Professional Documents
Culture Documents
OLEH : KELOMPOK 5
1.
2.
3.
4.
5.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny A DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEBUTUHAN NUTRISI PADA PASIEN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS ULKUS GANGGREN
DI RUANG FLAMBOYAN KAMAR 256
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB
Tanggal 20-24 Juni 2011
I.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk
Jam masuk
Waktu pengkajian
Ruang / kelas
Rumah sakit
Diagnosa medis
Nomor RM
: 16 Juli 2011
: 13.10 WITA
: 20 Juli 2011 / 10.00 WITA
: Flamboyan kamar 256 / II
: RSUP NTB
: Diabetes Melitus Ulcus Ganggren
: 868580
A. DATA BIOGRAFI
1. Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: Ny A
: 58 tahun
: perempuan
: kawin
: islam
: SD
: tani
: Karang Baru Selatan
2. Penanggung jawab
Nama
: Tn M
Umur
: 40 tahun
Jenis kelamin
: laki laki
Status perkawinan
: kawin
Agama
: islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: wiraswasta
Alamat
: Karang Baru Selatan
Hubungan dengan pasien
: anak pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh cairan pada luka di kakinya pecah.
2. Keluhan saat dikaji
Klien mengatakan telapak kaki kirinya terasa nyeri akibat luka
ganggren yang ada pada bawah jempol telapak kaki kirinya serta nyeri
dirasakan seperti ditusuk tusuk. Skala nyeri 5 (0-10).
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan pada hari kamis tanggal 16 Juli 2011 pagi hari,
cairan di kai kirinya pecah. Kemudian dibawa ke Poli Penyait Dalam
RSUP NTB untuk pemeriksaan. Karena menuggu terlalu lama, keluarga
klien memutuskan membawa klien ke UGD RSUP NTB. Oleh dokter dan
perawat jaga di UGD, klien disarankan opname sehingga klien dirawat
di Ruang Flamboyan kamar 256.
4. Riwayat penyakit dahulu
Keterangan :
= laki - laki
= perempuan
= laki laki sudah meninggal
= perempuan sudah meniggal
= garis perkawinan
= garis keturunan
= tinggal satu rumah
= menunjukkan pasien
b. Klien mengatakan tidak tahu pernah atau tidaknya orang tua klien
mengalami penyakit seperti yang dialaminya dan penyakit berat
lainnya seperti hipertensi, kanker, epilepsi, dan lain lain. Klien juga
mengatakan anggota keluarga keturunannya tidak ada yang
mengalami penyakit berat seperti hipertensi, kanker, epilepsy, dan
lain lain.
Klien mengeluh batuk ketika masuk rumah sakit. Dua hari kemudian
batuk klien sembuh. Klien tidak mengalami gangguan dalam bernapas.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3x sehari biasanya pada pagi, siang, dan
malam hari dengan menghabiskan 1 porsi makanan. Di rumah klien
biasanya mengonsumsi nasi, tahu, tempe, ikan-ikananan dan sayuran.
Saat sakit
:
Klien mengatakan makan 3x sehari biasanya pada pagi, siang, dan
malam hari. klien menghabiskan porsi makanan yang disediakan
dari rumah sakit berupa bubur biasa dan makan buah buahan berupa
pisang dan buah talas. Klien juga makan biscuit yang dibawakan
keluarga dari rumah. Klien mengeluh mual dan terkadang kurang nafsu
makan makanan rumah sakit. Klien minum 8-9 gelas sehari (250
cc/gelas).
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan biasanya buang air besar 1x sehari pada pagi hari
dengan bentuk lembek dan warna serta bau khas feses. Klien buang air
kecil 5-6x sehari.
Saat sakit
:
Klien mengatakan buang air besar 1x sehari. Da hari ini klien sudah
buang air besar pada pagi hari dengan warna dan bau khas feses. Klien
buang air kecil 5-6x sehari dengan warna sedikit kemerahan.
4. Pola istirahat / tidur
Sebelum sakit :
Klien mengatakan biasa tidur 6-7 jam sehari. Klien tidak mengalami
gangguan ketika tidur.
Saat sakit
:
Klien mengatakan kurang istirahat. Kien tidur 4-6 jam dan terkadang
istirahatnya terganggu karena luka ganggren yang ada pada telapak
kaki kirinya.
5. Pola aktivitas
Sebelum sakit :
Klien mengatakan hanya diam di rumah karena kakinya yang bengkak.
Klien mampu memenuhi kebutuhan dirinya sehari hari seperti mandi,
makan dan minum.
Saat sakit
:
Klien mengatakan hanya bisa duduk dan berbaring di tempat tidur.
Kien dibantu jika mau ke kamar mandi.
6. Personal hygiene
Sebelum sakit :
Klien mengatakan mandi 2x sehari biasanya pada pag8i dan sore hari
menggunakan sabun dan menggosok gigi 2x sehari.
Saat sakit
:
Kepala
Bentuk
normocepalon,
tidak ada lesi
2.
Rambut
3.
Mata
4.
Hidung
Simetris,
tidak
ada
pernapasan
cuping
hidung
5.
Telinga
6.
Mulut
7.
Leher
Tampak
kotoran
di
lipatan leher, terdapat
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
pembesaran
kelenjar
tiroid,
tidak
ada
peningkatan
vena
jugularis
8.
Dada
Terdengar
suara
vesikuler
9.
Abdomen
Simetris,
kotoran pada
perut
Terdengar
suara bising
usus
20x/mnt.
tampakTidak
adaTerdengar
lipatannyeri tekan,suara timpani
tidak teraba
adanya
splenomegali
dan
hepatomegal
i
10. Genetalia
Tidak terkaji
11. Ekstremitas
Atas
:
Tidak terdapat edema, terpasang infuse RL 20 tpm pada ekstremitas
kanan.
Bawah
:
Terdapat edema pada ekstremitas kanan, terdapat luka ganggren pada
ekstremitas kiri
5 5
5 4
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Glukosa puasa
359 mg %
70-106
406 mg %
<160
Glukosa sewaktu
394 mg %
<160
F. TERAPI
Infuse Metronidazole
500mg/8 jam
Infuse Ciprofloxaxin
500 mg/12 jam
Infuse RL
20 tpm
Injeksi RI
16-16-14
Injeksi ranitidine
1 amp/12 jam
Data
Etiologi
Problem
1.
DS :
Ketidakpatuhan
Gangguan
Klien mengatakan mual danmenjalani programpemenuhan nutrisi
terkadang kurang nafsu makandiet
lebih
dari
makanan rumah sakit.
kebutuhan
DO :
Keadaan umum lemah
Berat badan = 55 kg
Klien tampak makan
makanan dari 1 porsi yang
disediakan rumah sakit
Klien
tampak
makan
biscuit fari rumah
Glukosa puasa = 359 mg
%
Glukosa 2 jam pasca
DS :
Klien mengatakan hanya bisa
duduk dan berbaring di tempat
tidur. Kien dibantu jika mau ke
kamar mandi.
DO :
Keadaan
umum
klien
lemah
Terdapat
edema
pada
ekstremitas bawah kanan
dan luka ganggren pada
ekstremitas bawah kiri
TD
= 130/80 mmhg
N
= 80x/mnt
RR
= 20x/mnt
T
= 36,5oC
55
54
Kelemahan fisik
Keterbatasan
aktivitas
tidur. Kien dibantu jika mau ke kamar mandi, Keadaan umum klien
lemah, Terdapat edema pada ekstremitas bawah kanan dan luka
ganggren pada ekstremitas bawah kiri, TD = 130/80 mmhg, N =
80x/mnt, RR = 20x/mnt, T = 36,5oC,
55
54
Selasa/ 21-06-1.
2011
1.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam
diharapkan
gangguan
pemenuhan
nutrisi
teratasi.
Criteria
Intervensi
Rasional
1. Kaji
keadaan1.
umum klien
2. Observasi
adanya
nyeri2.
perut, kembung,
mual,
dan
muntahan
makanan
3. KIE klien tentang
pentingnya
nutrisi
bagi3.
tubuh
Mengetahui
keadaan umum
klien
Mengetahui
adanya
nyeri
perut, kembung,
mual,
dan
muntahan
makanan
Klien
mengerti
tentang
evaluasi:
Klien hanya
makan
makanan
rumah sakit
Klien
mengikuti
program
diet
yang
benar
GDS <160
Keadaan
umum baik
Selasa/ 21-06-2.
2011
2.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam
diharapkan
keterbatasan
aktivitas
teratasi.
Criteria
evaluasi:
Klien dapat
memenuhi
kebutuhan
diri sendiri
Luka
ganggren
pada
ekstremitas
bawah kiri
sembuh
Tidak
terdapat
luka
dekubitus
Keadaan
umum klien
baik
4. Anjurkan
klien
untuk
tidak
mengonsumsi
4.
makanan
lain
selain
dari
rumah sakit
5. Ciptakan
lingkungan yang5.
nyaman
6. Ukur TTV klien
6.
7. Kolaborasi
dengan
tim7.
analis
dalam
pemeriksaan
gula darah
8. Kolaborasi
8.
dengan ahli gizi
dalam
pemberian diet
pentingnya
nutrisi bagi tubuh
Klien
hanya
makan makanan
yang
disediaka
dari rumah sakit
Klien
nyaman
merasa
Mengetahui TTV
klien
Mengetahui
perkembangan
hasil GDS klen
Klien
dapat
menjalani
program
diet
yang benar
1. Kaji
keadaan 1.
umum klien
2. Atur
posisi
miring
kiri 2.
miring kanan
3. Rawat luka 1x
sehari
3.
Mengetahui
keadaan umum
klien
Tidak
terdapat
luka
dekubitus
pada klien
Luka
ganggren
klien
sembuh.
Klien
tidak
ketergantungan
dalam memenuhi
kebutuhan
diri
4. Ciptakan
lingkungan yang sendiri
nyaman
4. Klien
merasa
5. Ukur TTV
nyaman
5. Mengetahui hasil
TTV klien
1.
1.
Selasa/ 2106-2011
08.30
1. Mengkaji
aji
keadaan umum klien
2. Mengobservasi
adanya nyeri perut,
kembung, mual, dan
muntahan makanan
09.00
3. Memberikan
KIE
klien
tentang
pentingnya
nutrisi
bagi tubuh
4. menganjurkan klien
untuk
tidak
mengonsumsi
makanan lain selain
dari rumah sakit
09.15
12.00
5. menciptakan
lingkungan
yang
Respon hasil
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Klien
mengatakan
Tidak ada nyeri
perut, kembung,
klien
masih
merasa
mual,
dan tidak ada
muntahan
makanan
3. Klien
mengerti
tentang
pentingnya
nutrisi bagi tubuh
4. Klien
akan
mengikuti
anjuran perawat
untuk
tidak
mengonsumsi
paraf
nyaman
6. mengukur TTV klien
12.30
7. berkolaborasi
dengan
ahli
gizi
dalam
pemberian
diet
2.
2.
08.30
09.00
12.00
3.
1.
Rabu/
2206-2011
08.30
09.00
09.15
1. Mengkaji
keadaan
umum klien
2. Mengatur
posisi
miring kiri miring
kanan
3. Merawat luka 1x
sehari
4. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
5. Mengukur TTV
1. Mengkaji
aji
keadaan umum klien
2. Mengobservasi
adanya nyeri perut,
kembung, mual, dan
muntahan makanan
3. Memberikan
KIE
klien
tentang
pentingnya
nutrisi
bagi tubuh
4. menganjurkan klien
untuk
tidak
mengonsumsi
makanan lain selain
makanan
lain
selain dari rumah
sakit
5. Klien
merasa
nyaman
6. TD
=
110/70
mmhg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,5 oC
7. Klien
menjalani
program diet BB
DM
B1
1700
kalori
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Tidak
terdapat
luka dekubitus
3. Luka
ganggren
klien
belum
sembuh.
Klien
mengatakan
masih
ketergantungan
dalam memenuhi
kebutuhan
diri
sendiri
4. Klien
merasa
nyaman
5. TD
=
110/70
mmhg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,5 oC
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Klien
mengatakan
Tidak ada nyeri
perut, kembung,
klien
masih
merasa
mual,
dan tidak ada
muntahan
makanan
3. Klien
mengerti
tentang
pentingnya
12.00
5. menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
6. mengukur TTV klien
4.
2.
08.30
09.00
12.00
5.
1.
1. Mengkaji
keadaan
umum klien
2. Mengatur
posisi
miring kiri miring
kanan
3. Merawat luka 1x
sehari
4. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
5. Mengukur TTV
Kamis/ 2306-2011
08.30
1. Mengkaji
aji
keadaan umum klien
2. Mengobservasi
adanya nyeri perut,
kembung, mual, dan
muntahan makanan
09.00
3. menganjurkan klien
untuk
tidak
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Tidak
terdapat
luka dekubitus
3. Luka
ganggren
klien
belum
sembuh.
Klien
mengatakan
masih
ketergantungan
dalam memenuhi
kebutuhan
diri
sendiri
4. Klien
merasa
nyaman
5. TD
=
130/80
mmhg
N = 82x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,0 oC
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Klien
mengatakan
Tidak ada nyeri
perut, kembung,
klien
tidak
merasa
mual,
dan tidak ada
muntahan
mengonsumsi
makanan lain selain
dari rumah sakit
10.00
12.00
4. menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
5. berkolaborasi
dengan tim analis
dalam
melakukan
pemeriksaan
gula
darah
6. mengukur TTV klien
makanan
3. Klien
mengatakan
makan
buah
pisang dan ubi
talas
serta
menghabiskan
hamper 1 porsi
makanan
yang
diberikan
dari
rumah sakit.
4. Klien
merasa
nyaman
5. GDS = 254 mg%
6. TD
=
130/80
mmhg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,0 oC
6.
2.
08.30
09.00
12.00
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama
: Ny A
1. Mengkaji
keadaan
umum klien
2. Mengatur
posisi
miring kiri miring
kanan
3. Merawat luka 1x
sehari
4. Menciptakan
lingkungan
yang
nyaman
5. Mengukur TTV
1. Keadaan umum
klien lemah
2. Tidak
terdapat
luka dekubitus
3. Luka
ganggren
klien
belum
sembuh.
Klien
mengatakan
masih
ketergantungan
dalam memenuhi
kebutuhan
diri
sendiri
4. Klien
merasa
nyaman
5. TD
=
130/80
mmhg
N = 80x/mnt
RR = 20x/mnt
T = 36,0 oC
Umur
: 58 tahun
No.
1.
1.
Jumat/ 24-S :
06-2011/
Klien mengatakan makan buah pisang dan ubi
12.00
talas serta menghabiskan hamper 1 porsi
makanan yang diberikan dari rumah sakit.
O:
Keadaan umum klien lemah
Klien menjalani program diet BB DM B1
1700 kalori
GDS = 254 mg%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
2.
2.
Jumat/ 24-S :
06-2011/
Klien mengatakan masih ketergantungan
12.00
dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri
O:
Keadaan umum klien lemah
Luka ganggren pada ekstremitas bawah
kiri belum sembuh
Tidak terdapat luka dekubitus
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi keperawatan
Paraf