FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA
FASKES
ALAMAT

:
:

FASKES
PRIMER
TANGGAL
:
SURVEI
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI
SURVEIOR

REKAM MEDIS :

II

III

IV

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

STD

PERSETUJUAN
(CONSENT)

DOKUMEN YANG DIMINTA

Y

TDD

TDD Y

TDD Y

TDD

TDD

Tot
al
Y/T

STD

LKBP 7

TD
D

TDD

TD
D

Tot
al
Y/T

TD
D

TDD

TD
D

Tot
al
Y/T

DOKUMEN YANG DIMINTA

T

TDD

TDD Y

Persetujuan operasi dan tindakan

Persetujuan anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan
produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur
risiko tinggi

STD

ASESM
EN

DOKUMEN YANG DIMINTA

Y

MPLK

Kelengkapan Identifikasi Pasien

8.4.3.
LKBP

Anamnesis/Allo anamnesis

7.2.1.

7.3.1.

Riwayat Penyakit sebelumnya

7.3.1.

Riwayat Pengobatan sebelumnya

LKBP

Pemeriksaan Fisik

7.2.1.
MPLK
8.1.4.
MPLK

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Penunjang
Radiodiagnostik

TDD

TDD

8.3.4.
LKBP

Kajian Sosial

7.2.1.
LKBP

Kajian Keperawatan

7.2.2.
7.9.1.

Kajian Kebutuhan Nutrisi/Gizi

LKBP

Kajian Profesi Kesehatan lain

7.2.2.

STD

PENEGAKAN DIAGNOSIS, RENCANA ASUHAN, PELAKSANAAN, TINDAK

LANJUT ASUHAN
Tot
DOKUMEN YANG DIMINTA
Y

MPLK

Diagnosis Medis

8.4.4.
MPLK

Diagnosis Keperawatan

8.4.4.
LKBP

Rencana Pengobatan/Tindakan medis

7.4.3.
LKBP

Rencana Asuhan Keperawatan

7.4.3.
LKBP

Rencana Asuhan Gizi

7.4.3.
LKBP
7.4.3.

Rencana Asuhan Profesi Kesehatan

Lain

TDD Y

TDD

TDD

TDD

TDD

al
Y/
T

LKBP
7.6.1.
LKBP

Dokumentasi
Pengobatan/Tindakan
yang diberikan
Dokumentasimedis
respons

7.3.1.
LKBP
7.6.1.
LKBP
7.3.1.
LKBP
7.6.1.

terhadap
pengobatan/tindakanAsuhan
medis yang
Dokumentasi
Keperawatan
Dokumentasiyang diberikan
Respons
terhadapasuhan
keperawatan
Dokumentasi asuhan gizi yang
diberikan

LKBP

Dokumentasi respons terhadap

7.3.1.

asuhan gizi yang diberikan

LKBP

Dokumentasi Asuhan oleh Profesi

7.6.1.

Kesehatan lain

LKBP

Dokumentasi

7.3.1.

respons
terhadap

LKBP

Dokumnetasiasuhan profesi
anestesi

7.7.1

dan

sedasi

7.7.1

(jika dilakukan
anestesi
Respons terhadap
anestesi dan
sedasi

MPLK

Dokumentasi efek samping obat

LKBP

8.2.4.
MPLK
8.3.4.

Dokumentasi KTD

LKBP

Rujukan

7.5.2.

Informasi alasan rujukan

Tempat tujuan rujukan
Waktu rujukan
Persiapan rujukan

LKBP

Resume klinis

7.5.3.
Kondisi pasien
Prosedur/tindakan yang dilakukan
Kebutuhan pelayanan lebih lanjut
7.3.1

Dokumentasi ttg

tenaga

professional kompeten
yang memberikan layanan