Prezentare de caz

Am examinat pacienta Z.I, n vrst de 66 de ani, cu provenien din

mediul rural, pensionar din motive medicale, nu se cunoate alergic la
medicamente.
Pacienta se interneaz pe secia de Interne n data de 27.02.2015, cu
trimitere de la medicul de familie, acuznd urmtoarele simptome: stare
general alterat, dispnee marcat cu ortopnee, dureri articulare
umeri bilateral, colan cervical.
Antecedentele heredocolaterale nu sunt semnificative pentru boala de
baz. Din antecedentele personale patologice, precizm urmtoarele boli
asociate:
2013
- Ampulom Vaterian (tumor malign)
- Hepatit cronic cu virus B
- Ciroz hepatic micronodular
- DZ tip 2 (ADO)
- HDS
- Colecistectomie
- Eventraie postoperatorie
Pacienta nu fumeaz, nu consum alcool/cafea. Condiiile de via i
munc sunt corespunztoare.
Medicaia de fond administrat naintea internrii: Diurex50 (1-0-0),
Preductal 35mg (1-0-1), Lagosa (1-0-1), Maninil 3.5mg (0-1/2-0)
Din istoricul afeciunii aflm c boala actual, necunoscut n
antecedente, a debutat cu 12 zile nanintea internrii, pacienta
prezentndu-se n clinica de pneumologie, unde s-a efectuat evacuarea prin
puncie a aproximativ 70 ml de lichid pleural hemoragic. Pacienta a fost
ulterior internat n clinica de medicin intern, cu urmtoarele acuze: stare
general alterat, dispnee marcat cu ortopnee, dureri articulare- umeri
bilateral i coloan cervical.
Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem:
stare general alterat
IMC: 23.8 (normoponderal)
tegumente palide, teroase
mucoase deshidratate
osteo-articular: dureri articulare- umeri bilateral i coloan cervical
Ap. respirator: MV prezent la nivelul hemitoracelui stng; MV absent
n 2/3 hemitorace drept, matitate la percuia hemitoracelui
drept 2/3 bazal; SpO2: 95%.

Ap. cardivascular: arie precordial normal, zgomote cardiace ritmice,

de intensitate sczut, frecven normal, cu suflu sistolic n focarul
mitral; TAstg: 80/50 mmHg, TAdrt: 90/60; AV: 95 bpm.
Ap. digestiv: abdomen cu aspect destins, prezena cicatricei mediane
postoperatorii (laparotomie exploratorie), eventraie postoperatorie;
tranzit intestinal pstrat; Ficat: palpabil 4 cm sub rebordul costal;
Splin: nepalpabil.
Ap. uro-genital: loje renale libere, miciuni fiziologice spontane,
manevra Giordano( -) bilateral.
SNC, endocrin, OS: orientat temporo-spaial, fr semne de iritaie
meningeal
Din elementele de anamnez i examen obiectiv pe aparate i sisteme
m-am orientat ctre un diagnostic de probabilitate de PLEUREZIE
DREAPT, ce este susinut de urmtoarele:
Stare general alterat
Dispnee marcat
Ortopnee
Abloirea MV la nivelul hemitoracelui drept (2/3)
Matitate la percuia hemitoracelui drept (2/3)
Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice
actuale a bolnavului am considerat necesar o explorare complet, intit
reprezentat de:
explorri biologice:
Hemoleucograma complet (27.02.2015)
VSH
82
2-17
Leucocite
7.15 mii/mm3
1.0-10.0
Eritrocite
3.31 mil/mm3
3.8-4.5
Hemoglobina
7.60 g%
12-14
Hematocrit
25.5 %
37-40
Volum eritrocitar mediu
77 Fl
80-94
VEM
Hemoglobina eritrocitar
23 pg
27-31
medie
Conc. Medie a Hb/Eritrocite 29.8 %
32-36
Volum trombocitar mediu
10.2 fL
7-9
Formula leucocitar
Neutrofile
74.5 %
50-70
Limfocite
9.0 %
20-40
Eozinofile
7.4%
1-4
Teste de hemostaz
Fibrinogen
496 mg/dl
180-450

Ex. sumar de urin:

densitate urinar normal
(1012), pH 6.0,
proteinurie/leucocite/hemat
ii/ glucoz/pigmenti
biliari/corpi cetonici abseni
03.03.2015

Sediment BACT:
08178.5/uL

Clor

96.5 mmol/L

98-107

Natriu

135.2 mmol/L

136-145

EKG: ax QRS intermediar, izolate extrasistole ventriculare i

supraventriculare, segment ST aplatizat n DI i aVL; FC: 95 bpm
Eco vene: tromboz venoas profund membrele inferioare,
mai accentuat n partea dreapt.
Explorri radiologice- Radiografia toracic: 27.02.15:
Regiunea apical dreapt se opacifeaz neomogen. 2/3 inferioare
pulmonare drt. opacifiate omogen cu limita superioar n spaiul
V intercostal drept. Cord cu contur stng liniar.
CT torace i
abdomen cu SC: 09.03.15: Examenul CT torace i abdomen
nativ i post SCIV pune in eviden epansament lichidian masiv
clazonat n marea cavitate pleural dreapt cu plmn colabat la
hil i mediastin cu organele sale mpins spre stnga. Pulmon
normal n stnga. Ficat cu suprafa macronodular mpins
anterior i spre stnga de coninutul fluid din SCD posterior
drept. Fr procese focalizate vizibile CT la nivel hepatic. Fr
dilataii de ci biliare intra/extrahepatice. Colecist nevizualizat.
Pancreas atrofic vizibil doar n zona corporeocaudal. Cap
pancreatic si CBP nevizualizate. Eventraie postoperatorie cu
anse intestinale mult dilatate i mpinse anterior. Splina, rinichi i
glande SR de aspect CT normal. Zona gastroduodenal mult
dilatat cu aspect pseudoseptat i coninut fluid (aspect
pseudotumoral de corelat cu date clinice i endoscopie
digestiv)
Ecografie abdominal: Formaiune hiperecogen la nivelul
pancreasului. Ficat cu structur neomogen, diametru anteroposterior 140mm. Colecist absent chirurgical.VP 8mm, CBP 4mm.
Lichid de ascit n cantitate moderat. Rinichi drept fr
modificri. Splin omogen.
Toracocenteza:02.03.15: evacuarea de 1000ml lichid serohemoragic; 10.03.2015: 2000ml lichid sero-hemoragic.

Examinarea bacteriologic a lichidului pleural: nu s-au

dezvoltat germeni pe mediile uzuale.
Consult psihitric de specialitate: tulburare depresiv
Ar fi fost util si examinarea lichidului pleural din punct de vedere al
coninutului (proteine, LDH, glucoz, amilaza pleural, citologia eritrocite,
leucocite, celule mezoteliale, limfocite, plasmocite, PMN, eozinofile, celule
maligne) pentru orientarea diagnosticului etiologic. +/- biopsie pleural
(suspiciunea TB sau neoplazic).
Corobornd datele din anamnez (dispnee marcat/ortopnee, stare
general alterat), examenul obiectiv (abolirea MV i matitate la percuie, la
nivelul hemitoracelui drept 2/3 inferior) si explorrile complementare
(modificri radiologice opacifierea omogen a 2/3 inferioare ariei
pulmonare drepte i modificri CT; prezena unui sindrom lichidian, iniial n
cantitate medie(1000ml), aspect sero-hemoragic, ce are tendina de a
crete rapid i de a se reface rapid dup toracocentez (ulterior 2000ml)
elmente caracteristice) se poate contura diagnosticul pozitiv de:
a) PLEUREZIE MASIV HEMITORACE DREPT CU SUSPICIUNE
PARANEOPLAZIC
b) AMPULOM VATERIAN (T3N1MX)
c) CIROZ HEPATIC MICRONODULAR POSTVIRUSAL CU
VIRUS B
d) EVENTRAIE POSTOPERATORIE
e) TROMBOZ VENOAS PROFUND DE MEMBRE INFERIOARE
BILATERAL, CU ACCENTUARE N PARTEA DREAPT
f) DIABET ZAHARAT TIP II ECHILIBRAT CU ADO
g) TULBURARE DEPRESIV
Diagnosticul diferenial n cadrul bolii de baz se face cu
1. n funcie de organul afectat, cu:
a. Pneumonia: debut cu stare general alterat, frison solemn,
febr, junghi toracic, tuse, dispnee. La examenul obiectiv
gsim elementele sindromului de condensare reducerea
ampliaiei micrilor respiratorii de partea afectat, matitate
sau submatitate, raluri crepitante. Examenul radiologic
exclude diagnosticul, fiind reprezentat de o opacitate
omogen, bine delimitat, de obicei de form triunghiular cu
vrful la hil.
b. Pleurezia parapneumonic: nsoete pneumopatiile acute
bacteriene, virale, fungice, abcesul pulmonar, broniectazii.
Pleurezia se constituie dup cteva zile de la debutul

pneumoniei i este anunat de: persistena febrei sau

subfebrilitii, durere de tip pleural, tuse seac. Obiectiv se
constat prezena simultan a sindromului de condensare i a
unui sindrom lichidian pleural. examenul radiologic pune n
eviden prezena unui revrsat mic sau mediu liber, ce poate
masca condensarea pneumonic (denot importana
examenului radiologic n decubit). Puncia pleural lichidul
pleural obinut prin toracocentez este un exudat fibrinos,
citrin sau opalin.
c. Atelectazia pulmonar prin obstrucie: apare dispnee i
durere toracic, la inspecie scderea amplitudinii micrilor
respiratorii, retracia hemitoracelui afectat cu ngustarea
spaiilor intercostale, Palpare vibraiile vocale sunt abolite
(lipsesc) ; Percuie- matitate; Auscultaie abolirea
murmurului vezicular. Radiologic : Semne de condensare: opacitate omogen, de form triunghiular, cu vrful la hil, ce
corespunde unui segment, unui lob sau plmn ntreg;
traheea, umbra cordului i diafragmul sunt atrase de partea
bolnav, spaiile intercostale sunt ngustate i mai oblice.
d. Pahipleurita: reprezint faza final de vindecare, prin
rezorbie i cicatrizare, a modificrilor exudative i
proliferative. Este mai frecvent localizarea bazal i se
traduce printr-o opacitate triunghiular ce seamn cu
pleurezia dar se deosebete prin faptul c poate fi
neomogen, de intensitate mai crescut ca n pleurezie,
retract peretele toracic, micoreaz spaiile intercostale,
atrage diafragmul care devine orizontal, uneori concav i
deviaz mediastinul spre focarul de ngroare pleural.
2. n funcie de aspectul lichidului pleural, cu:
a) Pleurezia TBC: Confirmarea diagnosticului: IDR la
tuberculin: la testarea cu 2 U PPD reac ia apare tardiv
(dup 2 sptmni), astzi mai rar intens pozitiv, sau
chiar rmne negativ; pozitivarea rspunsu lui la cea
3-4 sptmni are semnifi caie diagnostic cert.
Examenul lichidului pleural- aspect serocitrin (90% din
cazuri) i hemoragic (6-10% din cazuri). Citologia i
examenul biochimic nu s-au efectuat. Biopsia pleural
confi rm diagnosticul (evidenierea foliculior

tuberculoi) n 90% din cazuri. Radiografi a poate

evidenia un proces tuberculos activ.
b) Hemotoraxul: prezena de snge coagulabil, situaie n care
hematocritul (Ht) lichidului pleural este mai mare de 50% din
hematocritul periferic. Condiii de apariie: traumatisme
toracice, tratament excesiv cu anticoagulante, ruperea unui
anevrism de aort n pleur, sindroamele hemoragipare.
Examenul lichidului pleural important pentru c poate realiza
diagnosticul diferenial cu pleureziile hemoragice (neoplazice
frecvent) n care lichidul este roz, iar citologia dominat de
hematii ntre 10.000 100.000/mm3. Important ! Nu
coaguleaz.
c) Pleurezia din tromboembolismul pulmonar: emboliile
pulmonare masive nu se nsoesc de revrsat pleural, dar
trombembolismul pulmonar mediu reprezint cauza
important a pleureziilor. Clinic: prezena de tromboz
venoas profund (TVP) la membrele inferioare sau cu alte
localizri, clinica sugestiv de infarct pulmonar, detectarea
unei pleurezii mici sau medii regresive. Examenul radiologic
arat: aspect de infarct pulmonar (IP) unic sau multiplu sau
sindrom lichidian ce mascheaz semne de IP. Scintigrafia
pulmonar este util pentru diagnosticul de TEP. Puncia
pleural obine un lichid pleural care este exudat:
serohemoragic sau serocitrin, dar n 25% poate fi transudat
(mai ales pe partea dreapt, n cazul evoluiei unei IC).
d) Pleurezia de origine pancreatic: Diagnosticul clinic este
sugestiv pentru pancreatita acut cu asociere de revrsat
pleural; simptomatologia este necaracteristic n cazul
afeciunilor cronice. Obiectiv se remarc asocierea semnelor
de suferina pancreatic cu prezena unui sindrom lichidian
pleural. examenul radiologic pune n eviden prezena de:
pleurezie de volum mediu, localizat n stnga, dar i
bilateral; examenul lichidului pleural: exudat serocitin, rar
serohemoragic.
e) Pleurezia din LES: exudat serocitrin, uneori serohemoragic,
prezena de celule lupice, anticorpi antinucleari caracteristic.
Nu s-a efectuat citologia.
Diagnosticul diferenial al patologiei neoplazice (n cazul
apariei icterului mecanic):

a) Litiaza biliar: excus, pacienta fiind colecistectomizat.

b) Colangiocarcinom: CT, Colangio RMN
c) Hepatita cronic B: creterea TGO, TGP; icter scleotegumentar
Diagnosticul diferenial al edemului de membre inferioare
(aprut in evoluia pacientei n timpul spitalizrii, unilateral membrul
inferior drept care las godeu):
a) Edemul alergic: este sugerat de debutul brusc , caracterul
tranzitoriu , asociereapruritului , asocierea semnelor generale
urmatoare : febra , frison , artralgiitahicardie , hipotensiune
arterial;
b) Edemul limfatic: character dur, gigant, fibros, tegumente cu
modificri
c) Edemul renal: alb, moale, mai frecvent antigravitaional;
pacienta nu prezint proteinurie.
d) Edemul inflamator: rou, cald, dureros, limitat n regiunea
procesului inflamator.
*excluse de Echo Doppler venos
Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv este PLEUREZIE
MASIV DREAPT CU SUSPICIUNE PARANEOPLAZIC,
AMPULOM VATERIAN VATERIAN (T3N1MX), CIROZ HEPATIC
MICRONODULAR POSTVIRUSAL CU VIRUS B, EVENTRAIE
POSTOPERATORIE, TROMBOZ VENOAS PROFUND DE
MEMBRE INFERIOARE BILATERAL, CU ACCENTUARE N PARTEA
DREAPT, DIABET ZAHARAT TIP II ECHILIBRAT CU ADO,
TULBURARE DEPRESIV.
EVOLUIA CAZULUI
Fr tratament afeciunea poate evolua spre:
- agravare: insuficien respiratorie acut, deces
- complicaii ale bolii de baz: pahipleurit, fibrotorax pleurogen,
atelectazie pulmonar prin compresie, calcificri pleurale,
nchistarea pleural, empiem pleural;
- complicaiile bolii neoplazice: icter mecanic, pancreatit acut,
metastazare la distan

- complicaiile cirozei hepatice: hipertensiune portal, varice

esofagiene, ascit, insuficien hepatic, carcinom hepatocelular
- complicaiile TVP: embolie pulmonar, sindrom post-trombotic
- complicaiile DZ:
Tratament:
a) Msuri generale: educarea pacientului n privina bolii i
msurilor farmacologice si non-farmacologice; dieta
hipoglucidic, hiposodat, hipoproteic; evitarea cltoriilor lungi
(risc de tromboze venoase) sau n zone cu climat umed; evitarea
anumitor medicamente cu potenial hepatotoxic: antivirale,
antimicotice, paracetamol, tuberculostatice, antiepileptice,
preparate hormonale i alcoolului; activitatea fizic permis sub
limita toleranei
b) Toracocenteza dac revrsatul pleural se amelioreaz n urma
toracocentezei, dar lichidul se reacumuleaz (cu dispnee) mai
mult de o dat, se indic drenajul cronic sau pleurodeza
(instilarea unui agent sclerozant n spaiul pleural care determin
fuziunea foielor pleurale, obliternd spaiul pleural ). Dac
aceast msur nu d rezultate, se apeleaz la un unt
pleuroperitoneal.
c) Msuri farmacologice: urmresc suprimarea durerii i evitarea
suprainfeciei, n cazul bolii de baz)
- analgezice orale: suprimarea durerii pleurale; Algocalmin
500mg: 1-0-1
- antibioterapie profilactic: Cefort 1g i.v: 1-0-1
- diuretic: furosemid 20mg + spironolacton 50mg- Diurex 50:
1-0-0
- antidiabetice orale: glibenclamid- Maninil 3.5mg: 0-1/2-0
-antidepresive: zopiclona 7.5 mg (hipnotic i sedativ)Imovane 7.5mg: 0-0-1; sertralin 50mg (inh. al recaptrii
serotoninei)- Sertralin 50mg: -0-0
- vasodilataoare: trimetazidin 35mg (profilaxia crizelor de
angin) Preductal 35mg: 1-0-1
-protectoare hepatice: silimarin 150 mg- Lagosa: 1-0-1
-anticoagluare, heparin cu greutate molecular mic:
pentru TVP i evitarea complicaiilor Fraxiparine 0.3ml: 1f-01f adm s.c
Indicaii la externare
consult i tratament de specialitate: oncologie i
gastroenterologie
dispensarizare prin medicul de familie

 respectarea regimului i msurilor indicate mai sus

respectarea tratamentului impus
reluarea activitii n limita apariiei simptomatologiei
Prognosticul: rezervat. Pe termen lung depinde de evoluia bolii, de
apriia sau nu a complicaiilor. Posibile recderi, decompensri.