Laporan Kasus

GEMELLI

Oleh
EMMI ROSITA S.Ked

Pembimbing :
dr. ARMANSYAH HARAHAB Sp.OG
dr. ADYANUR MUNIRA Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

RUMAH SAKIT CUT NYAK DHIEN MEULABOH
ACEH BARAT

Identitas Pasien:
Nama

: Habibah

Nama suami : Tn. Habib

Jenis kelamin : perempuan

Umur

: 43 tahun

Umur

Pekerjaan

: swasta

Suku

: Aceh

: 38 tahun

Lama menikah :20 tahun

Pekerjaan

: IRT

Status

: menikah

Suku

: Aceh

Alamat

: calang, aceh jaya

Tanggal masuk RS: 12 september 2015

ANAMNESA

Keluhan utama :
Keluar lender dan darah dari kemaluan

Keluhan tambahan:

Pasien datang dengan keluhan keluar darah bercampur lendir sejak tadi pagi
dengan jumlah yang sedikit,mual (-), muntah (-), bengkak di kedua kaki (+),
umur kehamilan 37-38 minggu, HPL akhir bulan

september 2015. selama

kehamilan ketiga pasien mengeluh berat badan makin meningkat dari pada
2

kehamilan sebelumnya sebanyak 21 kg, yaitu 56 kg sebelum hamil menjadi

77kg ketika hamil. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat ginekologi

Sering keputihan sejak UK 34 minggu , berwarna putih, tidak gatal dan tidak
berbau.

Riwayat KB
(-)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat alergi (-), asma (-), hipertensi (-), DM(-).

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ayah > hipertensi

Riwayat keturunan kembar (+) > dari keluarga bapak ada 2 riwayat kelahiran
kembar yaitu

perempuan-perempuan dan laki-laki, dan keluarga kakek

riwayat kelahiran kembar yaitu perempuan-perempuan.

Riwayat ANC
Pasien pertama kali USG pada usia kehamilan 38 minggu dengan dr.Armansyah
Sp.Og pada tanggal 11 september 2015 dan dinyatakan janin sehat, janin pertama letak
kepala dan janin kedua letak sungsang.
Riwayat menstruasi
Pertama kali menstruasi saat usia 12 tahun, sikus 27-28 hari dan biasanya
berlangsung sekitar 5-7 hari. Nyeri haid (-). HPHT :25 januari 2015
3

Riwayat Persalinan dan kehamilan

G3P2A0

I > laki-laki / BBL lupa / hidup / partus pervaginam / saat ini usia 10 tahun

II > perempuan / 3100 gram/ hidup / partus pervaginam / saat ini usia 3 tahun

III > saat ini

PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
A

: clear

: clear

: akral hangat, nadi (N): 83x/menit reguler, TD: 120/77 mmHg.

: GCS , pupil isokor, refleks cahaya

+/+

STATUS OBSTETRIC
Inspeksi : perut tampak besar, striae gravidarum (+), his jarang
Palpasi :
L I : TFU 44 cm, teraba 1 bagian besar, bulat dan melenting dan teraba 1
bagian besar, bulat, lunak dan tidak melenting.
L II : bagian memanjang seperti papan disebelah kanan dan kiri, kesan
punggung janin ganda.
L III: dibagian bawah teraba bulat, lunak dan tidak melenting dan teraba
bagian bulat, keras dan melenting.
L IV : belum masuk PAP

 Vaginal Toucher :
Pembukaan 2 cm, hodge 1, pendataran serviks 50%, ketuban utuh,
presentasi 1 kepala, ke II bokong, promontorium tidak teraba, spina
ischiadika tidak menonjol dan sakrum mobile.
Status Generalis:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Vital sign:
TD

: 120/77 mmHg.

: 83x/menit

RR

: 22 x/menit

: 36,7 C

Kepala
Anemis (-)
Ikterus (-)
Refleks cahaya +/+
Leher
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran kelenjar thyroid (-)
Thorax
Simetris kanan dan kiri, retraksi (-).
C/ S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).
5

 Pernapasan: vesikuler +/+, Rh -/-, Whez -/-.

Abdomen
Gravid (+)
Ekstremitas
Akral hangat, edema +/+
Diagnosa : G3P2A0 +gemelli
Follow Up

tanggal 13 september 2015

Pagi, jam 09.15 wib

Siang, jam 16.00 wib

Th/ infus + DC terpasar

Vital Sign:

Vital Sign:

Inj. Cefotaxim 1gr/ml

Ku : sedang ,

Ku : sedang ,

Jam 17.00 os sorong ke

OK

TD :100/80 mmHg, RR : 20
x/m, P:80 x/m, T : 36,5C.

TD :100/80 mmHg, RR : 20
x/m, P:80 x/m, T : 36,5C.

TFU: 44 cm, DJJ 1: 152

x/m, DJJ 2 : 132 x/m.

TFU: 44 cm, DJJ 1: 149

x/m, DJJ 2 : 151 x/m.his
ada jarang

VT: 4 cm, selaput ketuban

(+),H1,

VT: 4 cm, selaput ketuban

(+),H1-II.

Instruksi: drip oxy 5 IV

TD:100/80 mmHg.
DJJ 1: 140 x/m, DJJ II:
151 x/m.

Bayi I JK pr. BB: 2600

gram

Instruksi: SC cyto
Bayi II JK pr. BB: 2500
gram

Terapi post SC:

Infus RL
6

Ceftriakson 1 g/ml

Metronidazol 500 gr

Alin F 1 A

Ketorolac 1 A

BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut
selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar
dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu,
dalam menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih
intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk
hamil kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89
pangkat tiga.

Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8
per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per
1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan
bayi kembar, walaupun pemindahan sifat heriditer kadang-kadang berlangsung secara
paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya
terbatas pada kehamilan dizigotik.
Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan
kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400 kelahiran karena
meningkatnya penggunaan obat-obatan penyubur dan prosedur fertilisasi secara in vitro.
Kehamilan kembar khususnya kehamilan kembar dua fraternal, dimana fertilisasi terjadi
pada dua ovum. Cenderung terdapat pada sebuah keluarga. Kehamilan kembar ini
diturunkan lewat kedua orang tua dengan acapkali melewatkan satu generasi. Kehamilan
kembar dua lebih sering ditemukan pada seorang ibu yang usianya lebih dari 35 tahun.
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan
sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum kemudian dilanjutkan
dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40
minggu atau 9 bulan menurut kalender Internasional (Wiknjosatro, 2007: 286).
Kehamilan merupakan hal fisiologis yang terjadi pada seorang wanita. Meskipun
demikian, semua jenis kehamilan memiliki resiko terjadinya komplikasi pada masa
persalinan atau bahkan masa kehamilan itu sendiri. Salah satu contoh wanita yang
beresiko selama kehamilan adalah wanita yang hamil kembar.
8

Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih yang ada
didalam kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi
wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila
diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin (Wiknjosastro, 2007:286). Sedangkan
menurut Mochtar Rustam (2012:259) kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan
dengan dua jenis janin atau lebih.
Jadi, kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih
yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.
EPIDEMIOLOGI
Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan
sebagai berikut, Kehamilan multipel dapat berupa :
1. Gemelli

1 : 85

2. Triplet

1 : 7.629

3. Kuadruplet

1 : 670.743

4. Quintiplet
1 : 41.600.000 dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarangsesuai dengan hukum Hellin.
Angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa
perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah :
1. Gemelli(2)

1 : 89

2. Triplet(3)

1 : 892

3. Kuadruplet(4)

1 : 893

4. Quintuplet(5)

1 : 894

5. Sextuplet(6)

1: 895

Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang
9

nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan
kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.
ETIOLOGI
Menurut Mellyna (2007:64) kehamilan gemelli dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor
antara lain:
a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering
mempengaruhi kehamilan 2 telur.
b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
c. Faktor keturunan
d. Faktor yang lain belum diketahui
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruhterhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormon gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme
tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum
atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21
korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi
kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika
semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh
berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa,
hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar
itu. Diperkirakan disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini
hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada
kehamilan kembar dizigotik.

10

PATOFISIOLOGI
Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi menjadi dua.
Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari
dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot.
Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh
sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan.
Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah
dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 72 jam, 4 8
hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik
yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta.
Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya
satu plasenta.
Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan,
sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada
pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi
masih membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput
ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu
pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam
biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat
pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi
bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur
waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah
tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi,
kurang gizi, dan masalah lingkungan.

KLASIFIKASI
Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam, menurut Mochtar, Rustam (2012:260-261)
adalah sebagai berikut:
11

a. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal :

Kedua telur berasal dari :
a. 1 ovarium dan dari dua folikel de graff
b. ovarium dan dari 1 folikel dua folikel de graff
c. dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Gambar 2.1
Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion,2 amnion. (B): 2
plasenta (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion(Wiknjosastro, 2007:390).
b. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik
dapat terjadi karena :
1) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula :
2) Hambatan pada tingkat segmentasi
12

3) Hambatan amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif streak :

Gambar 2.1
Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2korion (melekat menjadi satu),
2 amnion. (B):2 plasenta (menjadi satu), 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (C): 1
plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat menjadi satu) (D): 1 plasenta, 1 khorion, 1 amnion
(Wiknjosastro, 2007)

13

Gambar 2.2
Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor penghambat
(Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2-4 hari). (B). Hambatan dalam tingkat
blastula (4-7 hari). (C)Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitif streak.
(Wiknjosastro, 2007:388)

Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan

pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut :
Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan:

14

maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan
diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang
berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8:
maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah,
dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar
diamnionik, monochorionik.
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk:
maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion
bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik
terbentuk;
maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.

15

c. Conjoined twins, superfekkundasi 2 superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu
dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus
(perlengketan antara kedua abdomen), kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya.
Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam ovulasi
yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

Pertumbuhan Janin Kembar (Mochtar, Buku Sinopsis Obstetri Fisiologi dan

Patologi, 2012)
(a)

Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin
tunggal.

(b) Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di
bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.

16

(c)

Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah
tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.

(d) Pada kehamilan ganda monozigotik

1. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain,
karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari
perdarahan.
2. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
3. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah terjadi
hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin
kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena
kurang mendapat darah.
(e) Pada kehamilan kembar dizigotik
1. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
2. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau
kompresus.
Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli
Menurut Dutton, dkk (2012:156) tanda dan gejala pada kehamilan kembar adalah
sebagai berikut:
a.Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek
dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
b. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat
c. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar
17

d. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan berbeda
(nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan meningkat jika keluarga
memiliki riwayat kehamilan kembar
e. Penggunaan stimulator ovulasi
f. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga
dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
g. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar
daripada kehamilan tunggal.
h. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan
kembar.
i. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering kencing, edema
dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

LETAK PADA PRESENTASI JANIN

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua
janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya
dari letak lintang berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi
letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur,presentasi kepala;( 44-47%)
2. Letak membujur,presentasi kepala bokong( 37-38%)
3. Keduanya presentasi bokong( 8-10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala( 5-5,3%)
5. Letak lintang dan presentasi bokong( 1,5-2%)
6. Dua-duanya letak lintang( 0,2-0,60/o)
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi
"kunci-mengunci" (interlocking)

18

DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

l. Anamnesa;
a. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan.
b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
c. Uterus terasa lebih cepat membesar.
d. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.

19

2. Inspeksi dan palpasi

a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang pada kesan uterus lebih besar dan cepat
tumbuhnya dari biasa
b. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
c. Banyak bagian-bagian kecil teraba
d. Teraba tiga bagian besar janin
e. Teraba 2 balotemen
3. Auskultasi
Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya l0 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan
berselisih 10.
4. Rontgen foto abdomen : keliatan 2 janin.
5. Ultrasonografi :kelihatan 2 janin, dua jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan.
pada triwulan I

6. Elektrokardiogram fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
20

7. Reaksi kehamilan :Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua
plasenta" maka produksi HCG akan tinggi; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif
kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat meragukan den Pengaruh Terhadap Ibu dan
janin.

KOMPLIKASI
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin
terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering
didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi
oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat.
Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik
(Eisenberg,2004:168).

Terhadap ibu:
a. Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defi
siensi zat-zat lainnya.
b. Frekuensi hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
c. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.
d. Karena uterus yang besar, wanita mengeluh: sesak nafas, sering miksi, edema dan
varises pada tungkai dan vulva.
e. Dapat terjadi: inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta dan sesudah
anak pertama lahir..
Terhadap janin:

21

o Usia kehamilam tambah pendek dengan jumlah janin pada kehamilan kembar : 25%
pada gemelli, 50% pada triplet dan 75% pada quadruplet akan lahir 4 minggu sebelum
cukup bulan. Jadi bayi premature akan tinggi.
o Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, angka kematian bayi kedua
tinggi.
o Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian
janin.

Menurut Hartono, dkk (2006:852-897) beberapa komplikasi yang dapat terjadi

pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya adalah:
a. Prematuritas
Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan
memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen
kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan
semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi
dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
b. Hyalin Membrane Disease (HMD)
Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih
sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia
kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom
(RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera
setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas, cuping
hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam 48-96 jam pertama
kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik
dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar
yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan
dengan bayi pertama.
c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

22

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami

asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat,
plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian
cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada
bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan
kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.
d. Infeksi Streptococcus group B
Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5
kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan
yang sama.
e. Vanishing Twin Syndrome
Kemajuan

teknologi

ultrasonografi

memungkinkan

dilakukannya

studi

sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester
pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar
sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi
hanya 14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh
kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna
(vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi
kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat
menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube pada janin
yang tetap bertahan hidup.
f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin
Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)
Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang
amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke
arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik
sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP terjadi pirau dari arteri
ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi
pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan
aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar
resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi
23

perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan

perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut
akardius asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat
diidentifikasi disebut akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur
disebut akardius amorfosa.
g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran
lainnya

(resipien)

sedemikian

rupa

sehingga

donor

menjadi

anemik

dan

pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin

mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan
pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus
fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan
diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang
mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular
diseminata.
h. Kembar Siam
Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom
rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna,
akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam,
yaitu:
1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu
terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa
operasi adalah rendah.
2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).

24

DIAGNOSIS BANDING
(a) Hidramnion.
Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya
terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan
ultrasonografi daspat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau
tidak.
(b) Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii.
Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan
kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen
dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan ultrasonografi.

PENATALAKSANAAN
Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap preeklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu
diadakan lebih sering. Sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan
penanganan dapat dikerjakan dengan segera.
Menurut Varney (2004:661) pemeriksaan antenatal dapat dilakukan antara lain:
a. Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 36 minggu
b. Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36 minggu
c. Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 4 minggu yang dimulai pada usia
kehamilan 20 minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu
menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih
baik.

A. Penanganan dalam Kehamilan Mochtar (2012:264)

25

1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus
lebih sering (1 seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang partus prematurus.
3) Pemakaian korset gurita pada perut yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya
terasa lebih ringan.
4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
B. Selama Persalinan
Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong
seperti biasa dengan episiotomi medio lateralis.
Setelah itu waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam, untuk menentukan
keadaan anak ke dua.
Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak ke dua terletak
membujur >pimpin anak kedua seperti biasa.
Waspada perdarahan post partum > pasang infus profilaksis.
Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps
tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif
obstetrik:
a. pada letak lintang coba versi luar, atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi
b. pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan menggunakan ekstraksi
vakum atau forceps
c. pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki
VERSI LUAR
o Tehnik :
o Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC
emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah

mendapatkan

informasi yang memadai dari dokter.

o Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:
26

o Memastikan jenis presentasi.

o Jumlah cairan amnion.
o Kelainan kongenital.
o Lokasi plasenta.
o (ada tidaknya lilitan tali pusat).
o Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi
(non-stress test) untuk memantau keadaan janin.
o Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan darah lengkap (persiapan bila mana terpaksa harus segera dilakukan
tindakan sectio caesar).
o Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.
o (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).

o Tahapan versiluar :
o Tahap mobilisasi :mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul
o Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai
dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
o Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly.
o Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu.
o Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu,
bokong anak dibawa keluar dari panggul.
o Tahap eksenterasi :membawa bagian terendah ke fossa iliaca
o Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca agar
radius putaran tidak terlalu jauh.
o Tahap rotasi :memutar janin kekutub yang dikehendaki
o Pada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu.
o Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang
kepala ;dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada
presentasi yang dikehendaki.

27

 VERSI INTERNAL - internal version

Indikasi :
o
o
o
o

Gemelli anak kedua.

Pada multipara dengan presentasi dahi atau puncak kepala.
Letak lintang.
Prolapsus tali pusat.

Syarat :

Janin diperkirakan dapat lahir pervaginam.

Dilatasi servik lengkap.
Ketuban utuh atau barupecah.
Tidak ada tanda ruptura uteri.

Tehnik Versi Internal:

Pasien dalam posisi lithotomi dengana naesthesia umum.
Palpasi ulang untk menentukan posisi anak.
Bila ketuban masih utuh :amniotomi.

Tangan operator yang sesuai dengan bagian kecil janin dimasukkan jalan lahir
secarao bstetrik. (gambar a)
Dengan tangan yang berada dalam uterus, bagian terendah janin disisihkan
kelateral (ke fossa iliaca) kearah yang berlawanan dengan bagian kecil/kaki anak
28

 Mobilisasi bagian terendah janin dibantu dengan tangan penolong yang berada
pada dinding abdomen.
Kedua kaki anak dicari dan dipegang diantara jari telunjuk, tengah dan jari manis
Seiring dengan gerakan menurunkan kaki anak, tangan penolong diluar menolak
kepala anak kearah fundus uteri : (gambar b)
Catatan :
Harus dibedakan antara tangan dan kaki dimana mobilitas pergelangan tangan
lebih besar dibandingkan pergelangan kaki.
Panjang jari-jari kaki kurang lebih sama.
Bila didapatkan kesulitan untk mendaatkan kedua kaki, maka kaki anak yang
dipegang adalah kaki depan.
Setelah kaki anak sebatas lutut diluar vulva, isitrahat beberapa saat agar janin
terbisa dengan keadaan tersebut. (gambar c)
Proses persalinan selanjutnya adalah seperti pada ekstraksi kaki. (gambar d)

Indikasi SC hanya pada :

janin pertama letak lintang
bila terjadi prolaps tali pusat
plasenta previa
terjadi interlocking pada letak 69, anak pertama letak sungsang dan anak
kedua letak kepala.
Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.
Berikan suntikan Sinto-Metrin yaitu 10 satuan Sintosinon tambah 0,2mg
Methergin intra vena.

29

30

31

PROGNOSA
Menurut Zach (2006:154-155) komplikasi pada ibu akibat kehamilan kembar
lebih sering dari pada kehamilan tunggal. Masalah masalah yang sering didapatkan
meliputi polihidramnion, hiperemesis gravidarum, preeklampsi, vasa previa, insersi
seperti selaput tali pusat, kelainan presentasi dan sebagian besar kembar dilahirkan
prematur.
Walaupun

ada

kenaikan

yang

bermakna

pada

mortalitas

perinatal

kembar

Monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara angka mortalitas
neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat badan yang seimbang.
Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur, mortalitas keseluruhannya menjadi
lebih tinggi daripada mortalitas kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar sekitar 4
kali lipat mortalitas anak tunggal.
Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk terjerat tali
pusat, yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu janin mengalami maserasi,
kembaran yang hidup biasanya dilahirkan lebih dulu. Secara teoritis, kembaran yang
kedua lebih mungkin menjadi sasaran anoksia daripada yang pertama karena plasenta
dapat terlepas sesudah kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir.
Lagipula persalinan kembar kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin berada
dalam presentasi abnormal, mungkin kontraksi uterus menurun, atau serviks mulai
menutup pasca kelahiran kembar pertama.
Kembar dengan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR) beresiko tinggi untuk
mengalami hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada kembar monozigotik yang dapat
dilihat pada saat lahir biasanya menghilang pada saat bayi berumur enam bulan.
Mortalitas untuk kehamilan multipel dengan 4 5 janin lebih tinggi untuk masingmasing janin.

32

DAFTAR PUSTAKA

Asrinah. 2010. Konsep Kebidanan. Graha Ilmu: Yogyakarta.

Candranita, dkk, 2008. Gawat-Darurat Obstetric-Ginekologi Sosial untuk Profesi
Bidan. EGC: Jakarta.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD.
Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih
bahasa). Obstetri Williams. Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC,
2006.
Dutton, dkk. 2012. Rujukan Cepat Kebidanan. EGC: Jakarta.
Dwana, dkk. 2008. Konsep Kebidanan. Fitramaya: Yogyakarta.
Eisenberg D. Multifetal pregnancy reduction in Jewish law. Dalam: Society today
science
&
medical.
2015.
Available
at
URL
(http://www.aish.com/societywork/sciencenature/multifetal_pregnancy_redu
ction_in_jewish_law diakses 12 oktober 2015).
Hulliana, Mellyna. 2007. Panduan Menjalani Kehamilan Sehat. Puspa Swara: Jakarta.
Hartono, A. 2006. TerapiGizi dan Diet Ed-2. Jakarta :EGC
Hartono A, 2006. Asuhan Nutrisi Rumah Sakit : Diagnosis, Konseling dan preskripsi.
Jakarta : EGC.
Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. EGC: Jakarta.
Mochtar R, 2012. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi ke-2. EGC: Jakarta.
Mufdilah, Hidayat. 2008. Konsep Kebidanan. Mitra Cendikia:Yogyakarta.
Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Fitramaya: Yogyakarta.
Ofset, Elstar. 2007. Obstetri Patologi. EGC: Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010
Purwandari, Atik. 2008. Konsep Kebidanan Sejarah dan Profesionalisme. EGC:
Jakarta.

33

Saminem. 2009. Kehamilan Normal. EGC: Jakarta.

Varney Helen. 2004. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : EGC.

Wiknjosastro. 2007. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:

Jakarta.
Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD. 2015. Available at URL
(http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm diakses 12 oktober 2015

34