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No. de control
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FECHA DE MOV.
NOMBRE
CLAVE
T.T.
ARGUM.
12DIT0001F
NIVEL EDUCATIVO
A) NOMBRE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
1) MASCULINO
B) SEXO
C) FECHA DE NACIMIENTO
2) FEMENINO
(
) (
) (
DA
MES
NOMBRE (S)
)
AO
D) LUGAR DE NACIMIENTO
E) DOMICILIO
CALLE
NMERO
COLONIA
MUNICIPIO
CP
ENTIDAD FEDERATIVA
PADRE
MADRE
1) SI
2) NO
1) PADRES
2) CNYUGE
3) OTROS ESPECIFIQUE
7) OBRERO
8) OTROS ESPECIFIQUE
4) COMERCIANTE INDUSTRIAL
5) MARINO O MILITAR
6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR
J) SE ENCUENTRA PROTEGIDO YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CNYUGE, EN ALGUNA
INSTITUCIN DE SEGURIDAD SOCIAL?
1) SI
2) NO
( 2 )
K) QUE INSTITUCIN LE DA SERVICIOS MDICOS?
1) SEGURO SOCIAL
5) PEMEX
2) I.S.S.S.T.E.
3) SECRETARA DE MARINA
( 7 )
BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON
CIERTOS.
PLANTEL EDUCATIVO
I.M.S.S. DELEGACIONAL
SELLO
FECHA