SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

Tempat dan tanggal lahir :

No. KTP

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Perum BULOG di
Indonesia.
2. Bersedia mengikuti ikatan dinas di Perum BULOG selama 3 (tiga)
tahun.
3. Bersedia membayar denda sejumlah Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima

juta

rupiah)

jika

saya

mengundurkan

diri

setelah

mentandatangani kontrak kerja sebagai karyawan Perum BULOG

atau mengundurkan diri sebelum masa dinas 3 (tiga) tahun.
4. Bersedia tidak menikah selama dalam masa percobaan selama 1
(satu) tahun.
5. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan NAPZA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia diberhentikan sewaktu waktu dan/atau dituntut di depan
pengadilan, apabila dikemudian hari saya mengingkari dan/atau terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Oktober 2015
Yang
pernyataan,

membuat

Materai
6000

(Nama
Lengkap)