TB PARU BTA (-)KASUS BARU DENGAN

HEMOPTISIS
Pembimbing :

Dr. Agung,
Sp.P

Disusun oleh :
dr.Lilik nurwahida

RSUD ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

Identitas Pasien

No. Rekam Medik :

Nama
:
Jenis kelamin
:
Usia
:
Agama
:
Alamat
:
Pendidikan terakhir :
Status pernikahan :
Pekerjaan
:
Suku
:
Bangsa
:

001135263
Tn. M
Laki-laki
52 tahun
Islam
Bedahan sawangan Depok
Tamat SD
Menikah
Kuli Bangunan
Betawi
Indonesia

27/3/12

Anamnesis
Keluhan utama :
Batuk darah sejak 2 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk darah
sejak 2 minggu SMRS. Darah dikeluarkan dengan cara
dibatukkan, berwarna merah kehitaman, kental,
jumlahnya 250 cc dan tidak disertai buih. Darah
disertai dahak berwarna putih, kental dan tidak
berbau. Batuk dirasakan terus menerus dan kadangkadang hilang timbul.

Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak dirasakan

hilang timbul terutama saat aktivitas dan menghilang
saat istirahat. Sesak tidak disertai bunyi ngik-ngik. Selain
itu, pasien mengeluhkan adanya nyeri dada saat batuk di
kedua dada.
Demam (+) hilang timbul, keringat di malam hari (+), nafsu
makan menurun (+), berat badan menurun (+), mual (-),
muntah (-), riwayat trauma dada (-). Sakit kepala dan
tengkuk dirasakan pasien saat batuk. Sekitar 1 tahun
yang lalu, pasien didiagnosis TB paru dan diberikan obat
OAT oleh Puskesmas selama 6 bulan. Pasien dinyatakan
sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami batuk berdarah seperti ini 1 tahun
yang lalu. Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus,
asma, hipertensi, dan penyakit jantung.
Riwayat penyakit keluarga :
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita asma,
TB , Hipertensi, diabetes melitus dan keganasan.
Riwayat sosial :
Pasien merokok selama 30 tahun 1,5 bungkus
perhari tapi sudah 1,5 tahun ini pasien berhenti

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum: Tampak Sakit
sedang
Kesadaran
: Compos
mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x / menit
Frekuensi napas: 20 x / menit
Suhu
: 36,5 C
Tinggi badan
: 165 cm
Berat Badan
: 50 kg
BMI : 17,2 kg/m2

Kepala : Normochepali,
rambut tersebar merata,
tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva
anemis +/+, sclera
ikterik -/Hidung : Deformitas (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O ,
KGB tidak teraba
membesar.

Paru depan

Paru belakang

Inspeksi

Simetris saat
statis dan
dinamis

Simetris saat
statis dan
dinamis

Palpasi

Vocal fremitus
kiri dan kanan
simetris

Vocal fremitus
kiri dan kanan
simetris

Perkusi

sonor di kedua
lapang paru

sonor di kedua
lapang paru

Auskultasi

suara napas
vesikuler +/+,
rhonki +/+,
wheezing -/-

suara napas
vesikuler+/+,
rhonki -/-,
wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak

terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
di ICS V 1 jari medial
midclavicula line sinistra
Perkusi :
Batas pinggang jantung :
ICS III Parasternal sinistra
Batas jantung kanan: : ICS
IV parasternal dextra
Batas jantung-kiri : ICS V 1
jari medial mid clavicula
line sinistra
Auskultasi : BJ S1 & S2
regular, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen

Inspeksi: Tampak datar,

supel
Palpasi : Nyeri tekan (-),
hepatosplenomegali (-)
Perkusi: Timpani, shifting
dullness (-)
Auskultasi: Bising usus (+)
N
Ekstremitas
Atas: akral hangat +/+,
clubbing finger -/-, edema
-/Bawah: akral hangat +/+,
clubbing finger -/-, edema
-/

Pemeriksaanc

22-3-2012

Nilai normal

Hematologi
Hb (gr/dL)

13,4 g/dl

13,2 17,3

Ht (%)

42%

33 45

Leukosit (ribu/uL)

10.6

5.0 10.000

Trombosit (ribu/uL)

400

150 - 450.000

Eritrosit (juta/uL)

4,71

4,4 5,9

VER

87,8

80 100

HER

28,5

26 34

KHER

31.8

32 36

RDW

13.9

11.5-24.5

Fungsi Hati
SGOT (U/l)

30

0 34

SGPT (U/l)

29

0 40

Fungsi Ginjal
Ureum darah (mg/dL)

30

20 40

Creatinin (mg/dL)

0.7

0,6 1,4

Pemeriksaan

22-3-2012

Nilai normal

GDS (mg/dL)

115

70 140

Analisi Gas darah

pH

7,395

7.37-7.44

pCO2

31,6

35-45

pO2

136,9

83-108

HCO3

18,3

21-28

O2 saturasi

98,8

95-99.1

BE

- 4,8

-2.5-2.5

Total CO2

19,9

19-24

Elektrolit darah
Natrium

140

135-147

Kalium

4.6

3.10-5.10

Klorida

97

95-108

Pemeriksaan

22-3-2012

Nilai normal

Hemostasis
APTT (detik)

37,9

27,4-39,3

Kontrol APTT (detik)

34,5

PT (detik)

34,1

11,3-14,7

Kontrol PT (detik)

13,4

INR

1,07

Pmeriksaan Sputum

Hasil

Sewaktu
Pagi

+2

Sewaktu

+1

Kesan : leukositosis, asidosis metabolik terompensasi

Pemeriksaan
radiologi

Interpetasi :

foto tidak simetris

Pemeriksaan rontgent thorax Postero

Jaringan lunak dan tulang baik
Anterior tanggal 22 Maret 2012 pukul 22.51

Tidak terdapat destruksi ataupun

fraktur tulang costae

Trakea tertarik ke paru kiri

Sudut costophrenicus kanan kiri

lancip

Tampak gambaran fibroinfiltrate di

lapang atas paru kiri

Aorta sulit dinilai, Corakan

bronkovaskuler meningkat, CTR < 50%

Kesan: Jantung normal

Paru: TB paru, atelektasis

Resume

Pria, 52 tahun datang dengan keluhan

batuk darah 2 minggu yang lalu. Darah
disertai dahak. Batuk yang diderita pasien
terus menerus dan kadang hilang timbul.
Terdapat nyeri dada pada saat batuk.
Terdapat riwayat penyakit TB 1 tahun
yang lalu. Tidak ada riwayat trauma pada
dada. Demam (+) hilang timbul, keringat
di malam hari (+), nafsu makan menurun
(+), berat badan menurun (+).

Dari hasil pemeriksaan status lokalis paru didapatkan

keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran
komposmentis. Tekanan darah 130/80mmHg, frekuensi
nadi 96x/menit, frekuensi nafas 20x/menit dan suhu
36,5 C. Pada pemeriksaan fisik dada didapatkan
pergerakan dada simetris, vokal fremitus simetris,
perkusi sonor pada kedua lapang paru, dan bunyi nafas
vesikuler kedua lapang paru serta terdapat rhonki
namun tidak terdapat wheezing.
Pada pemeriksaan foto rontgen didapatkan gambaran
fibroinfiltrat pada lapang paru atas yang menarik trakea
dan jantung ke kiri. Sudut costophrenicus kanan kiri
lancip. Corakan bronkovaskuler meningkat, CTR < 50%

Diagnosis klinis
Diagnosis Kerja
TB paru BTA (+)
Kasus Kambuh
Diagnosis
Banding
Tumor paru
Abses paru
Bronkiektasis
Pneumonia

Pemeriksaan Anjuran
BTA kultur uji resistensi
Kultur Mo
Bronkoskopi
Darah rutin lengkap
CT Scan

Penatalaksanaan
Non medikamentosa

-Pimpin batuk

- Berhenti merokok,

-Memperbaiki status gizi

-Edukasi pendekatan keluarga penularan TB & skrining keluarga

pasien

-Bed rest
Medikamentosa

IVFD RL /24 jam.

4 FDC 3 tablet/hr

Levofloxacin drip 500 mg

Abroxol syr 3x30mg

Vit K 3x10mg IV

Asam Traneksamat 3x250mg IV

Ranitidin 2x50 mg IV

Prognosis

Ad vitam
ad bonam
Ad fungtionam
ad bonam

: Dubia
: Dubia

Analisis obat4 KDT

Kasus Kambuhkategori 2
BB pasien= 50kg

Berat
Badan

Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (150/75/400/275) + S
Selama 56 hari

Selama 28
hari

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150/50) + E
(400)
Selama 20 minggu

30 - 37
kg

2 tablet 4KDT
2 tablet 2KDT
+ 500 mg Streptomycin
Inj.

2 tablet 2KDT
+ 2 tab
Ethambutol

38 - 54
kg

3 tablet 4KDT
3 tablet 2KDT
+ 750 mg Streptomycin
Inj.

3 tablet 2KDT
+ 3 tab
Ethambutol

55 - 70

4 tablet 4KDT

4 tablet 2KDT

4 tablet 2KDT

Analisis obat

Ambroxol: Mukolitikmengencerkan sekret

saluran napas dengan cara memecah
benang-benag mukoprotein dan
mukopolisakarida dari sputum
Vit K:meningkatkan biosintesis faktor
pembekuan
asam traneksamat : menghambat plasmin
Ranitidin : menghambat reseptor H2 secara
selektif dan reversibelmengurangi sekresi
asam lambung

26/3/12

S: batuk
berdarah
sbnyk 200cc

: susp. TB
paru kasus kambuh
dengan hemoptisis

P:Levofloxacin

drip 500 mg
Abroxol syr
3x30mg
Vit K 3x10mg IV
Asam
Traneksamat
3x250mg IV
Ranitidin 2x50
mg IV

TD 120/80 mmHg
HR 84x/mnt
RR 20x/mnt
T 37 C
Mata: konjungtiva anemis +/+ , sklera
ikterik -/ Leher: KGB tdk membesar, JVP 5-2
cmH2O
Cor: BJ I II reguler, murmur (-),
gallops(-)
Pulmo: I: simetris, statis&dinamis
P: vocal fremitus simetris
P: sonor pada semua lapang paru
A: suara napas vesikuler +/
+,rhonki +/+ basah halus
wheezing
-/ Abdomen: supel, NT (-), Bu (+) normal,
hati limpa tdk teraba besar
ekstremitas: akral hangat, edema -/-,
CRT < 2 dtk

27/3/12
07.00

S: batuk
disertai seratserat darah

: susp. TB
paru kasus kambuh
dengan hemoptoe

P:Levofloxacin

drip 500 mg
Abroxol syr
3x30mg
Vit K 3x10mg IV
Asam
Traneksamat
3x250mg IV
Ranitidin 2x50
mg IV

CM/TSS
TD 110/80 mmHg
HR 80x/mnt
RR 16x/mnt
T 37 C
Mata: konjungtiva anemis +/+ , sklera
ikterik -/ Leher: KGB tdk membesar, JVP 5-2
cmH2O
Cor: BJ I II reguler, murmur (-),
gallops(-)
Pulmo: I: simetris, statis&dinamis
P: vocal fremitus simetris
P: sonor pada semua lapang paru
A: suara napas vesikuler +/+
rhonki -/- wheezing -/ Abdomen: supel, NT (-), Bu (+) normal,
hati limpa tdk teraba besar
ekstremitas: akral hangat, edema -/-,
CRT < 2 dtk
Hasil BTA : +

28/3/12

S: batuk
disertai seratserat darah

: TB paru BTA
(-) kasus kambuh
dengan hemoptisis

Susp MDR TB

P:4 FDC 3 tablet/hr

Levofloxacin drip 500

mg
Abroxol syr 3x30mg
Vit K 3x10mg IV
Asam Traneksamat
3x250mg IV
Ranitidin 2x50 mg
IV

TD 110/80 mmHg
HR 84x/mnt
RR 16x/mnt
T 37 C
Mata: konjungtiva anemis +/+ , sklera
ikterik -/ Leher: KGB tdk membesar, JVP 5-2
cmH2O
Cor: BJ I II reguler, murmur (-),
gallops(-)
Pulmo: I: simetris, statis&dinamis
P: vocal fremitus simetris
P: sonor pada semua lapang paru
A: suara napas vesikuler +/+,
rhonki -/- basah halus
wheezing
-/ Abdomen: supel, NT (-), Bu (+) normal,
hati limpa tdk teraba besar
ekstremitas: akral hangat, edema -/-,
CRT < 2 dtk

29/3/12

S: batuk
disertai seratserat darah

: TB paru BTA
(-) kasus kambuh
dengan hemoptisis

P:4 FDC 3

Susp MDR TB

tablet/hr
Levofloxacin drip
500 mg
Abroxol syr
3x30mg
Vit K 3x10mg IV
Asam
Traneksamat
3x250mg IV
Ranitidin 2x50

TD 110/70 mmHg
HR 96x/mnt
RR 16x/mnt
T 37 C
Mata: konjungtiva anemis -/- , sklera
ikterik -/ Leher: KGB tdk membesar, JVP 5-2
cmH2O
Cor: BJ I II reguler, murmur (-),
gallops(-)
Pulmo: I: simetris, statis&dinamis
P: vocal fremitus simetris
P: sonor pada semua lapang paru
A: suara napas vesikuler melemah
di hemithorax sinistra, rhonki -/- basah
halus
wheezing -/ Abdomen: supel, NT (-), Bu (+) normal,
hati limpa tdk teraba besar
ekstremitas: akral hangat, edema -/-,
CRT < 2 dtk

PEMBAHASAN

Hemoptisis

Definisi
Hemoptisis adalah ekspektorasi darah atau
dahak yangberdarah, berasal dari saluran
nafas di bawah pita suara

Etiologi
TB , Bronkiektasis, Abses paru, Pneumonia,
Bronkitis, Neoplasma, trauma dada, mitral
stenosis, ) trombo emboli paru infark paru

Patogenesis
1. Radang mukosa. Pada trakeobronkitis akut atau
kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi
rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah
cukup untuk menimbulkan batuk darah.
2. Infark paru. Biasanya disebabkan oleh emboli paru
atau invasi mikroorganisme pada pembuluh darah,
seperti infeksi coccus, virus, dan infeksi olehjamur.
3. Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler Distensi
pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah

intraluminar seperti pada dekompensasi

cordis kiri akut dan mitralstenosis.

5. Perdarahan kavitas tuberkulosa. Pecahnya

pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis
yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen
6. Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan
pemekaran pembuluh darah cabang bronkial
7. Invasi tumor ganas
8. Cedera dada. Akibat benturan dinding dada,
maka jaringan paru akan mengalami
transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini
akan memacu terjadinya batuk darah

Kriteria batuk darah masif

Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari

600 cc / 24jam dan dalam pengamatannya
perdarahan tidak berhenti.
Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari
600 cc /24 jam dan tetapi lebih dari 250 cc / 24 jam
jam dengan kadarHb kurang dari 10 g%, sedangkan
batuk darahnya masihterus berlangsung.
Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari
600 cc /24 jam dan tetapi lebih dari 250 cc / 24 jam
dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, tetapi selama
pengamatan 48 jam yangdisertai dengan perawatan
konservatif batuk darah tersebuttidak berhenti.

Diagnosis

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang :
Foto rontgen thorax PA dan lateral
Pemeriksaan dahak baik secara
bakteriologi maupun sitologi
Pemeriksaan bronkografi

indikasi bronkoskopi pada

batuk darah

Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

Batuk darah yang berulang
Batuk darah masif : sebagai tindakan
terapeutik

Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah:
1. Mencegah asfiksia
2. Menghentikan perdarahan
3. Mengobati penyebab utama perdarahan

Pemantauan menunjang fungsi vital

Pemantauan dan tatalaksana hipotensi, anemia
dankolaps kardiovaskuler
Pemberian oksigen, cairan plasma expander dan
darahdipertimbangkan sejak awal
Pasien dibimbing untuk batuk yang benar
Mencegah obstruksi saluran napas
Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk
cegahaspirasi
Kadang memerlukan pengisapan darah, intubasi
ataubahkan bronkoskopi

Menghentikan perdarahan
Pemasangan kateter balon oklusi
forgarty untuktamponade perdarahan
Teknik lain dengan embolisasi arteri
bronkialis danpembedahan

Pembahasan

Hemaptoe ? Dd? Silang2..................... KE

ARAH TB

TUBERKULOSIS

Definisi &
Epidemiologi

Tuberculosis paru adalah suatu penyakit menular

yang disebabkan oleh basil Mycobacterium
tuberculosis
Indonesia : urutan ke 3 di dunia untuk jumlah
kasus TB setelah India dan Cina, Pembunuh
nomor satu setelah peny menular & penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung
dan penyakit pernapasan akut
jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat di
Asia Tenggara yaitu 625.000 orang atau angka
mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk

Etiologi

Mycobacterium
tuberculosis

berbentuk batang
lurus, tidak
berspora, tidak
berkapsul
Basil Tahan Asam
(BTA) dinding
kuman : asam lemak
(lipid), peptidoglikan
dan arabinomannan
Dormant
Aerob

PENYEBARAN DALAM TUBUH

PENJAMU

Gejala Klinis
Gejala Lokal

Batuk lebih 2
minggu
Batuk dengan
dahak
Batuk darah
Sesak nafas
Nyeri dada

Gejala sistemik

Demam
Malaise
Keringat malam
Anoreksia
Berat badan
menurun

KLASIFIKASI PENYAKIT
DAN TIPE PASIEN
Tujuan utk mendefinisi kasus :
1. Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau
ekstra paru;
2. Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara
mikroskopis): BTA positif atau BTA negatif;
3. Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat.
4. Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau
sudah pernah diobati

Pengobatan Tuberkulosis

Prinsip Dasar:
Terapi yang berhasil memerlukan minimal
2 macam obat yang basilnya peka
terhadap obat tersebut, dan salah satunya
harus bersifat bakterisid.
Obat H dan R merupakan obat yang
paling efektif
E dan S berkemampuan menengah
Z adalah yang efektifitasnya terkecil

Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip

- prinsip sebagai berikut:
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi
beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan
dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan.
Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis
Tetap (OAT-KDT) atau FDC (fixed Dose
Combination)lebih menguntungkan dan sangat
dianjurkan.
Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat,
dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly
Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO).
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu
tahap intensif dan lanjutan.

PANDUAN OAT DAN PERUNTUKKANNYA

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

Pasien baru TB paru BTA positif.

Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

Pasien TB ekstra paru

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:

Pasien kambuh

Pasien gagal

Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Panduan OAT

EFEK SAMPING OAT

NAMA OBAT
Rifampisin

INH

EFEK SAMPING
Sindrom flu : demam, malaria
Muntah, mual, diare
Kulit gatal dan merah
SGOT/ SGPT meningkat (gangguan
fungsi hati)
Nyeri syaraf
Hepatitis (radang hati)
Lergi, demam, ruam kulit

Pyrazinamid
e

Muntah, mual, diare

Kulit merah dan gatal
Kadar asam urat meningkat
Gangguan fungsi hati

Streptomycin

Alergi, demam, ruam kulit

Kerusakan vestibuler, vertigo (pusing)
Kerusakan pendengaran (tuli)

Ethambutol

Gangguan syaraf mata

Penatalaksanaan terhadap
Efek samping Obat

10/22/15

Daftar pustaka

Arief, N. Hemoptisis dalam pulmonologi klinik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

1992. Hal. 179-183.

Amin, Z., Bahar, A. Tuberkulosis paru dalam buku ajar ilmu penyakit dalam jilid
II. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
2007. Hal. 988-993.

Rahmatullah, P. Bronkiektasis dalam buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi
IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007. Hal.
1035-1038.

Mason, R.J. et.al (editor). Murray and Nadel's textbook of respiratory medicine.
4th ed. Philadelphia: Elsevier. 2005. Chapter 39.

Mansjoer, A. et.al (editor). Kapita selekta kedokteran Jilid 1. Edisi III. Jakarta:
Media Aesculapius. 2007. Hal. 482-484.

Mansjoer, A. et.al (editor). Kapita selekta kedokteran Jilid 1. Edisi III. Jakarta:
Media Aesculapius. 2007. Hal. 485-487.

Rasad, S., Kartoleksono, S., Ekayuda, I (editor). Radiologi diagnostik. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal. 109.

Kumar, V., Cotran, R.S., Robbins, S.L. Buku ajar patologi (alih bahasa: Brahm
Upendid). Ed.7. Jakarta: EGC. 2007. Hal. 544-551