LAPORAN JAGA

Jumat, 30 Oktober 2015

Koas Jaga Bangsal :
Hengli
Ivanna

Koas Jaga
Perinatologi:
Yulisa
Santy
Dokter Konsulen :
dr. Diana Bancin, Sp.A

 Jumlah pasien anak tanggal 31 Oktober 2015

berjumlah 20 orang.
Jumlah pasien baru yang dirawat sebanyak 4
orang.

Pasien 1
An. M, LK, 4 bulan

Pneumonia berat

BB = 4,4 kg, PB = 55 cm Labiopalatognatoschi

BB/U = Z = -3 SD
PB/U = Z < -3 SD
BB/TB =-2 SD< Z <2 SD
Simpulan: Gizi baik,
severly stunted,
underweight

zis

Usulan Pemeriksaan
Penunjang
Darah rutin
Diffcount
Rhontgen thorax

Terapi
Medikamentosa:
O2 nasal canul 1 lpm
Pemasangan NGT
IVFD D5% NS 15 tpm
(mikro)
Inj Ceftriaxone 250
mg/24 jam
Paracetamol drops 3 x
0,5cc prn demam
Ambroxol syrup 3 x 2 cc
Nebulisasi NaCl 0,9%
2cc/8 jam

Non
medikamentosa:
Diet ASI on
demand
Tirah baring
KIE:
Menjelaskan
keadaan pasien,
terapi dan
prognosis

Pasien 2
An. NG, lk, 8 tahun 8

bulan
BB = 24 kg, TB = 120
cm
BB/U = -1 SD < Z < 0 SD
TB/U = -2 SD < Z < -1
SD
BB/TB = 104%
Simpulan: Gizi baik

Stomatitis

angularis dd
Impetigo bullosa

Terapi
Medikamentosa:
IVFD KAEN 3B 20 tpm
(makro)
Riboflavin 1 x 3mg p.o.
(puyer)
Gentamicin zalf 2x1
sue
Paracetamol syrup 3 x
2 cth prn

Non
medikamentosa:
Tirah baring
Konsumsi makanan
lunak, jika tidak
bisa
pertimbangkan
pemasangan NGT
KIE

Pasien 3
An.M/pr/10 tahun 4

Obs vomitus e.c.

bulan
BB = 29 kg; TB = 132
cm

dyspepsia susp.
Gastritis kronis
Dehidrasi teratasi
Susp. Electrolit
imbalance

BB/U = 0 SD< Z < 1

TB/U = 0 SD< Z < 1
BB/TB = 100%

Kesimpulan: gizi baik

Usulan pemeriksaan
Pemeriksaan kadar elektrolit
Endoskopi

Terapi
Medikamentosa

Non Medikamentosa

Infus D5% NS 17

Diet lunak

tpm (makro)
Ondansentron 4
mg/8 jam
Omeprazole 20
mg/24 jam
Ulsafat syrup 3 x cth
I

Anjuran untuk

makan teratur
Anjuran makan
sedikit namun
sering
Hindari makanan
asam dan pedas

Pasien 4
Nama

: An. J
Tempat/tanggal lahir : Morobetung, 21 Desember
2008
Umur
: 6 tahun 11 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Morobetung, Meranti, Landak
Identitas
Ayah
Ibu
Nama

Tn. S

Ny.

Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

 Tanggal masuk rumah sakit: 04 November

2015, pukul 17. WIB

Keluhan Utama: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke rumah sakit dengan penurunan
kesadaran yang didahului keluhan demam sejak
5 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, dirasakan
terus menerus, menggigil (+), keringat dingin (-),
menurun sementara dengan pemberian obat
antidemam yang dibeli di warung. Demam disertai
nyeri kepala dan anak terlihat lemas. Sekitar 3
hari SMRS, pasien menderita kejang seluruh tubuh
sekitar 10 menit, setelah kejang pasien sadar
penuh. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas,
mendapatkan pemasangan infus dan terapi yang
tidak diketahui oleh orang tua pasien. Pasien
menjalani rawat inap 1 hari di puskesmas dan
pulang keesokan harinya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 2 hari SMRS pasien BAB cair 1x per hari,
ampas (+), warna kekuningan, hitam (-),
mengalami penurunan nafsu makan, BAK (+)
normal, demam tetap berlanjut, pasien tampak
lemas. Satu hari SMRS, pasien mulai bicara
meracau.
Orang
tua
pasien
kemudian
membawa pasien ke RSU B. Serukam, yang
kemudian dirujuk ke RSAA karena dokter
spesialis anak tidak ada di tempat.
Pasien tiba dengan kondisi penurunan kesadaran,
namun masih dapat dibangunkan, leher terasa
tegang, muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat

kejang

(-),

riwayat

demam

sebelumnya (-), alergi (-), riwayat dirawat di

rumah sakit disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
Riwayat demam lama pada keluarga (-)
Riwayat batuk lama pada keluarga (-)
Riwayat kejang keluarga (-)

Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien tidak mengingat imunisasi
diberikan kepada pasien.
Simpulan : riwayat imunisasi kurang baik

yang

Riwayat Pemberian Makan:

Sejak lahir pasien mendapatkan ASI eksklusif
hingga berumur 7 bulan, kemudian sejak berusia 7
bulan pasien mendapatkan susu formula. Ibu
pasien tidak mengingat pada usia berapa pasien
mendapatkan makanan lunak ataupun makanan
rumahan. Ibu pasien juga tidak mengingat kapan
ASI diberhentikan.
Simpulan : riwayat pemberian makan tidak jelas

Riwayat antenatal care:

Selama

hamil

ibu

jarang

memeriksakan

kehamilan, ibu pasien tidak mengingat berapa

kali pemeriksaan kehamilan dilakukan. Selama
hamil ibu tidak mengonsumsi jamu maupun
obat obatan. Ibu menyangkal pernah sakit
selama hamil
Simpulan : riwayat ANC kurang baik

Riwayat persalinan
Pasien lahir spontan, lahir di bidan Puskesmas, berat

badan lahir 2.500 gram, panjang badan lahir tidak

diketahui, bayi lahir tidak segera menangis, biru (-),
kuning (-).
Simpulan : riwayat persalinan kurang baik
Riwayat tumbuh kembang
Perkembangan anak sesuai dengan anak seusianya. Ibu

tidak

ingat

dengan

telungkup/tengkurap,

pasti

berdiri,

kapan
berjalan

berbicara
Simpulan : riwayat tumbuh kembang baik

anak
maupun

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum : Tampak sakit berat, kesadaran sopor,

E3M5V3
BB: 15 kg, TB: 113 cm
BB/U = -3SD<Z<-2SD
TB/U= -1SD< Z<0SD
BB/PB= 75% simpulan : gizi kurang, underweight
Tanda vital :
HR : 84 x/menit, regular

RR : 28 x/menit
Suhu : 37,8oC
Saturasi : 98%

Simpulan TTV: febris

 Kulit

: sianosis (-), Pucat (-), Turgor baik

Kepala

: normocephal, simetris, nyeri tekan (+)

Mata

: konj. Anemis (-), sklera ikterik (-), reflex cahaya

langsung dan tidak langsung (+/+)

Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret (-), deviasi septum (-), napas cuping

hidung (-)
Mulut

: bibir kering (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-),

bibir
Leher

sianosis (-)
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Simpulan : irritable

 Thorax: retraksi dinding dada (-) pergerakan dada

simetris
Paru : Vesikular +/+, Rh -/- , Wh -/Cor : S1 S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : Cembung, distensi (-), massa (-)
A : BU (+) normal
P : Defans muskular (-), nyeri tekan (+), hepar
tidak
teraba , lien (+) schuffner 1
P : Timpani, shifting dullness (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 dtk, edema
(-/-), sianosis (-)

Status neurologis
Kaku kuduk (+)
Laseque (+/+)
Brudzinski I (+)
Brudzinski II (+)
Babinski (-/-)
Chaddok (-/-)
Klonus (-/-)

Hasil pemeriksaan
laboratorium
Ht = 40%

Trombosit = 320.000/L
Leukosit = 8.000/L
Natrium = 132, 7 mmol/L
Kalium = 4,11 mmol/L

Simpulan : hiponatremia

Daftar Masalah
Penurunan kesadaran
Demam 5 hari
Kejang 1x (pertama kali)
Nyeri kepala
Leher tegang
Meracau
Penurunan nafsu makan
Riwayat imunisasi kurang baik
Riwayat ANC kurang baik
Riwayat persalinan kurang baik
Riwayat makan kurang baik
Riwayat imunisasi kurang baik

Daftar Masalah
Kesadaran sopor, GCS = 11
Gizi kurang
Underweight
Febris
Irritable
Lien membesar schuffner 1
Tanda rangsang meningeal (+)
Hiponatremia

Diagnosis
Observasi penurunan kesadaran e.c. meningitis
bakterial dd malaria serebral dd ensefalopati
tifoid

Saran Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan darah rutin ulang

Pemeriksaan elektrolit ulang
Pemeriksaan malaria
Pemeriksaan Tubex
Pemeriksaan gula darah sewaktu
Pemeriksaan pungsi lumbal
Pemeriksaan CT scan dengan kontras

Terapi
Medikamentosa:
IVFD
D5%1/2NS
17
tpm
(makro)
Inj Ceftriaxone 750mg/12jam
Inj dexamethasone 2,5mg/6
jam selama 4 hari
Inf paracetamol 150mg/8jam

Non medikamentosa:
Observasi keadaan umum
dan kesadaran
Kompres air hangat jika
demam
Pemasangan NGT
Diet:
Kalori : 1710 kkal
Protein : 228 gr
KIE
Edukasi orang tua bahwa
pasien menderita infeksi
otak dalam kondisi
buruk, menjelaskan
prognosis dan terapi
yang didapatkan

Terima Kasih