PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)

Jl. Soekarno Hatta Raba-Bima

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : .........../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

: Nining Suwarni

NIP

: 196407061986022005

Bertindak untuk dan atas nama

: Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama

: ....................................

Perusahan

: ....................................

Jabatan

: ....................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Buku/Kepustakaan lainnya SD sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan
lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Raba-Bima, ......... Juli 2011
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

CV/PT/Fa/UD/Koperasi

.....................................
Jabatan

Nining Suwarni
NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Jl. Soekarno Hatta Raba-Bima

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : .........../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

: Nining Suwarni

NIP

: 196407061986022005

Bertindak untuk dan atas nama

: Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama

: ....................................

Perusahan

: ....................................

Jabatan

: ....................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Alat-alat peraga SD sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Raba-Bima, ......... Juli 2011
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

CV/PT/Fa/UD/Koperasi

.....................................
Jabatan

Nining Suwarni
NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Jl. Soekarno Hatta Raba-Bima

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : .........../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

: Nining Suwarni

NIP

: 196407061986022005

Bertindak untuk dan atas nama

: Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama

: ....................................

Perusahan

: ....................................

Jabatan

: ....................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Peralatan TIK SD sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Raba-Bima, ......... Juli 2011
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

CV/PT/Fa/UD/Koperasi

.....................................
Jabatan

Nining Suwarni
NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Jl. Soekarno Hatta Raba-Bima

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : .........../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

: Nining Suwarni

NIP

: 196407061986022005

Bertindak untuk dan atas nama

: Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama

: ....................................

Perusahan

: ....................................

Jabatan

: ....................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Buku/Kepustakaan lainnya SMP sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan
lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Raba-Bima, ......... Juli 2011
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

CV/PT/Fa/UD/Koperasi

.....................................
Jabatan

Nining Suwarni
NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Jl. Soekarno Hatta Raba-Bima

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : .........../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

: Nining Suwarni

NIP

: 196407061986022005

Bertindak untuk dan atas nama

: Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama

: ....................................

Perusahan

: ....................................

Jabatan

: ....................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Alat-alat peraga SMP sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Raba-Bima, ......... Juli 2011
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

CV/PT/Fa/UD/Koperasi

.....................................
Jabatan

Nining Suwarni
NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP)
Jl. Soekarno Hatta Raba-Bima

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : .........../LU/Dikpora/VII/2011

Pada hari ini, .................. Tanggal ................ Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama

: Nining Suwarni

NIP

: 196407061986022005

Bertindak untuk dan atas nama

: Pokja Dinas Dikpora ULP Kabupaten Bima

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2.

Nama

: ....................................

Perusahan

: ....................................

Jabatan

: ....................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh Alat-alat laboratorium bahasa SMP sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik
dan lengkap.
Segala biaya yang timbul selama proses pengembalian barang ini ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Raba-Bima, ......... Juli 2011
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

CV/PT/Fa/UD/Koperasi

.....................................
Jabatan

Nining Suwarni
NIP. 196407061986022005

Catatan:
1. Contoh barang tersebut harus diambil kembali oleh calon penyedia barang pada tempat yang ditunjuk
oleh Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima mulai hari Senin, 25 Juli 2011 s/d Kamis, 28 Juli 2011 atau
setelah mendapat pemberitahuan dari Pokja Dinas Dikpora ULP Kab. Bima.