SURAT

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Jabatan

Alamat

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi

di......................................... pada
tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Faskes selama survei akreditasi
berlangsung.
2. Memberikanakses ke rekam medis untuk keperluan survei
akreditasi Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Demikianlah
surta
pernyataan
ini
kami
buat untuk
keperluan
survei
akreditasi Puskesmas/Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

................................,...........................
Kepala Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

.............................................................................