FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH SE-MALANG RAYA

PUBLIC HEALTH PROJECT
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS NEGERI MALANG

Judul

: ________________________________________________

Sekolah

: ________________________________________________

Identitas Diri

Ketua
Nama Lengkap

: ________________________________________________

Jenis Kelamin

: ________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: ________________________________________________

Kelas

: ________________________________________________

NIS

: ________________________________________________

Alamat Tempat Tinggal

: ________________________________________________

No. HP/Telepon

: ________________________________________________

E-mail

: ________________________________________________

Ketua

Foto
3x4

Anggota 1
Nama Lengkap

: ________________________________________________

Jenis Kelamin

: ________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: ________________________________________________

Kelas

: ________________________________________________

NIS

: ________________________________________________

Alamat Tempat Tinggal

: ________________________________________________

No. HP/Telepon

: ________________________________________________

E-mail

: ________________________________________________

Anggota 1

Anggota 2
Nama Lengkap

: ________________________________________________

Foto
3x4

Jenis Kelamin

: ________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: ________________________________________________

Kelas

: ________________________________________________

NIS

: ________________________________________________

Alamat Tempat Tinggal

: ________________________________________________

No. HP/Telepon

: ________________________________________________

E-mail

: ________________________________________________

Anggota 2

Foto
3x4

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar.
Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Se-Malang Raya dalam
rangka Public Health Project Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Negeri Malang dan
menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.

Malang,2015
Ketua Tim Pelaksana,

(
NIS.

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA POSTER PUBLIK SE-MALANG RAYA
PUBLIC HEALTH PROJECT
ILMU KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS NEGERI MALANG

Judul

: _______________________________________________

Sekolah

: _______________________________________________

Identitas Diri

Nama Lengkap

: _______________________________________________

Jenis Kelamin

: _______________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir

: _______________________________________________

Kelas

: _______________________________________________

NIS

: _______________________________________________

Alamat Tempat Tinggal

: _______________________________________________

No. HP/Telepon

: _______________________________________________

E-mail

: _______________________________________________

Ketua

Foto
3x4

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah benar.
Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah Se-Malang Raya dalam
rangka Public Health Project Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Negeri Malang dan
menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang diterapkan oleh panitia.

Malang,2015
Ketua Tim Pelaksana,

(
NIS.