Prepaid Registration Form/ Borang Pendaftaran Prabayar

CUSTOMER DETAIL/ BUTIRAN PELANGGAN

Mr / Tuan

Mr / Puan

Others (please specify) /

Lain -lain (sila nyatakan)

Ms / Cik

Full Name as in Mykad or Passport/ Nama penuh mengikut Mykad atau Pasport:

Passport No. /
No. Pasport

Mykad No. /
No. Mykad

Tentera atau Polis / :

Army or Police

Date of Birth (DD/MM/YYYY / Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT) :

Gender / Jantina :

Male / Lelaki

Female / Perempuan

Race / Bangsa :

Malay / Melayu

Chinese /
Cina

Indian/
India

Others /
Lain-lain
Non- Malaysian/
Bukan Warganegara Malaysia

Malaysian/
Warganegara Malaysia
Address / Alamat :

State / Negeri :

Postcode / Poskod :

Contact No. / No. untuk dihubungi:

Email / E-mel :

Declaration:
I hereby declare: a) that i wish to subscribe for the Services provided by ONE XOX SDN BHD; b) that the above information giver is true and correct; that I have read and
agree to be bound by the Terms and Conditions printed and any amendments made thereto.
Pengakuan:
Dengan ini saya mengaku bahawa : a) saya ingin melanggan perkhidmatan yang disediakan oleh ONE XOX SDN BHD; b) Segala maklumat yang diberi di atas adalah benar;
c) saya telah membaca dan bersetuju untuk mematuhi syarat- syarat dan peraturan- peraturan yang dicetak dan sebarang pertukaran yang dibuat.

Applicant's Signature /
tandatangan Pemohon :

Date / Tarikh :

OFFICE USE/ KEGUNAAN PEJABAT

New Registration /
Pendaftaran Baru
MSISDN No./
Mobile No.
New ICCID no. /
New SIM Serial No.

MNP:
Postpaid to Prepaid

MNP:
Prepaid to Prepaid

Remark

Process By

Donor Operator
Old ICCID No. /
Old SIM Serial No.
Account No.
(if postpaid)

Date

DEALER'S CHOP :

Dealer ID

Dealer Name

DATA Plan