Lampiran I

Tabel Kriteria Keberhasilan Program

No.
I

Variabel
MASUKAN
a. Tenaga
Dokter
Kader
Bidan desa

Tolok Ukur Keberhasilan Variabel

2 orang
5 orang / posyandu
16 orang

b. Dana
APBD
BOK
Kapitasi

Ada
Ada
Ada

c. Sarana
1. Medis
2. Non-Medis

d. Metoda
1. Penemuan kasus penderita
diare secara pasif.

Penemuan kasus oleh petugas kesehatan puskesmas

(dokter, paramedik terlatih) sewaktu penderita diare
datang berobat di BPU setiap hari kerja

2. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai

SOP menjelaskan bahwa diare adalah seseorang yang
buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair,
bahkan dapat berupa air dan frekuensinya lebih sering
(tiga kali atau lebih) dalam satu hari

3. Pengobatan

Pengobatan kasus diare dilaksanakan dengan tepat

sesuai SOP mengenai penanganan diare setiap hari
kerja di BPU Puskesmas, yaitu sebagai berikut:
- Diare tanpa dehidrasi (Rencana Terapi A)
- Diare dengan dehidrasi ringan dan sedang, (Rencana
Terapi B)

- Diare dengan dehidrasi berat (Rencana Terapi C)

4. Penyuluhan perorangan/
kelompok

- Memberikan

penyuluhan

perorangan

kepada

penderita diare yang berobat di BPU Puskesmas tiap

hari kerja
- Ada penyuluhan kepada masyarakat dan ibu-ibu di
Posyandu setiap bulan mengenai PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat) dan diare.
5. Pelatihan kader

Dilakukan penjadwalan pelatihan kader tentang

penanganan penderita diare melalui kegiatan penataran
kader Posyandu sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan sebanyak 1 kali per tahun

6. Pencatatan dan pelaporan

- Pencatatan: Pengisian Formulir Sistem Pencatatan

dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) setiap
hari kerja berupa laporan mingguan
- Pelaporan: Pelaporan kasus diare dilaporkan ke
Dinas Kesehatan setiap bulannya dalam bentuk
laporan bulanan

PROSES
a. Perencanaan pemberantasan
penyakit diare

Ada perencanaan tertulis mengenai:

1. Penemuan kasus diare di BPU Puskesmas dan Pustu
setiap hari kerja, Posyandu, Posbindu dan Pusling.
2. Diagnosis diare akan dilakukan melalui anamnesis
dan pemeriksaan fisik oleh petugas kesehatan di
BPU Puskesmas dan Pustu setiap hari kerja,
Posyandu, Pustu, Pusling dan Posbindu yang
dilakukan

sesuai

SOP

(Standar

Operasional

Prosedur)
3. Perencanaan pengobatan kasus diare dilaksanakan
dengan tepat sesuai SOP mengenai penanganan
diare di BPU Puskesmas, Pustu, Posbindu,

Posyandu dan Pusling yaitu :

Diare tanpa dehidrasi (rencana terapi A).

Diare dengan dehidrasi ringan dan sedang

(rencana terapi B).

Diare dengan dehidrasi berat (rencana terapi C).

4. Adanya pengumpulan data kasus diare secara terus

menerus, yang di dapat dari laporan harian, dimana
pencatatan dilakukan setiap saat terhadap penderita
diare yang datang berobat di BPU Puskesmas dan
Pustu setiap hari kerja, posyandu, posbindu, pusling
dan

dilaporkan

ke

Puskesmas

Kecamatan

Kutawaluya dalam laporan mingguan.

5. Distribusi oralit

Tersedianya oralit untuk setiap penderita diare

sebanyak 6 sachet di Puskesmas.

Tersedianya oralit pada setiap kader minimal 10

sachet.
Tersedianya kebutuhan tablet zink, antibiotik,

dan obat antidiare.

6. Dilakukan dengan memberikan penyuluhan kepada
setiap penderita diare yang datang berobat di BPU
Puskesmas dan Pustu setiap hari kerja.
7. Dilakukan penjadwalan penyuluhan

kelompok

kepada masyarakat dan ibu-ibu di posyandu,

Posbindu dan pengajian setiap bulan mengenai
PHBS dan Diare.
8. Dilakukan penjadwalan pelatihan kader tentang
penanganan penderita diare sebanyak 1 kali per

II

tahun melalui kegiatan Posyandu sesuai jadwal.

9. Pojok URO
Menyiapkan satu bagian dari ruangan di
Puskesmas (sudut ruang tunggu pasien) dengan
1-2 meja kecil dan seorang petugas puskesmas
dapat mempromosikan Upaya Rehidrasi Oral
(URO) kepada ibu-ibu yang sedang menunggu

giliran untuk suatu pemeriksaan. Bagi penderita

diare yang mengalami dehidrasi ringan-sedang
diobservasi di Pojok Oralit selama 3 jam. Ibu
atau keluarganya akan diajarkan bagaimana
cara menyiapkan oralit dan berapa banyak oralit
yang harus diminum oleh penderita.Dijalankan

oleh petugas kesehatan setiap hari kerja.

Adanya penjadwalan petugas kesehatan di
pojok URO.

10. Pencatatan :
Pengisian formulir sistem Pencatatan dan Pelaporan
Terpadu Puskesmas (SP2TP) setiap hari kerja
berupa laporan mingguan.
Pelaporan :
Pelaporan kasus diare dilaporkan

ke

Dinas

Kesehatan setiap bulannya dalam bentuk laporan

bulanan.

Terdapat struktur organisasi tertulis dan ada pembagian

tugas dan tanggung jawab yang jelas dan tertulis.
b. Pengorganisasian
Penemuan kasus diare secara pasif setiap hari kerja di
BPU Puskesmas dan Pustu, Posyandu, Pusling, dan
c. Pelaksanaan

Posbindu.

1. Penemuan kasus pasif

Penetapan diagnosis sesuai SOP setiap hari kerja di
BPU Puskesmas dan Pustu, Posyandu, Pusling, dan
2. Diagnosis

Posbindu.

Pengobatan diare dilakukan setiap hari kerja di BPU

Puskesmas
3. Pengobatan

dan

Pustu,

Posyandu,

Posbindu sesuai dengan SOP diare.

Pusling,

dan

Terlaksananya pengumpulan data kasus diare yang

4. Surveilans

terdapat dari laporan harian setiap hari kerja dan dibuat

laporan mingguan.

5. Distribusi oralit

Diberikan oralit untuk penderita 6 sachet

Diberikan oralit untuk tiap kader 10 sachet
Diberikan tablet zinc untuk tiap penderita diare balita
10 tablet

6. Penyuluhanperorangan/
kelompok

Penyuluhan perorangan dilakukan setiap hari kerja

di BPU puskesmas dan Pustu

Penyuluhan
kelompokdilakukan

kepada

masyarakat dan ibu-ibu di Posyandu setiap bulan

(12 kali dalam setahun)
Pelatihan kader 1 kali tiap tahun.
7. Pelatihan kader
Ada dan aktif
8. Pojok URO

Dicatat

mingguan.
Dilaporkan ke Dinas Kesehatan setiap bulan dalam

9. Pencatatan dan pelaporan

dalam

form

SP2TP

berupa

laporan

bentuk laporan bulanan.

d. Pengawasan
Pertemuan bulanan
KELUARAN
a. Penemuan kasus pasif

b. Diagnosis

12 kali/tahun

100% penemuan kasus diare secara pasif oleh petugas

kesehatan di BPU Puskesmas
100 % diagnosis sesuai SOP

c. Pengobatan

100 % diobati sesuai SOP

d. Surveilans

100 % dilakukan setiap hari kerja dan dilaporkan setiap

minggu

e. Distribusi oralit

Setiap penderita mendapat 6 sachet oralit

Setiap kader mendapat 10 sachet oralit
Setiap penderita diare balita mendapat 10 tablet zinc

f.Penyuluhan

perorangan/kelompok

100% penyuluhan perorangan dilakukan kepada

semua penderita diare yang datang berobat ke BPU

Puskesmas dan Pustu setiap hari kerja

100% dilakukan penyuluhan kelompok

di

Posyandu, Posbindu, dan pengajian (12x/tahun)

g. Pelatihan kader
h. Pojok URO
i. Pencatatan dan pelaporan

1 x/tahun
Ada dan aktif

100 % kasus tercatat dalam laporan harian dan

mingguan
100% kasus dilaporkan ke Dinas Kesehatan dalam
laporan bulanan

LINGKUNGAN
a. Fisik
1. Lokasi
2. Transportasi
3. Sarana air bersih
4. Penyediaan jamban
keluarga
5. SPAL
6. Tempat Pembuangan
sampah

Strategis dan mudah dijangkau

Murah
80% rumah memiliki akses air bersih
75% rumah memiliki akses jamban keluarga
80% rumah memiliki saluran pembuangan air limbah
Ada

b. Non fisik
1. Tingkat Pendidikan

Tingkat

pendidikan

tinggi

berpengaruh

pada

keberhasilan program
Ekonomi menengah ke atas menunjangkeberhasilan

2. Sosial Ekonomi

program
65% rumah tangga menjalankan PHBS

3. PHBS
Pertemuan bulanan antara Kepala Puskesmas,
UMPAN BALIK

koordinator P2 diare dan pelaksanaan harian.

Pertemuan triwulanan membahas masalah dengan
instansi

lain

dan

juga

kader,

kepala

desa

masyarakat, LSM.

DAMPAK

Penurunan angka kesakitan dan kematian

a. Langsung

Terhindarnya KLB
Peningkatan derajat kesehatan sesuai paradigma sehat.

b. Tidak langsung

Lampiran II
Teori PHBS
Lampiran III
Data Khusus PHBS PKM
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
Memberi bayi ASI eksklusif
Penimbangan balita
Penggunaan air bersih

Sumber Air Minum

Tahun
No

Sumber air

2014

2015

Pribadi
Yang Ada
Memenuhi

Pribadi
Yang Ada
Memenuhi

Syarat
1
2

Sumur Gali
Sumur Pompa

Tangan
Sumur Pompa
Listrik

Syarat

1383

978

193

110

3122

1637

192

156

3186

2647

6063

5580

Sumber data : Program Kesling 2014dan 2015

Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

Penggunaan jamban sehat
JAGA dan SPAL
No.

Sarana

Tahun
2014
2015
Yang Ada
Memenuhi
Yang Ada
Memenuhi
Syarat

1
2

Sumber data : Program Kesling 2014 dan 2015

Pemberantasan jentik di rumah
Makan sayur dan buah setiap hari
Melakukan aktivitas fisik setiap hari
Tidak merokok di dalam rumah

Lampiran IV

Syarat

Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kutawaluya, Kabupaten Karawang.

Lampiran V

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS KUTAWALUYA

KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2014

Kepala Puskesmas

Lampiran VI

dr. Cucu Siti Minpalah, MKes

Tabel 2. Jumlah Penduduk Per Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Kutawaluya
2014
Tata Usaha
No

Nama Desa

Jumlah

KK

Jumlah Penduduk

L+P

RT/RW

- Jumlah
Rumah

Tangga
Waluya
12/5
2.192
2.315
1.742
3.722
2.142
Sampalan
3.464 Koordinator
3.271 Petugas
6.497
2.876
Koordinator24/6
Pelayanan 2.896
dan
Operasional
Sindangsari
18/5
2.567
3.153
3.009
5.787
2.548
Jaminan Kesehatan
Kesehatan Keluarga dan Promosi
Sindangmulya 11/4
2.210
2.304
2.163
4.181
2.080
dr. Nurmala
Kesehatan
Sindangkarya
12/4
2.058
2.042
1.897
5.566
2.014
Jabarudin WP,
SKM 2.237
Sindangmukti 10/5
2.300
2.392
2.249
4.473
Mulyajaya
9/3
1.789
1.567
1.423
2.765
1.746
Jumlah
96/31
16.012
17.237
15.754
32.991 15.643
Koordinator
Petugas
Operasional
Sumber: Data Urusan Kependudukan
Kecamatan
Kutawaluya
tahun 2014
Pemberantasan Penyakit Menular
1
2
3
4
5
6
7

E. Wina Winangsih,
S.Kep
Tabel 3 Klasifikasi Jumlah Penduduk
Kelompok
Khusus/Rentan di Puskesmas
Kutawaluya 2014
No
1
2
3
4
5
6
7

Desa
Neo
Waluya
10
Sampalan
12
Sindangsari
Pelaksana 15
Sindangmulya
8
Sindangkarya
E. Wina 7
Sindangmukti
6
Winangsih, S.Kep
Mulyajaya
4

Bayi
Balita
117
324
182
476
178
435
Pelaksana
115
299
104
279
Taryono, AMK
124
307
75
247

Bumil
Bulin
121
116
189
180
185 Pelaksana
176
119
114
108
103
Odon Sridona
128
123
78
75

Usila
966
1417
1553
931
705
1305
793

Jumlah
104
895
2367
928
887
7670
Kader tiap desa
Kader tiap desa
Kader tiap desa
Sumber : Data Proyeksi Unit KIA, UKS dan Lansia UPTD Puskesmas Kutawaluya, 2014

Tabel 4. Klasifikasi Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Wilayah

Kerja Puskesmas Kutawaluya 2014
No
1
2
3
4
5

Tingkat Pendidikan
SD / MI
SMP / MTs
SMA / Aliyah
Sarjana
Belum tamat SD
Jumlah

Jumlah
13.310
5.528
6. 891
1.409
2. 936
30.074

%
44.26%
18.38%
22.91 %
4.69 %
9.76%
100

Sumber : Profil Desa se Kec Kutawaluya, 2014.

Tabel 5. Klasifikasi Penduduk Berdasarkan Mata Pencaharian penduduk di Wilayah
Kerja Puskesmas Kutawaluya 2014
No
1
2
3
4
5

Mata Pencaharian
Jumlah
Petani
9.480
Buruh
702
Karyawan swasta / pabrik
1.121
Pedagang
1.402
Pegawai Negri Sipil ( PNS)
702
Pensiunan
281
6
Lain-lain
2.545
Jumlah
32.300
Sumber: Profil desa se Kec Kutawaluya tahun 2014

%
29,34
7,35
11,73
14,67
7,35
2,94
26,63
100 %

Tabel 6. Klasifikasi Jenis Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Kutawaluya

Tahun 2014.
No
1

Jenis sarana kesehatan

Pustu

Swasta Pemerintah
2

Jumlah
2

Keterangan
Di
Sindangsari

dan

Sindangmulya
2
3

Poskesdes
Pusling

7
4

7
4

Waluya,Sindangmulya,
Sindangmukti,Mulyajaya

4
5
6
7

Ambulan Pusling
Pos Bindu
Posyandu
Balai Pengobatan 24

1
7
39
-

1
7
39
-

Jam
Klinik Bersalin

BP swasta

10
11
12
13

Praktek dokter swasta

Praktek bidan swasta
Kader posyandu
Paraji

1
18

1
18

13

13

Sumber : Data demografi Puskesmas Kutawaluya, 2014

Tabel 7. Klasifikasi Jumlah Penduduk Miskin di tiap desa Puskesmas Kutawaluya

tahun 2014
Jumlah Penduduk
Jumlah KK
Non
Non
No Desa
Gakin
Jumlah Gakin
Gakin
Gakin
1
Waluya
2212
1510
3722
1086
1106
2
Sampalan
5057
1440
6497
1948
948
3
Sindangsari
2787
3000
5787
1225
1342
4
Sindangmulya 3596
585
4181
1444
766
5
Sindangkarya 3486
2080
5566
1123
935
6
Sindangmukti 2454
2019
4473
1156
1144
7
Mulyajaya
1917
848
2765
953
836
Jumlah
21509
11482
32991
8935
7077
Proporsi
65,20% 34,80
100%
55,80 %
44,20 %
Sumber : Data Demografi Kecamatan Kutawaluya tahun 2014

Jumlah
2192
2896
2567
2210
2058
2300
1789
16012
100 %

Tabel 6. Data Desa dengan Keterjangkauan Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas

Kutawaluya Tahun 2014
No

Desa

Jarak ke

Waktu

Puskesmas (Km)

(Menit

1.
Waluya
1
2.
Sampalan
0,6
3.
Sindangmukti
4
4.
Sindangsari
4
5.
Sindangkarya
3
6.
Sindangmulya
2
7.
Mulyajaya
3,5
Sumber: Profil Puskesmas Kutawaluya Tahun 2014

)
20
5
45
55
30
20
40

Biaya (Rp)
Mobil Umum
Ojek
-

10.000
5.000
20.000
25.000
15.000
15.000
20.000

Tabel 8. Distribusi Pemanfaatan Sarana Air Bersih di Wilayah Puskesmas Kutawaluya 2014
No
1.

Desa
Sampalan

Jumlah KK yang memiliki

Jumlah KK yang memiliki

SAB
458

SAB memenuhi syarat

412

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sindangmulya
944
Sindangmukti
719
Mulyajaya
348
Sindangkarya
433
Sindangsari
518
Waluya
327
Jumlah
3747
Sumber: Profil Puskesmas Kutawaluya Tahun 2014

528
631
279
281
292
300
2723

Lampiran VII Kunjungan Sepuluh Besar Penyakit Puskesmas Kutawaluya 2014

1. Nasofaringitis akut (J00) 18,73%
2. Demam (R50) 10,47%
3. Tukak lambung (K25) 13,91%
4. ISPA akut tidak spesifik (J06)
5. Influenza (J11) 8,53%
6. Hipertensi primer (I10) 12,39%
7. Sakit kepala (G44) 3,81%
8. Faringitis akut (J02) 3,59%
9. Mialgia (M79.1) 10,32%
10. Dermatitis (L30.9) 6,44%