Asuhan Gizi Klinik 3rd

Aspek Medis Bedah &

Nutrisi Parenteral

Trauma, Alergi dan Kritis

The Author: Sarah & Grace D

9 edition
th

dr. Akhmad Makhmudi Sp.B, Sp.BA

15 September 2014

TERMINOLOGI
Parenteral = Par dan enteral = par artinya selain/disamping, sedangkan enteral artinya
usus... jadi artinya parenteral adalah pemberian makanan selain melalui usus.
PENDAHULUAN
METABOLISME:
1.
Jumlah semua proses fisik dan kimia yang menghasilkan dan mempertahankan zat
hidup terorganisasi (anabolisme), dan juga transformasi yang menghasilkan energi
yang dapat digunakan organisme (katabolisme).
2.
Biotransformasi (dorland)
PERIOPERATIVE
Pre operasi
Katabolisme
Starvasi (puasa)

Durant
Katabolisme
Stress
Trauma bedah

Post
Anabolisme
Recovery

Kenapa pasien bedah saat pre operasi harus puasa??

Karena saat dilakukan operasi, kan harus di anestesi, takutnya kalo misal nya pasien
ga puasa nanti saat di anestesi bisa terjadi refluks (refluks terjadi ketika jumlah dan
keasaman lambung lebih tinggi dan lower esophangeal sphincter tidak dapat bekerja
semestinya.)
Tapi ga semua pasien bedah harus dipuasakan pasiennya, untuk pasien bedah di
luar bedah saluran pencernaan (misal : ortopedi), pasiennya ga di puasakan.

METABOLISME BASAL
Energi minimal yang dikembangkan untuk menunjang: pernapasan, sirkulasi,
peristaltik, tonus otot, suhu tubuh, aktivitas kelenjar, dan fungsi vegetatif tubuh
lainnya.
PENDAHULUAN
DASAR TERAPI NUTRISI:
Stress metabolik terkait adanya trauma, luka bakar, pembedahan, radio/ khemo
terapi
Kebutuhan energi basal
: 20-25kcal/kgbb/hari
1 ml cairan tubuh setara dengan 1 kcal
sisa glucose
: habis 2 4 jam

 glikogen di hati&otot
: habis dalam beberapa jam, normalnya untuk mengisi
sela waktu antara makan
kemudian cadangan lemak dapat dipecah untuk memenuhi kebutuhan energi
selanjutnya dan 24 jam kemudian via glukoneogenesis dari protein
Notes : Sisa Glukosa habis dalam 2-4 jam
>4 jam, pecah glikogen
>24 jam, cadangan lemak, 24 jam kemudian via glukoneogenesis dari protein

SUMBER ENERGI
karbohidrat 25 30 kcal/kgbb/hari (aspen 1993)
glukose/dextrose fisiologis : 6 -7,5 gram/kgbb/hari, bila berlebihan merugikan
sebab respiratory quotient dan produksi co2 naik
rasio energi
: KH : lemak = 70:30 ( 60:40)
PEMBENTUKAN ENERGI

Penjelasan singkat
Zat gizi makro (KH, Protein, lemak) dicerna dan diabsorbsi di intestine menjadi glukosa,
asam amino dan asam lemak+gliserol. Hasil penyerapan ini dikatabolisme untuk kemudian
dapat menghasilkan energi. Asetil ko-A merupakan komponen pembawa energi yang
kemudian akan masuk di siklus asam sitrat (sebenarnya tidak hanya Asetil ko-A tapi piruvat
juga membawa glukosa hasil katabolisme. Intinya mereka (piruvat+asetil ko-A) sama-sama
masuk di siklus asam sitrat (dengan jalur yang sedikit berbeda) untuk pada akhirnya
menghasilkan ATP)
KEBUTUHAN LEMAK :
Untuk memenuhi kebutuhan kalori, cairan emulsi lemak diberikan 1-3 gram/kgbb
atau proporsi 25%-40% dari total kalori perhari.
Pemberian lebih dari 60% dari kalori total dapat menyebab kan ketoasidosis
Lipid tidak diberikan pada kadar trigliserid lebih dari 400 mg/dl

PROTEIN
Starvasi
: nutrisi terhenti >24jam
glukoneogenesis (proteolisis t.u. alanin) 125 -150 gram/hari setara dengan 200 300
gram jaringan otot yang hilang
dalam 3 5 hari cadangan protein mencapai titik kritis (bila tetap tak ada masukan
asam amino)
KEBUTUHAN PROTEIN
kebutuhan protein
= konsumsi nitrogen x 6.25
konsumsi nitrogen mg/24 jam= ureum urin/24 jam x 28 + 4000mg mmol/l
tanpa stress metabolik:
protein (AA) = 1 -3 gr/kgbb/hari
kalori
= 30 kcal/kgbb/hari
dengan stress metabolik:
kalori
= 40 kcal/kgbb/hari
protein (AA) = 2 gr/kgbb/hari
RUMUS HARRIS BENEDICT
BEE PRIA
= 66.5 + 13.8 x BB(KG) + 5 x T(CM) 6.8 X U(THN)
BEE WANITA = 655.5 +9.5 X BB(KG) + 1.8 X T(CM)- 4.7X U(THN)
PERHITUNGAN KALORI DENGAN STRESS FACTOR
= AEE=BEE X STRESSFACTOR X 1.25
STRESS FACTOR
- KELAPARAN
- PASCA BEDAH

KOREKSI
0.851 - 1.00

1.00 - 1.05

- SEPSIS

1.30 1.50

- LUKA BAKAR 10-30%

1.50

- LUKA BAKAR 30-50%

1.75

- LUKA BAKAR > 50%

2.00

Dasar terapi nutrisi :

o Stress metabolik : trauma, luka bakar, pembedahan, radio/khemoterapi
o Kebutuhan energi basal :
Cara hitung :
1. Menggunakan rumus (misal : harris benedict)
2. Energi basal : 20-25 kkal/kg BB/hari
3. Perhitungan 1 ml cairan tubuh : 1 kkal
Caranya :
0 10 kg : kg BBx100 ml/kg BB
10-20 kg : kg BB sisa x 50 ml/kg BB
>20 kg
: kg BB sisa x 20 ml/kg BB
Contoh :
Pasien N beratnya 50 kg, berapa kkal kebutuhan energinya?

50 kg

= 10 kg x 100 ml/kg
= 10 kg x 50 ml/kg
= 30 kg x 20 ml/kg

= 1000 ml
= 500 ml
= 600 (+)
2100 ml
Karena 1 ml = 1 kkal, jadi 2100 ml = 2100 kkal

PROBLEM PERIOPERATIVE DAN MALNUTRISI

stress metabolik (starvasi, infeksi, trauma, febris & bedah), luka bakar dipuasakan =
hipoglikemia, dehidrasi
kondisi klinis penyakit (underlying disease) = abdomen akut : ileus, strangulasi,
peritonitis dan perdarahan
tumor = cancer cachexia-anorexia
PEM (protein energi malnutrisi)
p.s: Ileus kompresi, dehidrasi, infeksi

Jadi kenapa butuh nutrisi parenteral?

Karena pada saat pre operasi, pasien melakukan starvasi..nah saat kita berpuasa,
kan tubuh tetep butuh energi.. karena kita ga makan maka energi diperoleh dari
cadangan makanan (glikogen) tapi glikogen sangat dibutuhkan untuk masa
penyembuhan (post operasi), sehingga diberikan nutrisi parenteral supaya tubuh
tetap mendapatkan energi tanpa memecah cadangan makanan (glikogen)

ANATOMI GI TRACT
Melaena

Lig.Treit
z
Hemato
chezia

Rectal
bleeding
AKUT
ABDOMEN

Ileus
Strangulasi
Peritonitis
Perdarahan
Kombinasi-trauma

Ileus = obstruksi/sumbatan di saluran pencernaan

Lokasi obsruksi :
o Upper track
gejalannya muntah, muntah >>>
menyebabkan dehidrasi
alkalosis
o Lower track, biasanya di kolon
menyebabkan gangguan reabsorbsi air
dehidrasi
asidosis
Contoh masalah GI di lower track : megacolon congenital

Ileus problemnya : dehidrasi, infeksi, kompresi

o Dehidrasi : cairan keluar ke rongga perut,sehingga terjadi dehidrasi
o Infeksi : akibat ada sumbatan, kotoran di kolon ga bisa keluar , padahal
banyak kuman di kolon, sehingga bisa terjadi infeksi. Tandanya demam
o Kompresi : ada sumbatan, sehingga menekan (kompresi) ke atas lalu terjadi
hipoksia dan menyebabkan asidosis

BAGAIMANA MENGATASI ??

Melakukan asuhan gizi/nutrisi

Mengkaji status gizi pasien
Mengkaji kebutuhan gizi pasien
Menentukan cara pemberian makan (NGT, parenteral, atau oral)
Formula makanan/IVF selection
Melakukan monitoring

Macam Infus
Cairan
resusitasi
Infus
Nutrisi

Keterangan :

Kristaloid
(misal :
NaCl)
Koloid

Human
(misal : albumin
)
Sintesis

(misal :
dextrose)

Gambar diatas adalah gambar tentang jalur asesmen gizi. Pertama kita melakukan
asesmen gizi, lalu kita lihat fungsi saluran pencernaannya, kalau masih baik dan bisa

digunakan kita memberi makanan lewat jalur enteral, kalau fungsinya sudah berkurang
(seperti pada masalah ileus, tumor colon, dsb) maka kita memberikan makanan/nutrisi lewat
jalur parenteral.
Setelah kita menentukan jalur parenteral, jalur parenteral ada dua macam, jalur parenteral
yang lewat pembuluh darah perifer dan yang lewat di pembuluh darah central. Perbedaan
pemberian parenteral lewat pembuluh darah perifer dan central :
o

Perifer (kepala, leher, lekukan betis, lekukan lengan) : bersifat short term
(pada anak dan dewasa 2 minggu, kalau pada bayi < 1bulan), kapasitas 900
ml Osm sehingga kandungan dextrose dan asam amino nya terbatas.
Central : bersifat long term, kekentalan cairan infus bebas karena
kapasitasnya lebih besar.

Nah, lalu dilihat perkembangan fungsi GI nya, kalo bertambah baik maka bisa diberikan
makanan lewat enteral, kalau tidak bertambah baik tetap diberikan makanan lewat jalur
parenteral.
Kapan kita harus melakukan terapi nutrisi parenteral, saat:
o Pasien tidak mau makan
o Pasien tidak cukup makan
o Pasien tidak boleh makan
NUTRISI PARENTERAL
Central or total (TPN
o Untuk jangka panjang, biasanya dilakukan operasi penempatan infus pada
lokasi pembuluh darah central (dilakukan implan kateter) dan menggunakan
jarum khusus untuk mengurangi terjadinya infeksi
o Dapat diberikan cairan yang osmolalitas(kekentalannya) lebih besar
Peripheral nutrition
o Diberikan untuk jangka pendek (sampai 2 minggu)
o Cairan yang diberikan hipertonik (<900 mOsm/L) dapat menyebabkan
phlebitis, sehingga harus diberikan cairan yang osmolalitasnya lebih kecil
o Energi dan protein yang terkandung di PPN terbatas, karena dextrose dan
asam amino berkontribusi pada besarnya osmolalitas cairan.
o Elektrolit juga berkontribusi pada besarnya osmolalitas cairan

Bedanya cairan resusitasi sama nutrisi :

Kalo infus resusitasi itu diberikan pada ebb phase, dimana pasien harus menstabilkan
cairan, asam basa, suhu dulu. Nah resusitasi adalah untuk menstabilkan cairan , tidak
mengandung kalori di dalamnya.
(Ingeet ya 3 Stabilitas Utama : stabilitas CAS = cairan, asam basa, suhu.)
Kalo infus nutrisi diberikan pada flow phase, setelah stabil cairan, asam basa, dan suhu
setelah itu baru diberikan nutrisi, infus ini mengandung kalori.

KEUNTUNGAN PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL PADA PASIEN ANAK

Sebagai nutrisi fisiologis

Memberikan efek tropik ada saluran gastrointestinal
Menstimulasi dan menjaga stabilitas mukosa usus
Mengurangi risiko komplikasi metabolik dan infeksi
Meningkatkan fungsi hati
Memudahkan pengaturan cairan dan elektrolit

 Nutrisi yang komplit dimungkinkan dapat mengurani insiden masuknya bakteri

patogen ke dalam rongga peritoneal
Lebih murah

Komplikasi parenteral nutrisi

Hiperglikemi
Hipoglikemi
Urin prerenal
Gangguan fungsi hati
Gangguan cairan & elektrolit
Defisiensi trace element/vitamin
Hipercapni

Pediatric Parenteral Amino Acid Solution

Infant
Primene 5% (Baxter )
Aminosteril Infant (Fresenius )
Pediatric
Aminofusin Paed (Baxter )
Aminosteril (Fresenius )]
Parenteral Access
Akses periferal
Akses yang dilakukan dengan memasang kateter di vena peripheral
Nutrisi Parenteral Perifer (PPN)
Central Access
Akses yang dilakukan dengan memasang kateter di vena cava superior Total
Parenteral Nutrition (TPN)
Monitoring Indicators

Body weight
Intake/output
Bowel function
Blood glucose
Serum electrolytes
Blood urea nitrogen, creatinine
Serum phosphorus
Liver function tests
Serum calcium and magnesium

 Serum transferrin
24 hour urinary nitrogen
Serum albumin
ALGORITME PERENCANAAN PARENTERAL NUTRISI :
MENILAI STASUS GIZI DAN KONDISI KLINIK PENDERITA

HITUNG KEBUTUHAN NUTRISI

(energi, protein, lemak, elektrolit dll)

MEMILIH KOMPOSISI TERAPI NUTRISI

MENENTUKAN TEKNIK & SKEMA

PEMBERIANTERAPI NUTRISI

MONITOR: EFEK TERAPI NUTRISI

KOMPLIKASI

TERAPI NUTRISI PARENTERAL

EBB PHASE
: CAIRAN RESUSITASI RL/ ASERING
FLOW PHASE
: CAIRAN NUTRISI
- KH
: D5, D10
- Protein
: Asam Amino 2,5%, 5%,10%
- Lemak
: Lipid 20%
- Elektrolit

KOMPOSISI KIMIA TUBUH

A.
KARBOHIDRAT :
GLUKOSE
GLIKOGEN 500 gr di otot & 200 gr di hepar
1 GR GLIKOGEN
melepaskan 2-4 gr air
REPLESI GLIKOGEN Peningkatan K+ & H2O
B.
LEMAK (sel adiposit ) :
trigliserid (TG) seperti minyak zaitun
TG
3 FFA + Gliserol (KH)
Albumin : Chylomicron Energi
C.
PROTEIN = 12 Kg
Protein structural
Kolagen
Ligamentum (45%) Fasia
(Katabolisme struktur ini tetap)
Sisa (55%) terdapat di Sel dan Sirkulasi enzim, kontraktil sel otot
D.
MINERAL
Sebagian besar terdapat dalam rangka

Dermis

Vasa

Sisanya 0,5 kg didistribusikan di air (cairan dalam tubuh

E.

AIR

ASPEK TERKAIT PROGRAM PEMBERIAN CAIRAN MELIPUTI :

1.
2.
3.
4.

Jumlah cairan
Jenis cairan
Cara pemberian
Monitoring

TOTAL BODY WATER (ASHCRAFT)

MAINTENANCE Daily Fluid Requirement

Weight
Premature (< 2kg )
Neonatus & infant (2-10 kg )
Infant & children (10-20kg )
Children ( > 20 kg )

Volume
150 ml / kg
100ml/kg for first 10kg
1000ml+50ml/kg over 10 kg
1500ml+20ml/kg over 20 kg

JUMLAH CAIRAN
1. Defisit cairan / dehidrasi
a. Dehidrasi Ringan : 5% ( 50ml/kgbb x TBW )
b . Dehidrasi Sedang : 10% (100ml/kgbb x TBW )
c. Dehidrasi Berat : 15% (150ml/kbbb x TBW )
* Tonisitas darah:Hipotonis,isotonis,hipertonis
2. Maintenance
Neonatus: 24 jam post operatif dikurangi 30%
3. Perkiraan cairan hilang dalam 24 jam
( on going loss )
2&3 modification to Fluid intake ( see table )

CONTOH KASUS
Seorang laki-laki, usia 50 tahun BB 40 kg, tinggi badan 150 cm. Penderita dirawat
karena luka bakar 20%
Dengan rumus Harris Benedict:
BEE

= 66.5 + (13.8x40)+(5x150) (6.8x50)=1028.5 kcal/hari

Stress factor(luka bakar 20%)

AEE

= 1028.5x 1.5x1.25

= 1.5

= 1928 kcal/hari

Catatan tambahan :
Sumber Energi :
o
o
o

Karbohidrat : 25-30 kkal/kg BB/hari

Glukosa
Dextrose
6 7,5 g/kg BB/hari
Lemak : 1-3 gr/kg BB atau 25-40% dari total energi
Pemberian >60% akan sebabkan ketoasidosis
Protein : Konsumsi nitrogn x 6,25
Konsumsi Nitrogen mg/24 jam = ureum urin/24 jam x 28 + 4000 mg mmol/L
Tanpa stress metabolik
Protein (AA)
= 1-3 g/ kg BB/hari
Dengan stress metabolik
Protein (AA)
= 2 g/kg BB/hari

TIGA STABILITAS UTAMA

o
o
o

Cairan dan eletrolit ( untuk sirkulasi)

Asam basa (berkaitan dengan O2, bisa dilihat dari pernapasan dan analisa darah)
Suhu

Ukuran infus :
o
o
o

Macroset
Microset
Transfusi

: 20 tetes/ml
: 60 tetes/ml
: 15 tetes/ml

Minimal = 8 tetes per menit

(tpm), Maksimal = 100 tpm

Latihan Soal : Anak umur 10 th, BB 10 kg, Dx: Ileus, dengan dehidrasi berat, febris
400C
Penanganan Ebb phase selama 6 jam
1. Dehidrasi 15%= 150 x 10 x 70 %= 1050 ml (TBW Children : 65-75 %)
2. Maintenance = 0-10 kg = kg BB x 100 ml/kg BB= 10 x 100 ml = 1000/4 = 250 ml
Kenapa dibagi 4?? Karena kebutuhan cairan
pada maintenance itu diberikan untuk 24 jam
jadi kalo ebb phase kan diberikan cuma 6 jam,
ya 1000
ml/6jam.
3.jadi
Febris
400 C ml : 4 = 250
= (Nilai
suhu normal = 370C, dr.nya bilang 370C kemarin)
bisa 36,50C sebenarnya
= 3 x 12 % x (10 x 100 ml) (setiap kenaikan 10 dikali 12 %)
= 360 ml
4. Total
= 1050 ml + 250 + 360 ml
= 1660 ml
5. Jumlah cairan/menit =
6. Pakai Macro set

= 4,6 ml/menit x 20
= 92,2 tpm (maksimal 100 tetes / menit)

Flow phase
Infus mengandung D5, Aminofusin 5%, Intralipid 20%
Keterangan :

Kebutuhan :

D5 = dalam 100 ml, mengandung 5 g dextrose. Sehingga 1 g dextrose = 20

ml cairan
Aminofusin 5% = dalam 100 ml, kandung 5 g AA. Sehingga 1 g AA = 20 ml
cairan

Protein = 1g/kg BB . 10 kg BB = 10 g
Lemak = 1 g/kg BB. 10 kg BB = 10 g
KH
= sisa perhitungan

Aminofusin : 10 g x 20 ml/g
= 200 ml
Intralipid
: 10 g x 5 mlg/g
= 50 ml
D5: Total keb cairan(cairan aminofusin + cairan intralipid) = (1000-250)
750 ml (+)
1000 ml
Jadi 1000 ml diberikan selama 24 jam (1440 menit) :
1000 ml/ 1440 menit = 0,69 cc/menit
Nah, sekarang mau pake infus makro atau mikro??
Kalo pake macro = 0,69 cc/menit x20 tetes/cc = 13,8 tpm
Micro = 0,69 cc/menit x60 tetes/cc = 41,4 tpm
Jadi bisa pake macro atau micro, (tapi kemarin jadinya pake micro.)
Penanganan Flow Phase

Cairan

: 10 kg x 100 ml = 1000 ml

Aminofusin : 10 g x 20 ml/g
40 kkal

= 200 ml = 200 ml : 20 ml/g x 4 kkal/g=

Intralipid
90 kkal

= 50 ml = 50 ml : 5 ml/g x 9 kkal/g

D5

: 10 g x 5 ml/g

= (1000-(200+50) ml)
=150 kkal (+)

= 750 ml = 750 ml : 20 ml/g x 4 kkal/g

280 kkal

Jadi dalam 1000 ml infus dalam kasus ini mengandung 280 kkal.
SOAL :
Laki-laki umur 1 tahun BB 6 kg, TB 60 cm, Dx : Ileus dengan dehidrasi berat, febris 400 C,
dan malnutrisi berat
JAWABAN
:
I.
Penanganan Ebb phase Program cairan resusitasi 6 jam
Maintenance

=
= 150 ml

Dehidrasi 15 %

= 150 x 6 x 70 % (TBW Children : 65-75 %)

= 630 ml

Febris 400 C
= (Nilai suhu normal : 370C, dr.nya bilang 370C kemarin)
bisa 36,50C juga sebenarnya
= 3 x 12 % x 600 (setiap kenaikan 10 dikali 12 %)
= 216 ml
Total

= 150 ml + 630 ml + 216 ml

= 996 ml

Jumlah cairan/menit

Pakai Macro set

= 2,76 x 20
= 55,3 tpm

2.

Flow phase
Cairan

= 6 kg x 100 ml = 600 ml

Aminofusin

Lipid

D5%

(600-(120+30)) ml = 450 ml => 450/20 ml = 22,5

gram x 9 = 90 kkal
Total kalori
= 24 kkal + 54 kkal + 90 kkal = 168 kkal
Jadi, dalam 600 ml terdapat 168 kkal

Cairan 600 ml diberikan selama 24 jam (1440 menit) =

600 ml/1440 menit = 0,42 cc/menit
Nah, sekarang mau pake infus makro atau mikro?
Kalo pake macro = 0,42 cc/menit x20 tetes/cc = 8,3 tpm
Micro = 0,42 cc/menit x60 tetes/cc = 25 tpm
Jadi bisa pake macro set atau micro set

SOAL
Anak umur 1 tahun, BB 10 kg, Dx : Ileus dengan dehidrasi berat, suhu 400C, suhu normal =
36,50C, program cairan 6 jam
1. Ebb phase
Maintenance

=
= 250 ml

Dehidrasi 15 %

= 150 x 10 x 70 % (TBW Children : 65-75 %)

= 1050 ml

Febris 400C

= 3,5 x 12 % x 1000 ml
= 420 ml

Total kebutuhan

= 250 ml + 1050 ml + 420 ml

= 1720 ml

Jumlah cairan/menit =
Pakai macro set
2. Flow Phase
Keb. cairan

= 4,78 x 20 = 95,5 tpm

= 10 kg x 100ml = 1000 ml

Aminofusin 5 %

Lipid 10 %

D5%

Total kalori

= 150 kkal + 40 kkal + 90 kkal = 280 kkal

=
=

1000 ml-250ml = 750 ml/20 = 37,5 g x 4 = 150 kkal

Cairan 1000 ml (seperti latihan soal 1) bisa pakai macro atau micro. Kalau macro 13,8
tpm sedangkan micro 41,4 tpm