Asuhan Gizi Klinik 3rd

Trauma, Alergi dan Kritis

Peran Farmakoterapi
pada Asma
The Authors: Anis & Mia

5 edition
th

dr. Rustamaji, M. Kes

5 September 2014

PERAN FARMAKOTERAPI PADA ASMA

*yang diberi highlight kuning itu tidak diajarkan oleh bapaknya ya.
Untuk membuktikan fungsi dari suatu obat, perlu dilakukan penelitian. Semakin
tinggi bukti semakin baik. Level of evidence

Tujuan pengobatan
-

Untuk mengetahui peningkatan perawatan asma

Untuk mengetahui kombinasi obat yang paling manjur dan hemat biaya

GINA Goals of Asthma Management

a. Mencapai dan mengontrol gejala asma
b. Memelihara tingkat aktivitas normal termasuk olahraga
c. Memelihara fungsi paru-paru agar selalu normal
d. Mencegah asma yang semakin parah
e. Menghindari efek yang merugikan dari obat asma

f.

Mencegah mortalitas dari asma

Langkah-langkah penting pada manajemen mengontrol asma :

- Membuat diagnosis asma
- Menilai keparahan
- Implementasi perawatan asma
Membuat tujuan untuk mengontrol asma
Mencegah/menghindari allergen
Farmakoterapi
- Mencapai dan mengontrol perkembangan asma
Diagnosis asma
Step 1
Suspect asthma on basis of symptoms and signs, particularly if there is variability
Dugaan asma berdasarkan gejala dan tanda, terutama bila ada variabilitas
STEP 2
Mencari faktor-faktor penyebab :
a. Atopy - allergic rhinitis, conjunctivitis, eczema (gatal-gatal di kulit, ketombe)
b. Riwayat keluarga dari asma atau penyakit alergi lain
c. Kemunculan gejala saat masih kecil
d. Identifikasi pemicu gejala dan faktor yang dapat mengurangi gejala, seperti
peningkatan dengan bronkodilator atau kemunduran untuk olahraga. Pemicu
gejala dapat berupa makanan yang diduga sebagai penyebab asma, seperti
telur, seafood
e. Paparan untuk mengetahui kepekaan asma di tempat kerja
f. Reversibility shown on lung function tests
g. Pilihan tes, meliputi :
Jumlah total darah untuk mengetahui jumlah eosinofil
Total serum IgE
Test skin prick atau RAST dalam darah untuk mencari fakta atopi
Methacholine atau histamine atau tes olahraga
h. Reversibility:
Peningkatan FEV1 >12% dan 200 ml, 15-30 menit setelah inhalasi dari
200-400 mcg salbutamol, atau peningkatan 20% PEF
Diagnostic lung function values
Hyper-responsiveness:
Methacholine/histamine challenge Exercise:
A fall of 20% in PEF (or 15% in FEV1) measured 5-10 minutes apart before and
then after cessation of exercise (e.g. running for 6 minutes)
Diurnal Variation:
Diurnal Variation in PEF of more than 20%
Distinguishing between COPD and asthma when FEV shows obstruction:
Improvement of FEV1 from baseline (>12% and 200ml) after a 2 week trial of
oral prednisone (40mg daily)

Perbedaan asma dan COPD

Penyebab lain airway obstruction (gangguan saluran pernafasan)

Penyebab occupational asthma (asma yang terjadi di tempat kerja)

Treatment asma
Pencegahan/penghindaran dari alergen
Farmakoterapi
Pencegahan/penghindaran dari alergen
a. Menghindari paparan secara personal dan bekas rokok tembakau
b. Menghindari kontak dengan hewan berbulu
c. Mengurangi paparan serbuk/tepung sari
d. Mengurangi paparan terhadap kutu debu rumah
e. Menghindari sensitizers dan irritants (debu dan asap) yang dapat memicu
atau menyebabkan asma, terutama di tempat kerja
f. Menghindari makanan dan minuman yang mengandung bahan pengawet
g. Menghindari obat-obatan yang dapat memicu asma, seperti beta-blocker
(termasuk tetes mata) dan aspirin serta obat anti-inflamasi non-steroidal
Farmakoterapi
(A) RELIEVERS :

Keadaan akan membaik bila mengkonsumsi obat ini saat serangan muncul
Act only on airway smooth muscle spasm (bekerja hanya saat aliran otot
polos kejang)
i.e. Cause BRONCHODILATION dapat melemaskan bronkus
gejala
- batuk
- sesak
Dikonsumsi saat diperlukan
(B) CONTROLLERS :
Obat ini dapat mengontrol agar tidak terjadi serangan lagi
underlying INFLAMMATION
dan/atau menyebabkan memperpanjang masa bronkodilatasi
i.e.

pembekakan mukosa

sekresi

iritasi otot halus

Dikonsumsi secara teratur,
For ALL asthmatics, except mild intermittent (diperuntukkan untuk semua
penderita asma, kecuali untuk penderita yang masih ringan dan kambuh
sebentar-sebentar)

Klasifikasi obat asma

Key prescribing recommendations

 All patients should be prescribed inhaled, short-acting 2 agonists such as

salbutamol; 200mcg

(2 puffs) as needed for use as symptom relief for

acute asthma symptoms (Evidence A).

All patients should receive inhaled corticosteroids as baseline asthma
treatment except those classified as mild intermittent asthma (Evidence A).
Inhaled Corticosteroids
- Mainstay of Rx of chronic asthma
- symptoms & lung function decline
Kortikosteroid inhalasi masuk dalam tubuh melalui system pernafasan,
namun terkadang ada beberapa kasus di saat obat masuk justru masuk ke
system pencernaan. Hal ini dapat menyebabkan mual, muntah, dan bila terjadi
dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan tidak terserapnya zat gizi dalam
makanan.kortikosteroid ini juga tidak boleh masuk melalui sistemik/peredaran
darah.

Bila

pertumbuhan

melalui

peredaran

pada anak.

darah

Kortikosteroid

dapat

menyebabkan

gangguan

dalam bentuk inhalasi

ini

juga

memberikan efek obat lebih cepat dibandingkan obat yang melalui oral. Obat
yang

dikonsumsi

melalui

oral

akan

masuk

saluran

cerna

kemudian

dimetabolisme. Proses metabolisme tidak jarang menyebabkan kadar obat

menjadi turun, sehingga dosis obat akan ditinggikan. Sedangkan obat berupa
inhalasi tidak perlu dosis tinggi sudah dapat diserap tubuh.
diberikan dua kali sehari secara teratur
direct
lung delivery = lower dose
use of spacers delivery
Inhaled Corticosteroids
Beclomethasone
Budesonide
Fluticasone
Kortikosteroid oral, yaitu prednisone, dapat mengambil cairan kemudian akan
terakumulasi di muka yang menyebabkan moon face dan retensi cairan. Pada
orang

tua

dapat

menyebabkan

osteoporosis,

mengkonsumsi kalsium, fosfor, vitamin D.

Equivalent doses of inhaled steroid

dan

dapat

dicegah

dengan

 RECOMMENDED ADD-ON Rx
1. Add a LABA if asthma is not well controlled on low dose ICS (Evidence A). This
option is preferred to doubling the dose of ICS; however, not all patients respond to
LABAs. Never use LABAs alone.
2. An alternative is to double the dose of ICS or add leukotriene modifiers
(Evidence A) or slow-release theophyllines (Evidence B)
3. Oral corticosteroids should only be used as a maintenance treatment with
extreme caution.
4. Referral to a specialist is recommended when asthma is difficult to control
Long-Acting Beta-2 Agonists
Merupakan zat yang bekerja pada reseptor beta. Digunakan sebagai controller
dalam jangka panjang.
Salmeterol
Formoterol
Combined with steroid
Menyebabkan bronkodilatasi untuk 12+ jam
Diberikan dua kali per hari secara teratur
dapat menunda aksi - Salmeterol
Indications for Long-Acting Beta-Agonists
Pasien dengan kontrol buruk diberikan steroid inhalasi dengan dosis sedang
khususnya saat :
o nocturnal asthma (asma pada malam hari)

o
o

wide variation in am & pm PEF (variasi lebar pada PEF am dan pm)
exercise-induced asthma (asma karena aktivitas/olahraga)

Mereka tidak disarankan melakukan monoterapi namun dengan

kombinasi steroid inhalasi
Leukotriene Receptor Antagonists
Montelukast
efek : mual, muntah
Zafirlukast
Advantages:
Unique mode of action
Bentuk oral dan one dose fits all
Efek tambahan saat penggunaan dengan steroid inhalasi
Anti-inflammatory dan anti-bronchoconstrictor
STEP-WISE Rx of ASTHMA

Theophylline (methylxanthine)
Administration: Oral (persiapan pelepasan lambat)

Pemilihan treatment berdasarkan pada :

a.
b.
c.
d.
e.

ketersediaan obat
biaya/harga yang dapat berbeda untuk masing-masing orang
efficacy in individual patients (kemanjuran obat)
pilihan yang tersedia untuk masing-masing pasien
efek samping obat

Cost Compromises
oral steroids vs. inhaled steroids
~ efek samping jangka lama: save now, pay later
oral theophylline vs. inhaled beta-agonists
~ kurang efektif, efek samping banyak, susah untuk dititrasi
short-acting vs. long-acting theophyllines
short-acting vs. long-acting beta-agonists
oral vs. inhaled long-acting beta-agonists
~ kurang efektif, efek samping banyak
MDIs spacers vs. dry powder devices
Therapy to avoid! (terapi yang harus dihindari)
sedatives & hypnotics
sirup batuk
anti-histamin
duplikasi dari tipe yang sama (eg. Ventolin + Berotec)
tablet kombinasi
obat penekan sistem imun (immunosuppressive)
immunoterapi
maintenance oral prednisone >10mg/day
Asthma Treatment Algorithm

Kontrol Pencapaian dan Monitoring

Pertanyaan umum pada penderita asthma
1. Berapa kali Anda merasakan gejala asma (batuk, mengi,SOB) terjadi selama
sehari?
2. Berapa kali gejala asma mengganggu tidur Anda?
3. Berapa kali atau minggu kamu menggunakan obat relievers?
4. Apakah asma mengganggu waktu sekolah/kerja/aktivitasmu?

5.

Apakah kamu perlu untuk datang ke ruang darurat sejak kunjungan terakhir
mu/setelah tahun lalu?

Pengaturan pasien yang tidak terkontrol

Cek teknik inhaler
Cek pemahaman dan kepatuhan dari pengobatan
Pertimbangkan gangguan : Consider aggravation by:
Paparan pemicu/alergen di rumah atau tempat kerja
Kondisi yang memperparah : GI reflux, rhinitis/sinusitis, cardiac
Pengobatan : Beta-blockers, NSAIDs, Aspirin
Pertimbangkan step treatment

 Pertimbangkan kebutuhan dari tutorial singkat penggunaan oral steroid

Review self-management plan

Teknik inhaler
1.

Buka penutup pipa yang

2.
3.
4.

masuk kedalam mulut

kocok
pegang pompa tegak lurus
bentuk kuncian antara
mulut dan pipa inhaler yang
masuk ke dalam mulut
hirup nafas dalam dan

5.

pelan, tekan inhaler

bersamaan dengan tarikan
nafas
tahan nafas selama 10

6.

detik atau selama yang

Anda bisa
lepas inhaler dari mulut dan

7.

buang nafas
8. tunggu 1 menit dan ulangi langkah 2-6
9. Berkumur setelah menggunakan kortikosteroid inhalasi
Teknik menggunakan spacer
1.
2.

Pasang spacer
Buka penutup pipa yang

3.
4.

masuk kedalam mulut

Kocok inhaler
Tempatkan inhaler ke

5.

spacer
Bentuk kuncian antara
mulut dan pipa spacer
yang masuk ke dalam

6.

mulut
Hirup nafas dalam dan
pelan tekan inhaler
bersamaan dengan tarikan
nafas

7. Lepas spacer dari mulut dan tahan nafas selama 10 detik atau selama yang
Anda bisa
8. Buang nafas perlahan
9. Tunggu 1 menit dan ulangi langkah 2-6
10.Berkumur setelah menggunakan kortikosteroid inhalasi
PREDICTED PEF RATES IN ADULT MALES

PEF (peak Expiratory flow) meter adalah alat yang digunakan untuk mengetahui
APE (arus puncak ekspirasi). APE adalah indikator yang digunakan untuk menilai
faal paru dan untuk menegakkan asthma.
Self-management plan
Mewujudkan tujuan dari pengobatan gejala
Saran mengenai cara mengenali perubahan pada asthma dari gejala atau
peak flow rates dan saat membuat penyesuaian pengobatan berdasarkan
jadwal yang telah ditetapkan.
Menulis pedoman pengobatan termasuk kelas, nama, strength, dosis dan
frekuensi setiap menentukan obat asthma
Pedoman kapan dan bagaimana untuk memulai short courses obat oral
prednisone

 Mencatat atau merinci cara mendapatkan akses pengobatan dalam keadaan

darurat
Menggunakan PEF meter and chart, khususnya particularly untuk stabilisasi
pasien yang baru memburuk
Susunan rencana gelang Medic-Alert untuk pasien dengan inhaler atau oral
corticosteroids dosis tinggi, drug hypersensitivities (seperti aspirin and
penicillin) dan brittle asthma
Indikasi Oral Steroid Short Course
semakin memburuk setiap harinya
keadaan akut yang memburuk
sering terbangun malam hari
failure of maximum other Rx
Oral Steroid Short Course
prednisone 30-40mg x 7-14 days
sehari sekali pada pagi hari
konsumsi obat tidak berhenti kecuali penggunaan jangka panjang
pengaturan atau memulai menggunakan inhaler steroid
step up maintenance Rx

Alasan merujuk pasien ke spesialis

Pengaturan kontrol pasien yang baik

As soon as good control:
mengurangi oral steroid secara perlahan hingga akhirnya dihentikan
Reduce relievers before controllers
When good control for 3+ months:
mengurangi inhaled steroids
COPD
Perbedaan asthma dan COPD
Asthma
Serangan tidak terjadi secara
terus menerus
Cepat sembuh dengan obat
Penyebab : alergi dll

COPD
Serangan terus menerus
Penyembuhan lama meskipun
dengan obat
Penyebab : asap rokok

Obat COPD
Antibiotik
1. Penicilium baiknya dikonsumsi ketika perut kosong
2. Tetraciklin bereaksi dengan usus
Bronchodilator : -2 agonist/SABA (isoprenaline, metaproterenol), LABA
(salmeterol, formoterol), Theophylline, Anticholinergic (tiotropium)
Corticosteroids : budesonide, fluticasone , triamcinolone

Corticosteroids merupakan obat inhalasi yang sering masuk ke saluran

pencernaan sehingga menimbulkan mual dan asam lambung meningkat.
Disposisi obat inhaler pada COPD (Drug dispotition of inhaler in COPD)

Inhaler atau obat yang dihirup dapat langsung bereaksi dan reaksinya lambat jika
melalui pencernaan karena perlu proses metabolisme.
Farmakodinamik theophylline pada COPD

Theophyline merupakan derivat xantin, biasanya ada pada teh dan kopi. Konsumsi
theophyline dengan teh/kopi menyebabkan detak jantung semakin cepat (berdebardebar). Sedangkan efek theophyline akan menurun pada orang merokok.
Farmakodinamik steroids pada COPD

Farmakodinamik anti leucotrinens

Efek samping dari -2 agonist

1.
2.
3.
4.
5.

Otot tremor
Takikardi (reseptor -2 menyebabkan peningkatkan peripheral vasodilatasi
Hipokalemia
rasa gelisah
hipoksemia (increase V/Q mismatch due to reversal of hypoxic polmonary
vasoconstriction)

-2 agonist bekerja pada otot polos yang ada pada jantung, prostat dan pembuluh
darah.
Efek samping dari theophylline

Efek samping dari steroids

Efek samping lokal
Batuk, kandidiasis oropharyngeal, Dysphonia (gangguan suara)
Efek samping sistemik
Supresi adrenal, supresi growth hormon, memar, osteoporosis, katarak,
glukoma, abnormalitas metabolisme (glukosa, insulin, trigliserida), gangguan
psykiatri (euporia, depresi), pneumonia