BAB I

LAPORAN KASUS
1.1 Identitas
Nama
Tanggal lahir
RM
Tanggal MRS
DPJP
1.2 Anamnesis

: Tn.P
: 31-12-1965
: 636856
: 05-11-2015
: Dr.dr. Ibrahim

Labeda, SpB-KBD

Keluhan Utama
Tidak bisa makan dan minum

Riwayat Perjalanan Penyakit

Dialami sejak sebulan yang lalu

dan memberat 4 hari

sebelum masuk rumah sakit.

Muntah ada setiap kali

pasien makan ataupun minum. Keluhan ini menyebabkan pasien lemas dan
tidak buang air kecil dan buang air besar selama empat hari. Demam tidak
ada, sesak dan batuk tidak ada, nyeri perut tidak ada. Riwayat keluhan yang
sama sebelumnya ada, 2 tahun yang lalu dan dioperasi pada tanggal 5-122013 di RS Wahidin dengan diagnosis akalasia. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus dan asma disangkal pasien.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis

Status Vitalis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu
: 36,7C
Kepala:

Rambut

: hitam, keriting, tidak mudah dicabut

Mata

: eksoftalmus (-)

pergerakan
palpebra
kornea
pupil
sclera
konjunctiva

Telinga

: dalam batas normal

: edema (-)
: jenih
: bulat, isokor
: tidak ikterik
: tdiak anemis

: simetris, tidak terdapat serumen

Hidung

: pernapasan cuping hidung (-)

Bibir

: sianosis (-)

Mulut

gusi
lidah
tonsil

: tidak hiperemis
: bersih
: T1/T1 faring tidak hiperemis

Leher:
inspeksi

: kelenjar tiroid tidak tampak membesar

palpasi

: kelenjar tiroid tidak teraba pembesaran

JVP

: tidak meningkat

KGB

: tidak teraba pembesaran

Thoraks:
Paru
Inspeksi

: bentuk dan pergerakan pernapasan kanan-kiri simetris

Palpasi

: fremitus taktil simetris kanan=kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing

(-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas atas sela iga III linea mid klavikula kiri

Batas kanan sela iga V linea parasternal kanan

Auskultasi

Batas kiri sela iga V line mid klavikula kiri

: bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Status Lokalis
Regio Abdomen
Inspeksi : tampak cekung, ikut gerak nafas, tampak scar di midline
Auskultasi : Peristaltik ada kesan menurun
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa
tumor tidak ada.
Perkusi : Bunyi perut timpani (+)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (05/11/2015)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

WBC

7.64

4,00-10,0

RBC

5.56

4,00-6,00

HGB

12.2

12,0-16,0

HCT

41.5

37,0-48,0

PLT

343

150-400

PT

10.5

10-14 detik

APTT

23.6

22.0-30.0 detik

Ureum

70

10-50

Kreatinin

1.05

L(<1,3); P(<1,1)

SGOT

18

< 38

SGPT

14

< 41

Albumin

4.3

3.5-5.0

Natrium

149

136-145

Kalium

3.8

3.5-5.1

Klorida

103

97-111

Gambar 1:Foto esofagografi pada tanggal 10-11-2015.

Foto

Thorax Soft tissue density pada paratracheal hingga paracardia

AP

dextra yang berbatas tegas, tepi regular, lobulated, non

(10-11-2015)

kalsifikasi, bershilhoutte sign negative dengan batas

kanan jantung, dan tidak mendestruksi tulang-tulang. Cor
kesan normal. Sinus dan diafragma baik. Tulang-tulang
intak.
KESAN: Massa mediastinum sesuai gambaran achalasia

Esofagografi

esophagus.
Kontras barium sebanyak 250cc diminumkan. Dengan

(10-11-2015)

fluoroscope, tampak kontras mengisi dengan lancer

esophagus,esofagocardia junction dan cardia gaster.
Mucosa regular, caliber lumen sangat membesar, tampak
penyempitan lumen pada daerah distal esophagus, tidak
tampak filling defect maupun additional shadow.
KESAN: Achalasia esofagus

Resume
Seorang laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan tidak bisa menelan atau
minum dialami sejak sebulan yang lalu dan memberat 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Muntah ada setiap kali pasien makan ataupun minum. Keluhan ini
menyebabkan pasien lemas dan tidak buang air kecil dan buang air besar selama
empat hari. Demam tidak ada, sesak dan batuk tidak ada, nyeri perut tidak ada.
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan asma disangkal pasien.

Pada pemeriksaan fisik regio abdomen, perut tampak cekung, ikut gerak
nafas, tampak scar di midline. Pada palpasi, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba, massa tumor tidak teraba. Pada perkusi, bunyi timpani ada dan
auskultasi, bunyi peristaltic ada, kesan menurun
Riwayat keluhan yang sama ada 2 tahun lalu. Ada riwayat operasi pada
tanggal 5-12-2013 dengan diagnosis akalasia.
Diagnosis Kerja
-Akalasia Residif
Penatalaksanaan

IVFD ringer laktat: dextrose 5%, aminofluid , 1:1:1, 28 tetes permenit

Neurobion 1 ampul/24jam/drips.
Omeprazole 40mg/24jam/IV
Tunggu hasil endoskopi.