BAB III

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: HJ

Umur

: 49 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Br. Yeh Sumbul Mendoyo

Tanggal MRS

: 2 November 2012

Tanggal pemeriksaan : 5 November 2012

II. ANAMNESIS
II.1. KELUHAN UTAMA : muntah - muntah
II.2. ANAMNESIS KHUSUS :
Penderita mengeluh muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit (SMRS). Penderita mengalami muntah-muntah kurang lebih 2 kali dalam sehari.
Muntah berisi air liur bercampur makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya.
Volume masing-masing muntahan kurang lebih gelas tiap kali muntah. Penderita
mengalami muntah-muntah pertama kali setelah melakukan HD (Hemodialisis) di RSUP
Sanglah pada tanggal 26 Oktober 2012. Karena keluhan tersebut penderita hanya bisa
makan sedikit-sedikit dan penderita tidak mampu beraktifitas seperti biasa. Muntahmuntah terutama dialami pada pagi hari yang didahului dengan rasa mual setelah makan
dan perut terasa penuh. Muntah tidak disertai darah.
Penderita juga mengeluh lemas pada seluruh badannya sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Rasa lemas muncul tidak menentu dan tidak berkurang dengan
istirahat ataupun setelah makan. Lemas dirasakan seperti sehabis bekerja berat. Empat
hari sebelum masuk rumah sakit, lemas badan dirasakan semakin memberat sehingga
penderita tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa.

11

Penderita juga mengeluh sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Saat sesak napas, dada dirasakan berat dan sulit untuk bernapas. Sesak napas dirasakan
membaik saat posisi duduk dan memberat bila berjalan atau tidur. Selama dua hari
terakhir, pasien tidak pernah tidur dengan posisi berbaring dan merasa lebih nyaman tidur
dengan posisi duduk. Sesak napas ini dirasakan terus menerus terutama bila beraktivitas.
Penderita masih merasakan sesak napas sampai saat ini.
Penderita juga mengeluhkan gatal-gatal yang dirasakan diseluruh tubuhnya sejak
kurang lebih 1,5 tahun yang lalu. Rasa gatal dirasakan tidak terlalu berat sehingga tidak
mengganggu kegiatan sehari-hari penderita. Rasa gatal dirasakan lebih berat sebelum
penderita menjalani cuci darah. Rasa gatal tidak disertai kelainan di kulit seperti bintikbintik ataupun kelainan kulit lainnya. Untuk menghilangkan rasa gatal tersebut penderita
tidak memberikan obat dan hanya menggaruk bagian tubuh yang gatal sehingga
menimbulkan lecet-lecet di beberapa bagian kulit.
Buang air kecil (BAK) sedikit, sejak kurang lebih 6 bulan SMRS. Frekuensi BAK
3 4 kali dalam sehari dengan volume kurang dari gelas tiap kali BAK. Kencing
berwarna kuning jernih, kadang-kadang ada nyeri saat BAK, kencing berbuih tidak ada,
kencing berwarna merah tidak ada, kencing keluar batu tidak ada.
Buang air besar (BAB) sebanyak 1 kali dalam sehari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi sedikit keras, dan tidak ada nyeri saat BAB.
Nafsu makan menurun semenjak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Penderita
mengatakan berat badannya menurun sejak 6 bulan yang lalu. Saat ini penderita merasa
badannya lebih kurus daripada dahulu tetapi penderita tidak tahu secara pasti penurunan
berat badannya.
Nyeri pinggang timbul kumat-kumatan sejak 6 bulan SMRS. Panas badan, nyeri
dada disangkal oleh penderita.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penderita didiagnosis menderita penyakit batu ginjal semenjak tahun 2010 dan
sebelumnya pernah dirawat inap sebanyak 2 kali di RSUP Sanglah yakni di ruang Lely
dan Angsoka, dengan lama dirawat masing-masing kurang lebih 4 minggu. Penderita
tidak pernah menjalani operasi. Penderita melakukan HD rutin setiap minggu sejak tahun
2011.

12

Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui. Riwayat penyakit kencing manis
disangkal oleh penderita.
Riwayat Keluarga
Adik kandung penderita pernah dirawat di RSUP Sanglah dengan penyakit ginjal.
Riwayat penyakit Diabetes Melitus, dan penyakit jantung disangkal penderita.
Riwayat Sosial/Pribadi
Penderita saat ini tidak bekerja karena dia lebih sering sakit dan tidak kuat
melakukan aktivitas terlalu berat. Riwayat merokok maupun minum minuman beralkohol
disangkal oleh penderita.
II.3. ANAMNESIS UMUM
A.KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri : tidak ada

bengkak

: tidak ada

Rasa lelah

: ada

ikterus

: tidak ada

Faal umum

: menurun

nafsu makan : menurun

Nafsu kerja

: menurun

rasa haus

: ada

Berat badan

: menurun

cepat lapar

: tidak ada

Panas badan

: tidak ada

tidur

: terganggu

Hidung

: darah : tidak ada

B.KELUHAN ALAT DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang

: normal

Penglihatan di waktu malam : normal

Nyeri

: tidak ada

Sakit pada mata

: normal

Lidah

: normal

Pendengaran

: normal

Gigi

: normal

Keseimbangan

: normal

Gangguan bicara

: tidak ada

Kotoran telinga

: tidak ada

Gangguan menelan

: tidak ada

C.KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kel tiroid : tidak ada

Sesak di leher

: tidak ada

Pembengkakan leher

: tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. limfe : tidak ada

13

D.KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas

: ada

Nyeri daerah jantung : tidak ada

Sesak nafas malam hari

: ada

Berdebar-debar

: tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : ada

Nyeri retrosternal

: tidak ada

Ortopnea

: ada

Batuk

: tidak ada

Nyeri waktu nafas

: ada

Riak

: tidak ada

Nafas berbunyi

: tidak ada

Hemoptoe

: tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT

Membesar

: tidak ada

Feses : berair : tidak ada

Mengecil

: tidak ada

warna : kuning kecoklatan

Pembengkakan

: tidak ada

diare : darah : tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

lendir : tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Air kencing : warna : kuning jernih

Nyeri bila :

frekuensi: 3 - 4 x/hari

Makan

: tidak ada

jumlah : < gelas

Berak

: tidak ada

nokturia : tidak ada

Lapar

: tidak ada

Inkontinensia alvi

: tidak ada

Mual

: ada

Inkontinensia urine

: tidak ada

Muntah

: ada

Obstipasi

: tidak ada

Melena
Nyeri ulu hati

: tidak ada
: tidak ada

F.KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada

Gerakan tangan terganggu: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Gangguan sendi

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Nyeri dalam

: tidak ada

Ganggren

: tidak ada

Kesemutan

: tidak ada

Nekrosis

: tidak ada

Mati rasa

: tidak ada

Kelainan kulit

: gatal-gatal

Lebih kurus

: tidak ada

14

G.KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik

: normal

Keluhan hipertiroid

: tidak ada

Tulang

: normal

Keluhan hipotiroid

: tidak ada

Otot

: normal

Keluhan menstruasi

: tidak ada

Kel limfe

: normal

Lain-lain

: tidak ada

II.4. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan

: kualitas : menurun
kuantitas : menurun

Obat-obatan

: tidak ada

Keluarga:

Intoksikasi

: tidak ada

Penyakit menular

: tidak ada

Merokok

: tidak ada

Penyakit keturunan

: tidak ada

Alkohol

: tidak ada

Penyakit yg pernah diderita : peny. ginjal

Candu

: tidak ada

Penyakit yg berhub.dgn pkj : tidak ada

Penyakit venerik

: tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1.PEMERIKSAAN UMUM
A. KESAN UMUM
Kesan sakitnya

: berat

Kesadaran

: E4 V5 M6

Tinggi badan

: 157 cm

Keadaan gizi : kesan cukup

Suhu badan

: 36,2 0 C

Anemia

: ada

Berat badan

: 60 kg

Ikterus

: tidak ada

Tidur dengan bantal : 3 bantal

Sianosis

: tidak ada

Tidur miring kiri

: bisa

Edema

: tidak ada

Tidur miring kanan

: bisa

Keadaan kulit : pucat

Pergerakan

: normal

Otot

: normal

Tenang

: terbatas

Afonia

: tidak ada

Tidak tenang

: ada

Afasia

: tidak ada

Kejang

: tidak ada

Anatria

Tremor

: tidak ada

: tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Kelainan nadi : tidak ada

15

Nadi

: 68 x/menit

P. Different

: tidak ada

Isi

: cukup

P. Paradok

: tidak ada

Gelombang

: teratur

P..Magnus

: tidak ada

Irama nadi

: teratur

P. Parvus

: tidak ada

Kelainan arteri di lengan

: tidak ada

P. Alternan

: tidak ada

Kelainan art.abdominalis

: tidak ada

Kel nadi art.femoralis : tidak ada

Kulit

: hangat

C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit : tidak ada

Petekhie

: tidak ada

Luka-luka

: ekskoriasi

Hematom

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Odema

: tidak ada

Anemia

: ada

Dehidrasi

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Elastisitas kulit

: normal

Dermografi

: normal

Turgor

: normal

D. KEADAAN PERNAFASAN
Tipe

: vesikuler

Kelainan pernafasan : tidak ada

Frekuensi

: 18 x/menit

Oligpnoe

: tidak ada

Teratur

: ada

Polipnoe

: tidak ada

Tidak teratur : tidak ada

Ortopnea

: tidak ada

Ekspirasi

: normal

Dispnoe

: tidak ada

Inspirasi

: normal

Nafas cuping hidung : tidak ada

Stridor

: tidak ada

Pernafasan berbunyi : tidak ada

III.2.PEMERIKSAAN KHUSUS
A.KEPALA
Tenggorokan :

Mata : letak

: normal

Bentuk

: normal

pergerakan

: normal

Nyeri tekan

: tidak ada

Anemia

: +/+

Lain-lain

: normal

Sianosis

: -/-

Ikterus

: -/-

Reflek cahaya

: +/+

Pupil

: isokor

Muka :
Kelainan kulit : tidak ada

16

Otot

: normal

Kornea

: N/N

Tumor

: tidak ada

Konjungtiva

: N/N

Oedem

: tidak ada

Konvergens

: N/N

Kakheksia

: tidak ada

Kel lakrimalis

: N/N

Kelainan parotis: tidak ada

Hidung : ingus

: tidak ada

Tekanan intra okuler : N/N

Telinga :

Saddle nose : tidak ada

cairan

: -/-

Meatus

: normal

Pendengaran

: N/N

: normal

drumhead

: -/-

Bentuk

: normal

Pro. Mastoideus

: N/N

Papil

: normal

Frenulum

: normal

tonsil

: normal

Pergerakan

: normal

dinding

: normal

Permukaan

: halus

Lidah : besar

Bibir

: normal

Gigi dan gusi

: normal

Faring : mukosa

uvula

: normal

: normal

B.LEHER
Inspeksi

: normal

Pembesaran kel limfe : tidak ada

Laring : lokalisasi

: normal

Bendungan vena

: tidak ada

Besarnya

: normal

Denyutan

: Normal

Gerakan saat menelan : normal

JVP

: PR + 0 cm H2O

Palpasi

: normal

Tulang

: normal

Kaku kuduk

: tidak ada

laring

: normal

Tumor

: tidak ada

Kel tiroid

: normal

Kelenjar

: normal

C.KETIAK
Kulit ketiak

: normal

Pembengkakan kelenjar

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Pembuluh darah

: normal

17

D.THORAK DEPAN
INSPEKSI:
Fossa supraklavikular

: N/N

Klavikula

: N/N

Lengkung sudut epigastrium : < 900

Sternum

: normal

Vousure cardiac

: tidak ada

Sela iga

: normal

Simetri torak

: simetris

Otot torak

: normal

Pergerakan waktu bernafas

: simetris

Kulit

: normal

Pembuluh darah kulit

: normal

Spider nevi

: tidak ada

Denyutan iktus kordis

: tidak tampak

Mamma

: normal

PALPASI :
Pergerakan nafas

: simetris kiri kanan

Vokal fremitus : N/N

Iktus kordis

Lokalisasi

: teraba

: ICS V 2 jari lat. MCL (S)

Kulit

: hangat

Kuat denyutan : tidak kuat angkat

Otot

: normal

Luasnya

: terlokalisir

Tulang

: normal

Irama

: teratur

Mamma

: N/N

Thrill

: tidak ada

PERKUSI :
Paru :

Jantung :

Batas bawah kanan

: ICS VI

batas atas

: ICS II

Batas bawah kiri

: ICS VII

batas kiri

: 2 jari lateral MCL kiri

Pergerakan

: normal

batas kanan

: 1 jari lateral PSL kanan

Pinggang

: (+)

Perbandingan perkusi : sonor/sonor

AUSKULTASI
Paru :

Jantung :

suara nafas

: vesikuler +/+

Suara nafas tambahan :

Bunyi jantung

: S1S2, tgl, reguler

Murmur

:-

ronkhi -/-

Punctum maksimum : -

wheezing -/-

Derajat

:-

Penyebaran

:-

Tipe

:-

Bronkofoni

: -/-

Wispered pectorilogue: -/-

18

E.THORAK BELAKANG
INSPEKSI :

PALPASI :

Bentuk

: simetris

Nyeri tekan

Pergerakan

: simetris

Vokal fremitus

Tulang,otot, kulit

: normal

Tulang, otot, kulit

PERKUSI:

: tidak ada
: N/N
: normal

AUSKULTASI :

Batas bawah kanan

: Th. IX

Suara pernafasan

: vesikuler +/+

Peranjakan kanan

: 1 jari

Suara tambahan

: ronkhi -/-

Batas bawah kiri

: Th. X

Bronkofoni

: tidak ada

Peranjakan kiri

: 1 jari

Wispered pectorilogue

: tidak ada

F.ABDOMEN
INSPEKSI :
Bentuk : normal

Epigastrium

: denyutan

Kulit : ekskoriasi
Otot

Sudut

: normal

Pusar : normal

: tidak ada
: < 900

Pergerakan waktu nafas

: normal

Pembuluh darah

: kolateral (-)

AUSKULTASI
Suara usus

: normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada

PALPASI :
Dinding perut

: normal

Hati

: tidak teraba

Denyutan epigastrium : tidak ada

Lien

: tidak teraba

Nyeri

: tidak ada

Ginjal : tidak teraba

Kandung empedu

: tidak teraba

Asites : tidak ada

PERKUSI :
Shifting dullness

: tidak ada

Undulasi

: tidak ada

Nyeri ketok CVA

: ada

G.REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha

: normal

Sakrum

: tidak dievaluasi

Genetalia

: normal

Rektum

: tidak dievaluasi
19

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit

: normal

Otot dan tulang

: normal

Sendi-sendi

Pergerakan aktif

: normal

Pem.darah arteri jari dan telapak : normal

Pergerakan pasif

: normal

Liver palmaris

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Jari tabuh

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Kuku sendok

: tidak ada

Oedem

: tidak ada

Kuku kaca arloji

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

: normal

I . URAT SARAF
Reflek lutut

: +/+

Achiles

: +/+

Dinding abdomen

: +/+

Bisep

: +/+

Reflek patologis

: -/-

Perasaan di tangan

: N/N

Perasaan di kaki

: N/N

Tes Romberg

: tidak dilakukan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak dilakukan

Tes Sensibilitas

: normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.1. Laboratorium
Darah Lengkap (2 November 2012)
Pemeriksaan
WBC
% Neut
% Lymph
% Mono
% Eos
% Baso
# Neut

Hasil
8,89
89,60
6,20
3,60
0,34
0,30
7,96

Satuan
103L
%
%
%
%
%
103L

Normal
4,10 - 11,00
47,00 - 80,00
13,00 - 40,00
2,00 - 11,00
0,00 - 5,00
0,00 - 2,00
2,50 - 7,50

Remarks
Tinggi
Rendah

Tinggi
20

# Lymph
# Mono
# Eos
# Baso
RBC
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Platelet

0,55
0,32
0,00
0,00
3,10
8,00
24,80
80,00
25,90
32,30
12,20
190,20

103L
103L
103L
103L
106L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
103L

1,00 - 4,00
0,10 - 1,20
0,00 - 0,50
0,00 - 0,10
4,50 - 5,90
13,50 - 17,50
41,00 - 53,00
80,00 -100,00
26,00 -34,00
31,00 - 36,00
11,60 - 14,80
150,00 -440,00

Rendah

Rendah
Rendah
Rendah
Rendah

Kesan : Anemia Hipokromik Mikrositer

Kimia Darah (2 November 2012)
Pemeriksaan
Hasil Satuan
Normal
SGOT
27,00
U/L
11 - 33
SGPT
52,00
U/L
11 - 50
BUN
136,40 mg/dL
8,00 - 23,00
Creatinin
14,96 mg/dL
0,70 - 1,20
Asam urat
9,20
mg/dL
2,00 7,00
Albumin
2,50
mg/dL
3,40 4,80
Kesan : Hipoalbuminemia, Hiperurisemia.

Remarks
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Rendah

Cockcroft-Gault GFR = 4,3 ml/menit/1,73 m2

Analisa Gas Darah (2 November 2012)

Pemeriksaan

Hasil Satuan
Normal
Remarks
pH
7,09
7,35 - 7,45
Rendah
pCO2
19,00 mmHg
35,00 - 45,00
Rendah
pO2
142,00 mmHg
80,00 - 100,00
Tinggi
HCO35,80 mmol/L
22,00 - 26,00
Rendah
TCO2
6,40 mmol/L
24,00 - 30,00
Rendah
BEecf
-24,00 mmol/L
-2,00 - 2,00
Rendah
SO2c
98,00
%
95,00 - 100,00
Natrium
123,00 mmol/L 136,00 - 145,00
Rendah
Kalium
6,20 mmol/L
3,5 - 5,1
Tinggi
Kesan : Acidosis Respiratorik, Hiponatremia, Hiperkalemia

21

Urine Lengkap (5 November 2012)

Pemeriksaan
pH
Leucocyte
Nitrite
Protein
Glucose
Ketone
Urobilinogen
Bilirubin
Erytrocyte
Specific Gravity
Colour
Sedimen Urine
Leukosit
Eritrosit
Sel Epitel

Hasil Satuan
5,00
25,00 Leu/L
Neg
500,00 mg/dL
Norm mg/dL
50,00 mg/dL
Norm mg/dL
Neg
mg/dL
250,00 ery/L
1,015
Yellow mg/dL
7-8
Banyak

/lp
/lp

Normal
5-8
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
1 mg/dl
Negatif
Negatif
1,005-1,020
P.yellow-yellow

Remarks
1+
4+
3+
5+

< 6/lp
< 3/lp

Gepeng
12
/lp
Bakteri
Pos
/lp
Kesan : Leukosituria, Proteinuria, Ketonuria, Hematuria, Bakteriuria
a.

Hasil pemeriksaan Elektrokardiografi (02/11/2012)

Irama

: Sinus

Laju

: 75 kali/menit

Axis

: Normal

Gelombang P

: Normal

Interval P-R

: Normal

22

Kompleks QRS : Normal

Segmen S-T

: Normal

Gelombang T

: Toll T tinggi melewati R

Kesan

: Ritme sinus normal, Axis normal dengan kesan hiperkalemia.

b. Radiologi
Foto Thorax AP (27 September 2012)

Cor

: CTR 70 %
Kesan membesar dan bentuk normal

Pulmo : tidak tampak adanya infiltrat / nodul,

23

Corakan bronkovaskular kanan dan kiri normal

Sinus pleura kanan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Tulang tulang: tidak tampak kelainan
Kesan

: cardiomegali dengan aorthosclerosis (ASHD)

Foto BOF (27 September 2012)

Tampak bayangan radioopaque yang terproyeksi di cavum pelvis sisi kanan

Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas

Psoas line kanan dan kiri simetris

24

Distribusi gas usus normal bercampur fecal material

Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

Tampak osteophyte VL 4, pedicle dan spatium intervertebralis baik

Phelobolith di cavum pelvis kanan

Kesan

: Suspect Batu Opaque Ureter Kanan 1/3 Distal

Spondylosis Lumbalis

V. RESUME
Penderita perempuan, umur 49 tahun, ibu rumah tangga, Islam, suku Jawa,
mengeluh muntah-muntah sejak 3 hari SMRS disertai rasa mual. Lemas pada seluruh
badan sejak 1 bulan SMRS dan memberat sejak 4 hari SMRS. Penderita juga mengeluh
sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Gatal-gatal diseluruh tubuh sejak
1,5 tahun yang lalu. BAK sedikit sejak 6 bulan SMRS disertai nyeri waktu BAK. Nafsu
makan menurun sejak 2 tahun yang lalu. Penurunan berat badan sejak 6 bulan yang lalu.
Nyeri pinggang kumat-kumatan sejak 6 bulan. Riwayat penyakit batu ginjal sejak tahun
2010. Penderita melakukan HD rutin setiap minggu sejak tahun 2011. Adik kandung
penderita juga menderita penyakit ginjal. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tanggal 5
November 2012 didapatkan penderita dengan hipertensi (TD 140/80 mmHg).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran compos
mentis, keadaan umum sakit sedang, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 68 kali/menit,
respirasi 18 kali/menit, suhu aksila 36,2 oC. Pemeriksaan fisik umum didapatkan mata
anemis, THT dalam batas normal, JVP PR +0 cmH2O, pada pemeriksaan jantung dan paru
didapatkan kesan normal, pada pemeriksaan abdomen dalam batas normal, bising usus
masih normal, hepar dan lien tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba, nyeri ketok
CVA tidak ditemukan, tanda-tanda ascites juga tidak ditemukan, dan vesika urinaria
teraba kosong, pada ekstremitas didapatkan adanya edema pada kedua kaki. Pemeriksaan
penunjang yang dilakukan pada pasien adalah pemeriksaan laboratorium terdiri dari darah
lengkap, kimia darah, analisa gas darah, dan urin lengkap, pemeriksaan radiologi berupa
foto thoraks AP, dan foto BOF, pemeriksaan elektrokardiografi. Pada pemeriksaan
laboratorium deketahui pasien mengalami Anemia Sedang Normokromik Normositer
(HGB = 8,00; MCV = 80,00; MCH = 26,00), Hiperurikemia (Asam Urat = 12,20),
Hipoalbuminemia (2,50), Hiperurisemia (9,20) dan Cockcroft-Gault GFR = 4,3
25

ml/menit/1,73 m2. Pada foto thoraks AP didapatkan kesan cardiomegali dengan

aorthosclerosis (ASHD), sedangkan pada foto BOF kesan Batu Opaque Ureter Kanan 1/3
Distal Spondylosis Lumbalis. Pada pemeriksaan EKG didapatkan irama sinus normal,
Axis normal dengan kesan hiperkalemia.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan, pasien ini didiagnosis dengan CKD Stadium V et causa Nefropati Obstruktif
DD/ Pyelonefritis Kronis (on HD reguler), Hipertensi grade I, Observasi mual-muntah et
causa suspect gastropati uremicum, Hiponatremia non emergency (perbaikan,
Hipokalemia (perbaikan), Anemia ringan Hipokromik-Mikrositer ec. suspect Anemia
Defisiensi Besi DD/ Anemia pada Penyakit Kronis
Penatalaksanaan pasien ini terdiri dari 3 yaitu rencana terapi, diagnosis, dan
monitoring. Rencana terapi pada pasien ini meliputi rawat inap, IVFD NaCl 0,9% 8
Tetes/menit, Diet 35 Kkal/KgBB/Hari + 0,8 gr Protein/KgBB/Hari + Rendah Purin, Asam
Folat 2 x 500 mg, CaCO3 3 x 500 mg, Captopril 2 x 25 mg. Sedangkan Rencana
Diagnosis meliputi Cek LAB : DL dan UL ulang, cek Na-K tiap hari, BUN-SC, SI-TiBC,
USG Abdomen, Cari les lama, Konsul Urologi. Rencana monitoring meliputi Keluhan,
Tanda-tanda Vital, Keseimbangan cairan (Cairan Masuk Cairan Keluar).
VI. ASSESMENT

CKD Stadium V et causa Nefropati Obstruktif DD/ Pyelonefritis Kronis (on HD

reguler)

Hipertensi grade I

Observasi mual-muntah et causa suspect gastropati uremicum

Anemia ringan Hipokromik-Mikrositer ec. suspect Anemia Defisiensi Besi DD/

Anemia pada Penyakit Kronis

VII. PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi
MRS
IVFD NaCl 0,9% 8 Tetes/menit
Diet 35 Kkal/KgBB/Hari + 0,8 gr Protein/KgBB/Hari + Rendah Purin
Asam Folat 2 x 500 mg
26

 CaCO3 3 x 500 mg
Captopril 2 x 25 mg
Usulan pemeriksaan :

Cek LAB : DL dan UL ulang, cek Na-K tiap hari, BUN-SC, SI-TiBC

USG Abdomen

Cari les lama

Konsul Urologi

Monitoring :
Keluhan (lemah, mual, muntah, sesak) dan vital sign.
VIII. KIE
Keadaan pasien saat ini dan rencana penatalaksanaan
Rencana tindakan hemodialisis sebagai terapi pengganti ginjal pasien yang sudah

rusak.
Upaya mencegah perburukan kondisi ginjal secara cepat dengan pengaturan diet

tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam.

Pentingnya kepatuhan pengobatan penyakit dasar maupun komplikasi CKD.

IX. PROGNOSIS
Dubius ad malam.

27