MAPA DE CONTENIDOS

FORMATO N 4
Ficha Tcnica de
Infraestructura

SECCIN
1

Ficha tcnica de infraestructura

1) DATOS GENERALES

FORMULARIO N 4
COMPONENTE INFRAESTRUCTURA

INSTITUCION EDUCATIVA
NIVEL EDUCATIVO

F-4 SECCIN 1: FICHA TCNICA DE INFRAESTRUCTURA

COD. MODULAR

NOMBRE DIRECTOR
TELEFONO I.E.:
DRE UGEL

2) LOCALIZACION GEOGRAFICA
REGION

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CENT.
POBLADO

DIRECCION

ZONA

URBANO

FRONTERA

URB.MARG.

URB. PPJJ

RURAL

EMERGENCIA

NOMBRE Y UBICACIN DEL CENTRO EDUCATIVO MAS CERCANO

3) DATOS ESTADISTICOS DE LA I.E.

TOTAL
NIVELES

GRADO

ALUMNOS
NIOS

TOTAL
DOCENTES

GESTION /
DEPENDENCIA

NIAS

1
2
Primaria

3
4
5
6

TOTAL

FORMAS: ( I : ESCOLARIZADO

II : NO ESCOLARIZADO)
MODALIDAD: UNIDOCENTE (UNI), POLIDOCENTE (POL), MULTIGRADO (MUL)

5) ESTADO DE LOS SERVICIOS BASICOS

a)

ENERGA ELEC.

SI

NO

RED PBLICA:

SI

FORMA DE
SUMINISTRO:

Monofsico

SI

220 V

HORAS DE ABASTEC. AL LOCAL EDUCATIVO:

NO

RED PBLICA:

SI

NO

380/220 V

DE: ___________ A: _____________

NO

FUNCIONA:
SI

SI
EN LOCAL EDUCATIVO:

Trifsico

N DE HORAS ABASTECIMIENTO/DIA

b) AGUA:

NO

FUNCIONA:

SI

NO

EN LOCAL EDUCATIVO:

NO

EL AGUA ES
POTABLE?

Pozo
propio del
CE

FORMA DE
SUMINISTRO:

Camin cisterna

N DE HORAS ABASTECIMIENTO/DIA

c)

DESAGUE:

SI

HORAS DE ABASTEC. AL LOCAL EDUCATIVO:

NO

RED PBLICA:
FORMA DE
SUMINISTRO:

d) ESTADO SS.HH.

Otros

SI
FUNCIONA:

Pozo
sptico

DE: __________ A: _______________

NO

SI
EN LOCAL EDUCATIVO:

Pozo percolador

Zanja filtrante

NO

7) CARACTERSTICAS Y ESTADO DE CONSTRUCCIN

Nota: El cerco perimtrico se le deber considerar como una edificacin para poder evaluar

EDIF.

N
PISO

EJECUTOR
DE LA
OBRA
N

AMBIENTES
TIPO

AREA
ANTIGEDAD AREA
PROMEDIO
CONSTRUC. CONST.
AMBIENTE

MATERIAL
PREDOMINANTE
ESTADO DE
LA EDIFICACIN
4.NO
VIGAS
(a)
FISURAS GRIETAS ASENTAMIENTO
AFECTADO
(b)

5. TECHO

6. PISO

MATERIAL
PREDOMINANTE
1

Concreto
2

Metalica

(c)

Madera

(a)

Aligerado

(b)

Teja

(c)

Calamina

(a)

Concreto

(b)

Madera

(c)

Tierra

8) OBSERVACIONES POR EDIFICACIONES

. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . ..
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. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .

9) METAS PROPUESTAS

AMBIENTES
EDIF.

TIPO

DEMOLICION
N DE
AMBIENTES

EDIFICACIN
MANT.

REHAB.

REFORZAR
ESTR.

REQUERIMIENTO AULAS TEMPORALES

SUST.

MOD. 01
AULA

MOD. 02
AULAS

MOD. 03 AULAS

OBRAS EXTERIORES

DEMOLICION
N DE
AMBIENTES

EDIFICACIN
MANT.

REHAB.

REFORZAR
ESTR.

UND.
SUST.

Veredas, rampas, bancas, etc.

Patios
Losa Deportiva de Demarcada y Equipada
reas recreativas
Tanque Cisterna y Tanque Elevado (15 y 5 m )
Pergola (de material liviano)
Instalaciones Sanitarias generales
Instalaciones Elctricas generales
Movimiento de Tierras

Nota: 1. El reforzamiento ser

previa evaluacin estructural.

NOMBRE DEL EVALUADOR:

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOER

FIRMA YSELLOS DEL PROFESIONA