LAPORAN KASUS

Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku Bangsa
Tanggal pemeriksaan

:
:
:
:

Dehan Takandjanji
4 tahun
Laki-laki
Denpasar
::: Islam
: Nusa Tenggara
: 10 Juli 2014

 3.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan
ibu pasien pada 18 Juli 2014 pada
Pukul 7.00 wita.
Keluhan utama : Bengkak pada bola mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang diantar oleh ibunya ke RSUP Sanglah dengan keluhan
bengkak
pada mata kiri pada pukul 4 sore. Dikatakan matanya merah
terlebih dahulu dan
muncul sejak empat hari yang lalu dengan disertai banyaknya
kotoran yang keluar dan
nyeri pada bola matanya sehingga pasien selalu rewel dan menutup
matanya. Seiring
berjalannya waktu mata pasien mulai membengkak dan keluar
seperti daging dari
bola matanya. Ibu pasien memberikan obat tetes mata Immatrol
pada pagi dan malam
hari sebelum pasien tidur untuk meredakan mata bengkak tersebut.
Keluhan yang
sama pada mata kanan pada usia dua tahun yang lalu dan mata
kanannya sudah tidak
berfungsi. Benjolan tidak normal di bagian tubuh lain disangkal oleh
ibu pasien.
Keluhan demam, batuk dan pilek juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:

Pasien memiliki riwayat kemoterapi sejak dua tahun yang lalu
dikarenakan terdapat
gejala yang sama pada mata kanan pasien namun terputus.
Pasien hanya diberi oleh
ibunya obat tetes mata immatrol untuk meredakan mata
merahnya.
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang
sama dengan
pasien. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. Riwayat
penyakit mata yang
berat dalam keluarga juga disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien masih minum ASI. Pasien masih terlihat aktif bermain.

3.3.1 Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan umum
: Baik, tampak aktif
Kesadaran
: Compos mentis
Nadi
: 60 kali / menit,
regular
Temperatur aksila
: 36,8 C

3.3.2 Pemeriksaan Fisik Khusus (Lokal pada

Mata)
Okuli Dekstra
Visus

Anoftalmia

Okuli Sinistra
Tidak dapat dievaluasi

Refraksi/Pin Hole
Supra cilia
Madarosis

Tidak ada

Sikatriks

Tidak ada

Palpebra superior
Edema

Ada

Hiperemi

Ada

Enteropion

Tidak ada

Ekteropion

Tidak ada

Benjolan

Ada

Ptosis

Ada

Palpebra inferior
Edema

Ada

Hiperemi

Ada

Enteropion

Tidak ada

Ekteropion

Tidak ada

Benjolan

Ada

Pungtum lakrimalis
Sumbatan

Anoftalmia

Tidak dievaluasi

Benjolan

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Hiperemi

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Folikel

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Sikatriks

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Benjolan

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Sekret

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Papil

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Hiperemis
Konjungtiva

palpebra

superior

Konjungtiva

palpebra

inferior

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Hipermi

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Folikel

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Sikatriks

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Benjolan

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Sekret

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

-Konjungtiva

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

-Silier

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Papil
Konjungtiva bulbi
Kemosis
Hiperemi

Perdarahan

di

bawah Anoftalmia

konjungtiva

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Pterigium

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Pingueculae

Tidak dapat dievaluasi

Sklera
Warna

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Pigmentasi

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Odem

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Infiltrat

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Ulkus

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Sikatriks

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Keratik presifitat

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Kejernihan

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Kedalaman

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Warna

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Sinekia anterior

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Sinekia posterior

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Limbus
Arkus senilis
Kornea

Kamera okuli anterior

Iris

Pupil
Bentuk

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Regularitas

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Refleks cahaya langsung

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Refleks cahaya konsensual Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Lensa
Kejernihan

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Dislokasi/subluksasi

Anoftalmia

Tidak dapat dievaluasi

Funduskopi

Anoftalmia

Reflex fundus
negative

NO PEMERIKSA
1.

AN
Nyeri tekan

2. Massa tumor

OD

OS

Tidak ada

(+)

(-)

(+) batas dan

ukuran

tidak

dapat
dievaluasi
karena sudah
ditutup

*Pertama kali ma

*Dua hari setelah MR

*Dua tahun lalu saat mata kana

pasien mengalami
pembengkakan

Kesan : Massa solid dengan

kalsifikasi yang mengisi dan
memenuhi bulbus okuli kana
dan kiri,disertai bulbus okuli
kanan yang mengecil, susp.
Malignancy sesuai gambaran

Diagnosis Kerja
OD Anoftalmia
OS Protopsis ec retinoblastoma
3.8 Terapi
Rawat bersama konsul divisi PO
Xitrol ed 6x1 OS (bila tidak ada kontraindikasi)
Asam treneksamat pulv 3x300 mg PO (bila tidak
kontraindikasi)
.9 Prognosis
Ad vitam : Dubius ad malam
Ad functionam : Dubius ad malam

Pembahasan
Darianamnesisdidapatkanmatakiripasienbengkakyangdialamisejakduamingguyang
lalu,sebelumnyapadausia2tahunterdapatriwayatyangsamaberupabengkakyangsama,
matamerah,danhinggasaatinimatanyatakdapatdigunakan.Matamerah(+),kotoran
mataberlebihan(+),rasanyeri(+),riwayatpendarahanpadabenjolan(+),riwayat
pendarahanpadabenjolan(+).Halinisesuaidengankepustakaanbahwatandadangejala
dariretinoblastomaadalahinflamasi,hiperemi,dannyeri.Disebutkanjugabahwapasien
berusia4tahunyangmanacocokdenganangkakejadianretinoblastomayangratarata
berusiadibawah5tahun.

PemeriksaanpenunjangyangdapatdilakukanpadasuaturetinoblastomaadalahCTScan
orbita,MRI,ultrasonografidanfotopoloskepala.Padapasieniniditemukanmassasolid
dengankalsifikasiyangmengisidanmemenuhibulbusokulikanandankiri,disertaibulbus
okulikananyangmengecil,dengansusp.Malignancysesuaidengangambaran
retinoblastoma.

Prognosispadapenderitaretinoblastomaumumnyabaik,tergantungpadaukurandan
lokasitumor,adanyametastasis,respontumorterhadapterapidanusiapenderita.Namun
dikarenakanukuranretinoblastomapadapasieninisudahmemenuhiseluruhbolamatanya,
prognosisnyakurangbaik.