Autorizao de Uso de Imagem

Eu, _________________________________________________________________,
residente
e
domiciliado
na
R.
/
Av.
______________________________________________________,
n
_______________, Complemento ________________________, na cidade de
________________________,
Estado
________________________,
CEP
____________________, portador do RG n________________________ e CPF n
________________________,
autorizo
a
produtora
de
filmes
_________________________________________,
situada
na
R.
/
Av._______________________________,
n
_______,
na
cidade
de
_________________________, CEP _________________, inscrita no CNPJ
________________________________, a inserir minha imagem, na qualidade de
participante
no
programa
intitulado
______________________________________________________, a ser veiculado
em todas as mdias eletrnicas, para exibio nos mercados nacionais e internacionais).
Cuiab, _________ de ______________________de _________.

ASSINATURA
_____________________________________________________________