FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

Municipalidad de:

AUTOLIQUIDACIN

N de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE

LICENCIA DE EDIFICACIN
LICENCIA TEMPORAL

1.1 MODALIDAD DE APROBACIN

A
C
APROBACIN AUTOMTICA CON
FIRMA DE PROFESIONALES
APROBACIN CON EVALUACIN
PREVIA DE PROYECTOS POR
B
APROBACIN CON FIRMA DE
PROFESIONALES RESPONSABLES
APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
DE COMISIONES TCNICAS

Revisores Urbanos
D

2. SOLICITANTE:
Persona Natural
Persona Jurdica
Apellido Paterno ( Razn Social)
DNI / CE
Domicilio
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Mz

Apellido Materno
Nombres
Provincia
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito
N

Comisin Tcnica
Int.

3. UBICACIN DEL TERRENO:

Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz
Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Da
09
Mes 09

Distrito
N
Int.
Ao

2013

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:

4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

(Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.
La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente.

Tipo de Obra
EDIFICACION NUEVA

M2

AMPLIACION

M2

REMODELACION
REFACCION

M2
M2

(No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO

M2

(No corresponde)

PUESTA EN VALOR

M2

(No corresponde)

CERCADO

M2

(No corresponde)

DEMOLICION

M2

OTROS

M2

VALOR TOTAL (**)

(**) No aplicable para calcular tasas y derechos

rea
Valor Unitario (S/.)
SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
Und

(No corresponde)

277.92

537.39

S/. 149,351.43

(No corresponde)

S/. 149,351.43

(No corresponde)

SOCABAYA

BARREDA

LUQUE

DELIA

29654130

AREQUIPA

AREQUIPA
AST.HUM.ASOC.URB.JOSE
ABELARDO QUIONES ZONA A

AREQUIPA
AST.HUM.ASOC.URB.JOSE
ABELARDO QUIONES ZONA
A

AREQUIPA
D

(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(Sello y Firma)

SOCABAYA

SOCABAYA

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:

DESCRIPCIN
LICENCIA DE EDIFICACIN
MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC.
HABILITACIN URBANA

PORCENTAJE
APLICABLE
VALOR UIT (S/.)
MONTO (S/.)

%
%

PAGO TOTAL (S/.)

U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIN Y FIRMAS:
DA 10
MES 09
AO 2013

Los suscritos declaramos que la informacin que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del
numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley de procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra
Firma y Sello

Fecha:
Los firmantes deben visar la hoja anterior de este formulario, al pie de su anverso.

Firma

8. CONSTANCIA DE PAGO:

SETIEMBRE 2013

7. OBSERVACIONES:
Tesorera
DA
MES
AO

N DE RECIBO

:
:

Firma y Sello

MONTO (S/.)

Solicitante