P E R K E P I S

Persatuan Kebajikan Pelajar Islam Sarawak • Sarawak Muslim Students’

Welfare Association
(No. Pendaftaran: 1016-05-15)

Kepada, Tarikh : 24 Mac 2010

Sesiapa yang berkenaan.

SURAT KEBENARAN MENYERTAI PROGRAM

*Diisi oleh ibubapa / penjaga

Saya,____________________________, (I.C : ____)

bersetuju membenarkan anak di bawah jagaan saya,
______________________________ (I.C : ____) untuk
menyertai Program Perkampungan Generasi Khalifah pada 26-28 Mac 2010
yang dianjurkan oleh Persatuan Kebajikan Pelajar Islam Sarawak (PERKEPIS)
dengan kerjasama Pusat Latihan Sarawak, Jabatan Kemajuan Islam Malaysia
(JAKIM) dan Yayasan Dakwah Islam Malaysia(YADIM).

Saya faham bahawa pihak penganjur tidak akan bertanggungjawab sekiranya

berlaku apa-apa kemalangan atau kecederaan pada anak di bawah jagaan saya.
Saya juga berjanji tidak akan mengambil apa-apa tindakan terhadap pihak
penganjur sekiranya berlaku kemalangan atau kecederaan pada anak di bawah
jagaan saya.

Tandatangan : ________________________
Tarikh : ________________________
Nama ibubapa / penjaga : ________________________
No Telefon Perhubungan : ________________________(Rumah)
Ibubapa / penjaga ________________________(Tel Bimbit)
Barang keperluan semasa program

1. Pakaian yang sesuai untuk 3 hari 2 malam yang menutup aurat (kemeja
atau T-shirt berkolar bg lelaki, baju kurung bagi perempuan)
2. Pakaian Solat
3. Pakaian sukan lengkap (lengan panjang bagi perempuan)
4. Kasut sukan
5. Barangan mandian
6. Ubat-ubatan

NOTA MAKLUMAN
- Tempat berkumpul : Masjid Jamek, Petra Jaya.
- Tarikh berkumpul : 26 Mac 2010
- Masa berkumpul : Tepat jam 2.00 petang
- Tarikh balik : 28 Mac 2010
- Masa balik : 5.00 ptg
- sila hantar sekali surat kebenaran ibubapa / penjaga pada 26

Mac 2010.