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FRACTURAS EXPUESTAS

FRACTURAS EXPUESTAS
Definicin:
Son aquellas fracturas
en

que

existe

una

herida que comunica el


foco de fractura con el
medio
externo.

ambiente

Mecanismo de la fractura
INDIRECTO: en que la punta sea perfora la piel de adentro
hacia afuera, dando lugar a una herida pequea, sin
contusin local y poca suciedad, de menor gravedad. Ej:
torsin de la pierna por cada de patinerta

Mecanismo de la fractura
DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en
movimiento

(contusin

apoyada)

con

magullamientos,

aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados,


sucios con cuerpos extraos (ropa, suciedad, etc.) y con mayor
riesgo de infeccin. Ej: Herida de arma de fuego, accidente
automovilstico

Sntomas

Dolor (hasta shock neurognico)

Hemorragia (hasta shock hipovolmico)

Impotencia funcional

Deformidad

Disminucin de la movilidad

Lesin

de

partes

tegumentaria, etc.)

blandas

(colgajos,

prdida

Cada vez ms son frecuente debido al aumento de las


lesiones de alta energa, como accidentes de trnsito y
laborales en faenas pesadas, prctica de deportes de
alto riesgo, etc.

Estas fracturas en un 30% se presentan en pacientes


politraumatizados, por lo tanto siempre debe examinarse
al paciente haciendo una evaluacin primaria (ABC del
Trauma), y luego una evaluacin secundaria.

CLASIFICACION (Gustilo/Anderson)

TIPO I :
- Producida por bajo nivel de energa y mecanismo indirecto.
- Herida limpia y menor de 1 cm.
- Generalmente de rasgo simple.
TIPO II :
- Producida por un nivel de energa moderado y mecanismo directo.
- Herida mayor de 1 cm. con escasa contaminacin y poco dao de
partes blandas.
- De rasgos simples o con uno o dos fragmentos conminutos.

TIPO III:
- Producida por un alto nivel de energa y mecanismo directo
- Herida amplia, con extenso dao de partes blandas y/o
estructuras nobles neurovasculares

Estas fracturas a su vez se subdividen en:


-Tipo III-A
-Tipo III-B
-Tipo III-C

Tambin son consideradas Tipo III :


Fr. Expuestas con ms de 6 hrs. de evolucin, Infectadas,
con lesin neurovascular, segmentarias, por accidentes
agrcolas o forestales, por arma de fuego, amputaciones
traumticas y producidas en catstrofes naturales.

Objetivos del tratamiento


Salvar la vida
Prevenir la infeccin
Consolidacin de la fractura, tratando de conservar
el miembro
Restaurar la funcin de la extremidad (no se
considera como buen resultado la conservacin del
miembro sin la conservacin de su funcin, salvo:
1- Prdida de un grupo muscular importante
2- Destruccin de la articulacin
3- Lesin irreversible de un nervio perifrico

Principios del tratamiento


de las fracturas expuestas
1. Tratamiento del Shock y Examen radiogrfico

2. Anestesia general
3. Lavado y cepillado
4. Reseccin de la piel y desbridamiento
5. Reseccin de todos los tejidos desvitalizados
6. Considerar las condiciones de reduccin de la
fractura
7. Cobertura y cierre de la herida
8. Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro
9. Suero Antitetnico y Antibiticos de amplio

TRATAMIENTO DE LAS Fr.


EXPUESTAS
A)

PRIMERA ATENCIN:
- Examen clnico general y local.
- Estudio radiolgico.
- Tomar cultivo y curacin de la herida.
- Hemostasia.
- Cubrir la lesin con apsitos estriles.
- Inmovilizacin provisoria.
- Antibioticoterapia.
- Profilaxis antitetnica.
- Traslado a un centro de mayor complejidad.

B) ASEO QUIRURGICO:
Es el tratamiento bsico y fundamental de la F.Expuesta.
Consta de dos etapas:
- Fase sptica o preesteril: Irrigacin con abundante suero
fisiolgico.
- Fase asptica o estril: Debridamiento o remocin de los
tejidos no viables y desvitalizados, y los cuerpos extraos
profundos.
La herida debe dejarse ampliamente abierta, pudiendo
realizarse el cierre primario slo en la F.E tipo I.

C) REDUCCION:
- Permite alinear los ejes y un buen contacto seo en le foco
de fractura.

D) ESTABILIZACION OSEA:
Esta se puede realizar con:
- Valvas o yesos.
- Traccin transesqueltica.
- Fijacin externa o interna.
La estabilizacin sea permite:
a) Preservar la integridad de los tejidos
blandos viables.
b) Facilitar el cuidado de la herida.
c) Mantiene la alineacin de la fractura.
d) Permite la movilizacin del paciente.
e) Permite la movilizacin articular y los
ejercicios isomtricos.

E) COBERTURA CUTANEA:
El cierre primario de las heridas es la excepcin,
y se reserva slo para el tipo I. En caso de las F.E
tipo II-III se realiza un cierre diferido, ya sea con
un

cierre

primario

diferido,

dermoepidrmico o colgajos musculares.

injerto

Rgimen de antibiticos
para fracturas expuestas
Tipo I: Cefazolina 2gr endovenoso al
ingreso 1 gr EV C/ 6-8 HS por 48-72 horas

Tipo I y III: Cefazolina 2gr EV (al ingreso)


Aminoglucsido 3 a 5 mg/kg

mtodos de fijacin
1. Fijacin Interna: Fijacin interna con
osteosntesis rgida y Clavos
endomedulares
2. Fijacin Externa: tutores externos

Lesiones graves de las extremidades


y amputaciones Mess

Tambin se desarrollaron criterios de


amputacin de Gustillo Lange
ABSOLUTOS
Fracturas tipo IIIC con prdida total del nervio tibial
posterior
Fracturas tipo IIIC con prdida masiva de partes
blandas, gran contaminacin, gran conminacin sea
segmentaria o prdida sea masiva y evolucin segura
hacia una mala funcin ulterior con discapacidad
severa en la que es factible realizar una amputacin por
debajo de la rodilla

Tambin se desarrollaron criterios de


amputacin de Gustillo Lange
RELATIVOS
Fractura tipo IIIC con ms de 8 horas de evolucin
Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado
Severo aplastamiento homolateral de pie
Antes de tomar la decisin de amputar la extremidad o salvarla es
necesario evaluar todos los parmetros pertinentes, que incluyen la
edad del paciente. Su actividad y la relacin costo beneficio.

POLITRAUMATIZADOS
Definicin: Corresponden a los accidentados con
lesiones en ms de un sistema orgnico, con o sin
compromiso vital.
Es la primera causa de muerte en los pacientes
jvenes(15-38 aos), y la tercera en los adultos en
general.
Un 50% de los pacientes fallece.

Mortalidad

a) Inmediata: 50% , sta ocurre en el sitio del


accidente, y se debe a laceraciones del cerebro,
tronco cerebral, mdula espinal, grandes vasos, etc.
b) Precoz: 30%, sta ocurre 3-4hrs. posterior al
accidente, y se debe a hemorragias mayores,
insuficiencia cardaca y lesiones torcicas y/o
abdominales graves.
c) Tarda: 20%, ocurre en los pacientes hospitalizados y
se debe principalmente a Sepsis y/o FOM.

TRATAMIENTO:
Debe ser ordenado:
- Identificar lesiones de riesgo vital.
- Establecer prioridades.
- Enfoque multidisciplinario.
- Coordinado por persona con experiencia.

ATLS:
a) Fase 1: Evaluacin inicial.
b) Fase 2 : Resucitacin (simultanea con la fase 1).
c) Fase 3 : Evaluacin secundaria.
d) Fase 4 : Tratamiento definitivo.

FASE 1 : Evaluacin Inicial


ABCDE del Trauma.

A. Va area :
- Retirar o aspirar cuerpos extraos.
- Levantamiento del mentn y desplazamiento anterior de la
mandbula, luego colocar cnula Mayo.
- Intubacin ya sea nasotraqueal u orotraqueal.
- Cricotiroidotoma si no se puede realizar la intubacin, como en el
trauma

maxilofacial

severo

cuando

hay

compromiso

traqueobronquial.
- Proporcionar oxgeno a alto volumen (10-12 l/min), a una
concentracin de 80%.

B. Respiracin :
-

Evaluar :
Excursin respiratoria y estabilidad de la pared.
Frec. Respiratoria, si es mayor de 25 por min.

- Considerar asistencia respiratoria.


- Al examen:
Palpar trquea, buscar enfisema subcutneo.
Obs. Retraccin intercostal, estridor, cianosis,
ansiedad.
Auscultar pulmn buscando hemo y/o neumotrax.

C. Circulacin :
-

Valoracin del estado hemodinmico:


Pulso (carotdeo o femoral).
Presin arterial.
Temperatura y color, de piel y mucosas, sudoracin.
Pulsos distales (radial).
. Llene capilar que no debe ser mayor de 2seg.
Obs. venas del cuello y auscultar latidos cardacos.

D. Neurolgico:
- Examen neurolgico rpido:

Estado de consciencia.
Movimiento de extremidades.
Sensibilidad.
Caractersticas de las pupilas y RFM.
- Escala del Coma de Glasgow

E. Exposicin:
- Desnudar al paciente buscando todas las lesiones
asociadas,

cuidando

de

mantener

la

temperatura

corporal y de no movilizar segmentos inestables.

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