CASO CLNICO

Por: Requena Gmez Anglica

I. Datos de afiliacin:
Nombre Y Apellido
Sexo
Edad
Fecha Y Lugar De Nacimiento
Nmero De Hermanos
Lugar Que Ocupa
Estado Civil
Grado De Instruccin
Ocupacin
Religin
Evaluado Por
Fecha De Evaluacin
Lugar De Evaluacin

: A.S.Q
: Masculino
: 16 Aos
: 16-08-1993
: 02
: Mayor
: Soltero
: 4to De Segundaria
: Actualmente Se Encuentra En Casa
Ha Dejado Los Estudios
: Catlico
: Estudiante De Psicologa
Requena Gmez Anglica
: 07-12- 13
: Consultorio Externo De Psicologa

II. Motivo de consulta:

Paciente masculino que acude a consulta en
compaa de su madre, refiriendo sentirse con
mucha clera por padecer de diabetes I,
manifestando lo siguiente me fastidia la
insulina, me fastidia no poder comer normal,
pero igual como normal, la vista me ha
disminuido, del lado izquierdo, tengo bastante
cansancio y sed, todo ello le pone irritable,
preguntndose por qu esto a m?, todo esto le
hace sentir diferente a los dems.

III. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS:

Observacin de la conducta y entrevista clnica

Escala de depresin Hamilton.
Anamnesis.
IV

OBSERVACIONES GENERALES:

Evaluado de contextura delgada, acude a evaluacin

psicolgica, presentndose con una vestimenta
acorde a la estacin, al sexo y al contexto de donde
procede. Con una marcha lenta, con un lenguaje
claro y coherente al dialogo. Durante la evaluacin
se mostr amable y colaborador.

V.

Antecedentes personales:

Prenatal: No refiere alteracin.

Perinatal: de parto eutcico, a los 8 meses
de gestacin, al momento de nacer no lloro,
segn refiere hacindolo a los 10 minutos.
Post natal: recibo alimentacin de pecho
hasta los dos aos. Hablo al ao, camino al
ao y medio
Niez y adolescencia: no presento sntomas
neurticos. Ha dormido con su madre hasta
los 3 aos. Refiere que de nio era tmido.

 Escolaridad: fue al primer grado a los 6 aos, le gustaba ir, tena

muchos amigos. Con la tendencia a ser lder. Tuvo un accidente en
la escuela, un corte, desde entonces se escapaba de la escuela,
porque tena temor, por lo que tuvo que repetir el tercer ao de
primaria. Ha sido un buen alumno siempre obtena diplomas. Se
encontraba estudiando l 4to grado de segundaria, pero ya no tiene
deseos de ir a estudiar por lo que ha dejado los estudios.
Vida sexual: los primeros conocimientos sexuales los obtuvo en la
escuela, no se ha masturbado nunca segn refiere, nunca ha
tenido enamorada, actualmente no se sociabiliza, no sale de casa,
no tiene amigos por la enfermedad que presente, esto se da desde
el segundo grado de segundaria que ya presentaba los sntomas
por
lo
que
no
jugaba
con
sus
amigos.
Antec. Enfermedades: ha tenido un quiste en el testculo
derecho, por lo que fue operado. Una operacin fimosis. Tiene
clculos al rin, y la columna desviada. Actualmente tiene la
enfermedad de diabetes I.

VI. Antecedentes familiares:

Padre: su padre no lo ha reconocido, por lo que
no lo conoce.
Madre: madre de 31 aos. No presenta
enfermedades. De carcter pasiva. No consume
alcohol. De ocupacin comerciante y ama de
casa, madre soltera.
Hermanos: tiene una hermana de 13 aos.
Estudiante del segundo ao de segundaria, la
relacin con su hermana es distante.

VII. Examen mental :

Contacto distomico, no presenta buen estada do salud fsica
ni psicolgica.
Orientado en tiempo, espacio, persona y circunstancia.
Lenguaje: de tono de voz claro, lento y consecuente al
dialogo.
Estado afectivo: se encuentra triste, preocupado, ansioso,
temerosos, tenso, e inestable emocionalmente debido a la
enfermedad que presenta.
Pensamiento: pensamiento de tipo abstracto, no hay
alteracin en el curso no contenido del pensamiento.
Funciones cognitivas superiores: conservadas.
Psicomotricidad: adecuada.

VIII. Resultados:
Impresiona con un coeficiente intelectual normal
promedio, no evidenciando cualquier compromiso que
afecta su desempeo cognitivo.
Paciente que presenta sentimientos de inadecuacin o
pertenencia al miedo, debido a la enfermedad medica que
presenta, por lo que se asla, no busca interrelacionarse,
mostrndose deprimido. Presenta inseguridad, con
muchos temores sobre su estado de salud. Ha perdido
inters por las actividades escolares y de recreacin. Todo
ello le est llevando a presentar un deterioro significativo
de la actividad social y escolar con signos leves de ansiedad
y moderada depresin, sin desorden del pensamiento.

IX Diagnstico:
trastorno adaptativo con estado de
nimo depresivo que se presenta
como respuesta al estrs psicolgico
debido a padecer una enfermedad
mdica.