hanya melakukan
pemeriksaan MRI saja. Cellulitis, abses, sinus tract, septic arthritis dan
osteomyelitis dapat dibedakan dengan baik dengan menggunakan kontras.

Gambar 34. Abses jaringan lunak

( Sutton, David; Textbook of radiology and

imaging Ed. 7th)

29

Gambar 35. Infeksi jaringan lunak

pada posterior dan adductor kompartement

paha kiri ( Sutton, David; Textbook of radiology and imaging Ed. 7th)

2.2.4. Ultrasonografy (USG) pada Kelainan Jaringan Lunak16,17


Ultrasonografy (USG) dan MRI merupakan pemeriksaan yang baik
digunakan untuk mengidentifikasi massa pada jaringan lunak. USG dapat
membedakan diantara solid dan cystic tumor, dan pemeriksaan ini baik untuk
biopsy, dapat memonitor progress dari massa atau tumor jinak seperti
hematoma. Berdasarkan penelitian yang telah ada akurasi USG dalam
mendiagnosis tumor jinak pada jaringan lunak adalah 80 %. Tidak semua
massa dapat diidentifikasi menggunakan USG oleh karena itu MRI
merupakan pemeriksaan terbaik untuk mengidentifikasi massa pada jaringan
lunak.
A. Lipoma
Lipoma merupakan massa pada jaringan lunak yang paling sering
ditemukan

biasanya terletak disubkutan dan sangat jarang ditemukan di

intermuskular. Pada USG biasanya hyperechoic, namun echogensitas dapat


bervariasi, lipoma dapat juga isoechoic ketika ditemukan di jaringan
subkutan, gambaran hypoechoic jarang ditemukan. Margin dapat dilihat
dengan baik, massa noncompresible dan avaskuler pada dopler. Lipoma
subkutan umumnya memiliki gambaran seperti garis-garis linier sejajar

30

dengan permukaan kulit. Terkadang sangat sulit untuk membedakan lipoma


dan liposarcoma dengan menggunakan USG

Gambar 36. Lipoma, massa hyperechoic (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007.
Ultrasound of musculoskeletal soft tissue masses )

B. Ganglion
Sekitar 50-70 % dari masa jaringan lunak didaerah pergelangan tangan
adalah ganglion, meskipun dapat juga terjadi pada pergelangan kaki, siku,
pinggul, bahu dan lutut.
Gambaran pada USG adalah anechoic atau hypoechoic dengan massa
terlihat jelas berbentuk oval atau bulat. Sering terlihat anechoic pada duktus
dan mengarah kea rah persendian.

31

Gambar 37. Ganglion. Cystis mass pada 1st metacarpal (dikutip dari : kinare, arun
dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletal soft tissue masses )

C. Hemangioma
Ada 2 jenis utama dari hemangioma yaitu cavernosa dan kapiler. Dan
lebih sering terjadi pada orang dewasa. Muscular hemangioma sering
ditemukan tumor.

Gambaran pada intermuskular hemangioma dapat

merupakan kombinasi dari hyperechoic dan hypoechoic dengan margin yang


biasanya tidak terlihat dengan baik. Terlihatnya phleboliths dapat membantu
dalam menegakkan diagnosis. Vaskularisasi pada hemangioma dapat sangat
sulit untuk terlihat karena pembuluh darah yang kompleks, ukuran tumor,
tingkat pertumbuhan dan nekrosis mempengaruhi vaskularisasi.

32

Gambar 38. Hemangioma A. hypoechoic pada m. gastrocnemius, B. beberapa echorich foci, C,D : low velocity venous flow pada masa (dikutip dari : kinare, arun dkk.
2007. Ultrasound of musculoskeletal soft tissue masses )

D. Abses dan Hematoma


Anamnesis dan riwayat perjalan penyakit akan sangat membantu
dalam membedakan antara bses dan hematoma karena keduanya sering
memiliki gambaran yang sama pada pemeriksaan USG. Ecointensitas dari
bekuan darah pada hematoma dapat berubah dan berkurang karena usia.
Abses dapat memiliki gambaran fluid level dan debris, peningkatan
vaskulerisasi dapat dilihat pada Doppler.
Sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi benda asing pada
jaringan lunak dengan menggunakan USG sangat kurang, namun akan sering
meningkat setelah abses terbentuk

33

Gambar 39. Gluteus maximus abses (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007.
Ultrasound of musculoskeletal soft tissue masses )

E. Nerve tumor
Neurofibroma dan schwannoma merupakan dua tumor saraf yang
sering terjadi. Mereka sering tanpa gejala, keganasan harus diduga kuat jika
USG menunjukkan margin yang tidak jelas dan terdapat perlengketan ke
struktur disekitarnya. Kedua tumor hypoechoic pada USG dan relative
avaskuler pada Doppler, schwannomas dapat menunjukkan daerah kistik
akibat degenerasi dan focus hyperechoic tergantung pada distribusi jaringan
kolagen didalamnya.
Neurofibroma pada jaringan lunak biasanya sering terlihat pada anakanak dan orang dewasa muda, pada gambaran USG terdapat lesi yang
memiliki komponen hyperechoic dan lebih besar, margin tidak jelas, lebih
vaskuler.

34

Gambar 40. Subcutaneous neurofibroma (dikutip dari : kinare, arun dkk. 2007.
Ultrasound of musculoskeletal soft tissue masses )

F. Plantar fibromatosis
Plantar fibromatosis adalah kondisi jinak yang berhubungan dengan
permukaan plantar fasia, dengan pembentukan massa yang mendasari
jaringan fibrosa. Pada USG, lesi memiliki bentuk memanjang dan meruncing
diujungnya, biasanya hypoechoic dengan ukuran rata-rata 5-10 mm,
meskipun juga campuran echogenicity dapat terlihat dalam beberapa kasus.
G. Gout
Sendi kecil dari jari tangan dan kaki adalah lokasi yang bisanya tophi
gout dapat terbentuk. Tophi dapat echogenic dan hypogenic serta dikelilingi
rim echogenic, saat echogenic mereka dapat sulit untuk dibedakan dengan
jaringan fibrofaty disekitarnta terutama di kaki, band hyperechoic tidak
teratur dapat dilihat ditepi tulang rawan dan ini merupakan tanda dari double
contour sign

35

Gambar 41. Gout, A. Transerse, B. Longitudinal (dikutip dari : kinare, arun dkk.
2007. Ultrasound of musculoskeletal soft tissue masses )

H. Tumor malignant
Satu-satunya peran USG pada tumor ganas adalah untuk menentukan
tingkat dan hubungan massa dengan struktur disekitarnya. Metastasis ke otototot dan jaringan subkutan jarang ditemukan, karakteristik massa tergantung
pada tumor primer, ketika gambaran hypoechoic dan tumor primer tidak
terlihat kemungkinan massa merupakan hematoma atau lymphoma, terutama
jika terletak pada dinding anterior abdomen.

36

Gambar 42. Metastasis pada m. rectus abdominis (dikutip dari : kinare, arun dkk.
2007. Ultrasound of musculoskeletal soft tissue masses )

37

BAB III
KESIMPULAN
Jaringan lunak terdiri dari jaringan fibrosa, jaringan lemak, otot
rangka, pembuluh darah dan pembuluh limfe serta sistem saraf perifer.
Terdapat banyak penyakit atau kelainan yang dapat terjadi pada jaringan
lunak seperti tumor jaringan lunak atau sarcoma, kista, hematoma, rupture
tendon dan ligamentum, infeksi, kelainan metabolik, kelainan congenital dan
sebagainya.
Jaringan lunak selalu dapat divisualisasikan pada foto polos,
kebanyakan foto polos digunakan untuk memvisualisasikan gambaran
struktur tulang dan dibutuhkan pencahayaan yang terang untuk melihat
jaringan lunak dengan baik. Dalam penggunaannya secara klinis, pmeriksaan
CT-scan dapat menunjukkan lokasi, ukuran dan luas dari massa jaringan
lunak dan dapat mengidentifikasi karakteristik dari jaringan lemak atau
kepadatan dari suatu kalsifikasi pada beberapa lesi. MRI digunakan untuk
melihat abnormalitas berupa tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak,
seperti otot, tendon, dan tulang rawan. USG dapat membedakan diantara
solid dan cystic tumor, dan pemeriksaan ini baik untuk biopsy, dapat
memonitor progress dari massa atau tumor jinak seperti hematoma,
Tidak semua massa dapat diidentifikasi dengan USG dan juga foto
polos tidak terlalu berkontribusi dalam menegakkan diagnosis kelainankelainan pada jaringan lunak seperti tumor jaringan lunak, oleh karena itu
MRI merupakan pemeriksaan pilihan utama atau juga diperlukan CT-scan
untuk melihat adanya kalsifikasi pada kelainan-kelainan jaringan lunak.

38

DAFTAR PUSTAKA
1. Bergman,

Ronald, Afifi,

adel

K.atlas

anatomy

http

://

www.

anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Section03/Plate0340.shtml diakses
tanggal 03 April 2014.
2. Rosai, J. 2011. Rosai and Ackermans Surgical Pathology vol.2, 10th Ed.,
Elsivier Mosby, Philadelphia, USA, hal. 2106-2107.
3. Norahmawati, Eviana dkk. 2011. Akurasi Diagnosa FNAB ( Fine Needle
Aspiration Biopsy ) Tumor Jaringan Lunak di Instalasi Patologi Anatomi
Rumah Sakit Umum Dr. Saiful Anwar Malang Periode Tahun 2008 2010.
Malang
4. Toro JR, Travis LB, Wu HJ, Zhu K, Fletcher CD, Devesa SS. Incidence
patterns of soft tissue sarcomas, regardless of primary site, in the surveillance,
epidemiology and end results program, 1978-2001: An analysis of 26,758
cases. Int J Cancer. Dec 15 2006.
5. Eastman, George W dkk. 2006. Getting Started in Clinical Radiology From
Image to Diagnosis. Thieme Stuttgart. NewYork
6. Syahrir, dkk, 2001, Radiologi Diagnostik, Jakarta. Bag.Radiologi FKUI
7. Sutton, David. 2003. Textbook of radiology and imaging Ed. 7 th. Elsevier
science. Churchil livingstone
8. Bontrager Kenneth L, 2000, Textbook of

Radiographic Positioning and

Anatomy, Sydney Mosby A Harcout Health Sciences Company.


9. Fridawanty, astuty. 2012. Variasi Pemilihan Faktor Expose Terhadap Kontras
pada Teknik Radiografi Jaringan Lunak. Universitas Hasanudin. Makasar
10. Diethelm, L. (ed.) 1968. Roentgen diagnosis of the soft tissues.
In:Encyclopaedia of Medical Radiology, vol. VIII, pp. 1 24-177. Berlin:
Springer.
11. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weisss. 2001. Soft Tissue Tumors, 4 ,
Monsby Inc, Philadelphia, USA, hal. 45-47.
12. Eilber FC, Dry SM. Diagnosis and management of synovial sarcoma. J Surg
Oncol. 2008.

39

13. Wegener, O. H. 1992. Whole Body Computed Tomography, pp. 491-509.


Massachusetts: Blackwell Scientific.
14. Bcrquist, T. H. 1996. MRI of Musculoskeletal System. Philadelphia:
Iippincott/Raven.
15. Kaplan, P. A., Helms, C. A., Dussault, R., Anderson, M. W., Major, N. M.
2001. Musculoskeletal MRI. Philadelphia: W. B. Saunders.
16. Campbell R. US of soft tissue masses; pp1109-1125. In Clinical Ultrasound.
3rd Edition. Allan, Baxter & Weston. 2011. Churchill Livingstone
17. Kinare, arun dkk. 2007. Ultrasound of musculoskeletal soft tissue masses. In
Musculoskeletal Ultrasound Symposium. Department of Ultrasound, KEM
Hospital.

India.

(Online)

at

http://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-

3026;year=2007;volume=17;issue=3;spage=201;epage=208;aulast=Kinare#to
p diakses: 03 April 2014.

40