FORMATO MODELO DE PERMISO DE TRABAJO ALTO

RIESGO
Fecha de expedicin:

Hora:

Nombre de la persona que diligencia el permiso:

Responsable de la autorizacin:

Trabajo de alto riesgo a ejecutar y riesgos potenciales:

Permiso valido desde (da/hora):

Permiso valido hasta (da/hora):

rea, Dependencia o lugar donde se ejecutar el trabajo:

Equipo objeto del trabajo:

Tipo de trabajo a realizar (breve descripcin del trabajo a realizar):

Nmero de personas que ejecutarn el trabajo:

Herramientas que se utilizarn durante el trabajo:

Elementos de proteccin personal requerido:

Precauciones adicionales:

El tcnico responsable de la

Responsable de la autorizacin

Responsable del rea

FIRMA

FIRMA

ejecucin del trabajo

FIRMA
Revalidado desde

Revalidado hasta

Nombre responsable de la

(da/hora):

(da/hora):

revalidacin:

Responsable de la revalidacin

FIRMA
Finalizacin del trabajo y cierre del permiso:

1. El trabajo se ha terminado __ Queda incompleto _

2. El sitio queda en condiciones seguras SI _ NO _
3. El rea queda libre de materiales y desechos SI __ NO __ 5. Las protecciones anuladas quedan
normalizadas SI __ NO __
Responsable ejecucin del trabajo/cierre del permiso:

Operador responsable del rea/cierre del permiso:

FIRMA

FIRMA

Debe garantizarse adems los lineamientos establecidos en el artculo 14 de la resolucin 3673/2008.