Historia clnica

Anamnesis
Datos de filiacin:
Nombres y apellidos:
Gnero:
Raza:
Edad:
Grado de instruccin:
Profesin:
Ocupacin:
Estado civil:
Religin:
Lateralidad:
Lugar y de nacimiento:
Lugar de residencia:
Residencias ocasionales:
Tipo y grupo sanguneo:
Fecha de internacin:

NN
femenino
mestiza
22 aos
secundaria incompleta
ninguna
QQ. DD.
unin libre
catlica
diestro
Macar, Loja
Macar, Loja
ninguna
desconoce
28 de octubre de 2014

Motivo de consulta:
Sangrado vaginal

Enfermedad actual:
Paciente segundigesta refiere que hace tres das y sin causa aparente
presenta dolor de tipo continuo en hipogastrio de leve intesidad (4/10) que
no se irradia y que se acompaa de sangrado genital en pequea cantidad
con eliminacin de cogulos durante todo el da y, salida de masa irregular
de aproximadamente 3 cm de dimetro en una sola ocasin, por lo cual
acude a esta casa de salud siendo ingresada por el servicio de emergencia
para su tratamiento.

Revisin de aparatos y sistemas:

Lo referido en la enfermedad actual.
Resto de aparatos y sistemas aparentemente normales.

Antecedentes patolgicos:
Personales
Gneco Obsttrico:
Menarquia a los 11 aos
Periodos menstruales: regulares (28/3), no dolorosos
Inicio de vida sexual: 15 aos
Parejas sexuales: 1
Gestas: 1
Para: 1

Cesreas: 0
Abortos: 0
Hijos vivos: 1
Hijos muertos: 0
Periodo intergensico: 5 aos
FUM: 11/09/2014
PAP: no se realiza
Citologia: no se realiza
Biopsia: no se realiza
Mtodo planificacin familiar: ACO
Clnico:
Ninguno
Quirrgico:
Ninguno
Alrgicos:
Ninguno
Familiar
Ninguno.

Hbitos:
Alimentacin:
3 veces al da (desayuno, almuerzo y merienda dieta equilibrada).
Agua:
3 vasos al da.
Miccin:
3-4 veces al da
Deposicin:
1 vez al da.
Sueo nocturno: 8 horas (21h00-6h00)
Ejercicio fsico:
no realiza.
Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
Automedicacin:

desde los 15 aos, actualmente refiere que slo bebe

una copa ocasionalmente
no fuma
no consume
no se automedica

Condiciones socio-econmicas
Paciente vive con su esposo e hijo en casa propia de hormign armado. La
vivienda cuenta con cuatro habitaciones con buena ventilacin e
iluminacin, luz elctrica, agua potable y alcantarillado. No posee animales
intradomiciliarios. El sustento econmico es provisto por su esposo.

Fuente de informacin: directa e indirecta.

Comentarios: paciente colaborador.

Examen fsico

Signos vitales y mensuracin:

Presin arterial:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Temperatura:
Pulso arterial:
Peso:
Talla:
IMC:
Cintura:
Cadera:
ndice cintura/cadera:

110/80mmHg
68 x, rtmica
20 x, costoabdominal
36,3C (axilar)
68 x, msd, rtmico
65Kg
1.57m
24.45Kg/m2
79cm.
81cm.
0.97

Examen fsico general:

Estado de conciencia: paciente lucido, orientada en tiempo, espacio y
persona.
Fascies
Somatoexpresiva: normal.
Psicoexpresiva: tranquila.
Posicin:
decbito dorsal activa no obligada.
Biotipo:
displsico.
Marcha:
dibsica.
Llenado capilar:
3 (normal).
Edad aparente:
concuerda con la edad real.
Piel:
triguea, elasticidad y turgencia concuerda con la edad.
Faneras:
uas de manos y pies bien implantadas, cortas y limpias.

Examen fsico regional

Cabeza
Normoceflica, no se palpan prominencias ni depresiones, cabello listrico,
abundante, con buena implantacin y distribucin normal de acuerdo al
gnero, sin pediculosis ni seborrea.
Cara
Frente amplia con lneas de expresin que se ajustan con la edad, color de
piel que concuerda con el resto de la cara, piel hmeda y caliente, sin
hiperpigmentaciones, manchas o cicatrices. Cejas finas, poco pobladas, con
implantacin normal. Ojos simtricos; parpados simtricos, sin presencia de
edema; conjuntivas color rosado, hmedas y lisas; esclerticas
blancoamarillentas y hmedas; pupilas isocricas y fotoreactivas. Nariz con
tabique no desviado; fosas nasales permeables con pilosidad normal. Boca
con labios delgados, simtricos, color rojo plido, sin presencia de lesiones
ni ulceras; encas rosadas y hmedas, sin lesiones ni ulceras; piezas
dentarias completas e ntegras en maxilar superior y en maxilar inferior;
lengua normoglsica, rosada con presencia de saburra, mvil; vula integra,
rosada, larga y mvil; amgdalas normosmicas de color rosado; orofaringe
no hipermica ni congestiva. Pabelln auricular de implantacin normal y
simtrico con conductos auditivos externos permeables y simtricos.
Cuello

Simtrico, corto y sin presencia de adenopatas, cicatrices o lesiones, no hay

presencia de regurgitacin yugular. Movimientos activos y pasivos normales.
Glndula tiroides grado 0a y sin presencia de ndulos.
Trax
Simtrico, color de la piel (triguea) acorde con el resto del cuerpo, sin
presencia de nevos masas tumorales, lesiones y cicatrices. Expansin
respiratoria y elasticidad torcica conservada; ruidos pulmoares
conservados. Latidos R1 y R2 rtmicos, no se auscultan soplos ni ruidos
sobreaadidos.
Abdomen
Simtrico, suave depresible, no doloroso a la palpacin superficial y
profunda, timpnico a la percusin, con RHA conservados, no hay presencia
de visceromegalias, ausencia de redes venosas colaterales.
Regin lumbar
Puopercusin no dolorosa y ausencia de puntos dolorosos.
Regin genital
A la especuloscopa se observa presencia de restos corioplacentarios en
pequea cantidad y de mal olor. Cuello con OCE abierto
Extremidades:
Miembros superiores: simtricos, con color de la piel concordante al resto
del cuerpo; tono y fuerza muscular conservado 5/5; movimientos activos y
pasivos conservados; uas bien implantadas, cortas y limpias.
Miembros inferiores: simtricos, color de la piel concordante con el resto del
cuerpo; tono y fuerza muscular conservado 5/5, movimientos activos y
pasivos conservados; no hay presencia de edema; pies sin ulceraciones, con
sensibilidad conservada, pulsos tibial posterior y pedio normales; uas bien
implantadas, cortas y limpias.

Diagnstico
Neumona adquirida en la comunidad
Diabetes mellitus tipo 2
Hipotiroidismo
Hipertensin arterial

Exmenes complementarios
QUMICA
(16/11/2012)

SANGUINEA Valores
referenciales

Glucosa
Urea
Creatinina

206
46
0.85

BIOMETRA
HEMTICA
(16/11/2012)
Leucocitos
12.39
Neutrfilos
7.50
Linfocitos
1.23
Monocitos
0.45
Eosinfilos
0.20
Basfilos
0.01
Neutrfilos (%)
79.9
Linfocitos (%)
13.1
Monocitos (%)
4.8
Eosinfilos (%)
2.1
Basfilos (%)
0.1
Recuento de GR
4.51
Hemoglobina
14.7
Hematocrito
42.0
VCM
84.7
CMH
28.3
CCMH
33.5
Ancho de distribucin 15.8
de GR
Plaquetas
217
Volumen
medio 9.3
plaquetario

Dosificacin
(16/11/2012)
TSH
T3

70-110 mg/dL
10-70 mg/dL
0.5-1.40 mg/dL

Valores
referenciales
4.80-10.80 K/L
2.20-4.80 K/L
1.30-2.90 K/L
0.30-0.80 K/L
0.00-0.00 K/L
0.0-0.0 K/L
43.0-65.0 %
40.5-45.5 %
5.5-11.7 %
0.9-2.9 %
0.2-1.0 %
4.70-6.10 M/L
14.0-18.0 g/dL
42.0-52.0 %
80.0-94.0 fL
27.0-31.2 pg
32.0-36.0 g/dL
11.5-15.5 %
130-400 K/L
7.4-10.4 fL

hormonal Valor
referencial
3.77
0.270-4.200
uUI/mL
86.42
84.63-201.80
ng/dL

Rx estndar de trax (16/11/2012)

Derrame pleural derecho
Infiltrado acinar

SOAP

Paciente diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 en

tratamiento con antidiabticos orales; hipotiroidismo tratado
con levotiroxina, 100g una vez al da e hipertensin arterial en
tratamiento con enalaprilo, 10mg, una vez al da; refiere que
desde hace aproximadamente dos semanas y sin causa
aparente presenta tos productiva con expectoracin de
material blanquecino en moderada cantidad que fue pasando a
una tonalidad amarillenta y q alza trmica no cuantificada que
no disminua con medios mecnicos por lo cual acude a esta
casa de salud para su tratamiento.

Signos vitales y mensuracin

Presin arterial:
110/80mmHg
Frecuencia cardiaca:
72 x
Frecuencia respiratoria: 22 x
Temperatura:
38.2 C
Pulso arterial:
72 x
Peso:
69 Kg
Talla:
1.68 m
IMC:
24.45 Kg/m2
Examen fsico
Frmito vocal aumentado
Estertores crepitantes en ambas bases pulmonares

El cuadro clnico que presenta el paciente (tos productiva con

expectoracin de material amarillento y alza trmica de
38.4C) y en conjunto con sus antecedentes (diabetes mellitus
tipo 2), orienta a pensar en un proceso infeccioso agudo de vas
respiratorias. Pensando en este posible proceso patolgico
recomiendo lo siguiente:

Plan diagnstico
Biometra hemtica: con el fin de valorar series roja y blanca,
hemoglobina y hematocrito.
Qumica sangunea: para valorar funciones heptica, mediante
parmetros como TGO y TGP, y renal, con urea y creatinina. Y
tambin los niveles de glucosa plasmtica y de hemoglobina
glicosilada.
Dosificacin hormonal (TSH y T4 libre): para observar si existe
un adecuado control del hipotiroidismo o un desbalance.
Placa estndar de trax: para observar posibles infiltrados y
derrames, resultado de un proceso infeccioso agudo en los
pulmones.
Plan teraputico
No farmacolgico:
Caminar 30 minutos diarios por lo menos tres veces a la
semana.
Dieta normocalrica
y abundante consumo de frutas,
vegetales y agua.
Control de la glucosa capilar y presin arterial en el
domicilio peridicamente y realizarse examen de glucosa
plasmtica (cada 3 meses).
Farmacolgico:
Insulina NPH, 0.4 U/Kg/da
Insulina rpida 2 U antes del desayuno, almuerzo y cena
Levotiroxina, 100g, QD
Enalapril, 5mg, BID
Levofloxacino, 500mg, IV, QD
Clindamicina, 600mg, IV, c/8 horas