MENTER| KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang Mengingat NOMOR 328/MENKES/SK/VIII/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf 6, perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional; Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671}; Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional [Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 148, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang10. 11. 12. MENTER| KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 92 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 142); Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/1/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144 /Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741); Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/Menkes/SK/II/2013 tentang = Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; 13. Keputusan,Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM MENTER| KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA -3- 13, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228 /Menkes/SK/VI/2013 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2013; MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG FORMULARIUM NASIONAL. Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidal terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilin yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit setempat Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan oleh Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Nasional Formularium Nasional. Pembinaan dan pengawasan tas pelaksanaan Keputusan Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 19 September 2013 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOLaN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 328/MENKES/SK/1X/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL FORMULARIUM NASIONAL KELAS | SUB KELAS TERAFL/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKS! PENGGUNAAN TK1 TK2 TKS 1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAT 1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1 [fentanit inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh tim medis yang Jdapat melakcukan resusitasi lpatch Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik opioid. Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih dahulu jika memungicinkean 1. [inj 0,05 mg/mt [iv] v v 2. [patch 12,5 mog/jam v v 3. [patch 25 meg/ jam T T 4, [patch 50 meg/jam T T lcodein 1 [tab 10 me. 7 T T 2. [tab 20 mg q T T 2 |morfin HCl Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi ayeri kanker yang tidale lrespon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan jantung 1, [tab 10 mg v 2. |tab SR 10 my v 3. [tab SRS mg 7 4, [inj 10 mg/ml [im Jake iv] T @ |petidin 1, [inj 50 mg/ml (im /sk /iv) v v Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang hingga lberat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit [Tidak digunakan untuk ayeri kanker 5 [sufentanil 1. |inj 5 mog/mb liv) T 7 Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter lanestesi 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 1 Jasam mefenamat 1, [kaps 250 mg 7 7 7 7 T T 2. [kaps 500 mgKESEHATAN UBLIK INDONESIA “5. ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 [ibuprofen 1. [tab 200 mg. 7 T T 2. [tab 400 mg 7 T T 3. [sir 100 mg/S mi 7 T 7 4, [sir 200 mg/5 mi. 7 T T 2 [ketoprofen 1, [sup 100 mg. v v [Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral Pemberian maksimal 3 hari 4 |icetorolate 1. [inj 30 mg/m T T [Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang dake dapat menggunakan analgetik secara oral Pemberian maksimal2 heri © natrium diklofensie 1. [tab 25 mg v v v 2. |tab 50 mg v v v @ [parasetamol 1. [tab 500 mg 7 7 7 2. [sir 120 mg/S mi 7 T 7 3. [tts 60 mg/0,6 mL 7 T 7 4. [drips (infus) 1000 mg/100 ml. v Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik lberkelanjutan 7 [eamadol 1, [inj 50 mg/mi v v Hanya untule nyeri sedang sampai berat pasca operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral 13 ANTIPIRAT 1 Jalopurinol fridale untule nyeri aleut 1. [tab 100 mg v v v 2. [tab 300 mg 7 T 7 2 [ecolikisin 1. [tal 500 mej T T 2 [probenesid 1. [tab 500 mg q T T I> ANESTETIK jo.1 ANESTETIK LOKAL 1 Joupivateain 1. [inj 5 mg/ml (pv) T T 2 loupivatain heavy IKhusus untuk analgesia spinal 1, [inj 5 mg/ml [HCl] + glukosa 8% v vKESEHATAN UBLIK INDONESIA -6- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 etilklorida 1. [semprot 100 mb 7 T T @ |idokain 1. [inj 1% (init) 7 7 7 2. [inj 2% [infilte/p.v) 7 T 7 3. inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 % v v 4. [gel 2% v v v 5. |semprot 10% v v v [22 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 [halotan [in T T 2 [isofluran 1 [in v v 2 [ketamin 1. [inj 50 mg/ml av) 7 T 7 2. [inj 100 mg/mi [iv] q T 7 @ [nitrogen oksida 1. [it gas dim tabuny T T 5 oksigen 1. ih, gas dim tabun; v v v @ [propofol 1. [inj 1% ov. bolug] T T 7 [sevofluran 1. [eairan th 250 mi T T © |topental 1, [serb inj 500 mg/amp [iv. bolus) v v 2. |serb inj 1.000 mg/amp iv) v v I2.9 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 [atropin 1. [tab 0-5 my 7 T T 2. [inj 0.25 mg/mb [iv/im/sk] 7 T T 2 [diazepam 1 [inj 5 mg/ml [iv /im) v v v 2 [midazolam IDapat digunakan untuk pre medikasi sebelum indukei anestesi Jdan rumatan selama anestesi umum 1 [inj 1 mg/ml hv) q q Dosis rumatan - 1 mg/jam (24 mg/ hari 2. [inj § mg/ml (av) T T Dosis pre medikasi 2.5-5 mg (hanya 1x pemberian] 5. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1 [deksametason 1. Jinj 5 mg/ml fev/im) 7 T 7 2 |aifenhidramin 1. [inj 10 mg/mi iv/im) 7 T TKESEHATAN UBLIK INDONESIA “7 ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 [epinefrin (adrenalin) 1. [inj 0.1% iv /sk Jam) 7 T T @ [hidrokcortison 1. [inj 100 mg/viel T T © Klorfeniramin 1. [tab 4 mg. v v v @ floratadin 1, [tab 10 mg v v v 7 [setirzin 1, [tab 10 mg v v 2. [sir § mg/5 mi q T T Ja. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN laa KHUSUS 1 [atropin 1. [inj 0.25 mg/m 7 T T 2 [efedrin 1. [inj 50 mg/m T T 2 [kalsium glukonat 1, [inj 100 mg/mL v v v @ |aslokson fianya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid 1. [inj 0.4 mg/m T T 5 [natrium bikerbonat 1, [tab 500 mg v v v 2. inj 8.4% liv) v v High alert medicine @ |aatrium tiosulfat 1. [inj 25% fav) q T T 7 [neostigmin 1, [inj 0,5 mg/ml [metilsulfad) T T @ [protamin sulfat 1, [inj 10 mg/ml (im) v v a2 umm 1 [karbo adsorben 1. [tab 0,5 g q T T 2 magnesium sulfat 1. [serb, ktg 30g v v v 5. ANTIEPILEPS! - ANTIKONVULSI 1 [diazepam 1 [inj § mg/ml fev) 7 T T Hanya untuk iv 2. [lar rektal 5 mg/2.5 mL 7 7 7 3. [lar rektal 10 mg/2,5 mb 7 T TKESEHATAN UBLIK INDONESIA -8- KELAS | SUB KELAS TERAPT/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 [fenitoin Na 1. [leaps 50 mg 7 T T 2. [caps 100 mg T T T 3. [inj 100 mg/2 mi 7 7 T Dapat digunakan untuk status konvulsivas. 4. [inj 50 mg/mL v v v Dapat digunakan untuk status konvulsivas. 3 [fenobarbital 1. [tab 30 mg v v v 2. [tab 100 mg 7 T T 3. [inj 50 mg/m T T @ [kerbamacepin 1. [tab 200 mg 7 T T 2. |sir 100 mg/5 mL v v v 3 [kcombinasi a. [levodopa 100 mg . [icarbidopa 25 mg c._[entekapon 200 mg 1_Ttab q @ [magnesium sulfat fianya untuk kejang pada preeklampsia dan elclampsia Tidak Jdigunakcan untuk kejang lainnya 1. [inj 20% v v v 2. linj 40% v v v 7 valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsu) 1. [tab sal 250 my 7 7 T 2. [tab sal 500 my 7 T T 3. [tab SR 250 mg T T 4. |tab SR 500 mg v v 5. [sir 250 mg/5 mL v v v le ANTUINFEKSI lo.1 ANTELMINTIN J6-1.1 Antelmintic intestinal 1 [albendazol 1. [tal 400 mg 7 7 T 2 [susp 200 mg/S mb T 7 q 2 |mebendaaol 1, [tab 100 mg v v v 2. [tab 500 mg. v v v 3. [sir 50 mg/m T T T 3 [pirantel pamoat 1, [tab scored 125 me qv qv qv 2. [tab scored 250 ms qv q qv 3. [tab 500 mg 7 T T 4. [susp 125 mg/5 mL v v vKESEHATAN UBLIK INDONESIA -9- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 4) fecazikuantel 1 tia 300 mi v v v 2. [tab scored 600 my qv qv qv le1.2 Antifilaria 1 [dictikarbamazin 1 |tab 100 mg v v v Inidak dieunakan untuk ibu hamil dan menvusui lé.1.3 Antisistosomiasis 1 [prazikuantel anya untuk daerah Sulawesi Tengah lchusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan Fasciolopsis buski 1. [tab 600 mg 7 T T le.2 ANTIBAKTERI Jo.2.1. Beta lalctam 1 Jamoksisilin 1, [tab 250 mg v v 2. [tab 500 mg. v v v 3. [sir kering 125 mg/S mb T 7 4. [sir forte 250 mg/5 mb q T T 2 [ampisitin 1. [serb inj 250 mg/vial v v v 2. |serb inj 1000 mg/vial v v v 3 [bencatin penisilin 1. [inj 1.2 jute Ui/mL (im) 7 7 7 2. [inj 2.4 juta Ul/mt lim) T T 7 4 |fenoksimetil penisilin (penisilin V] 1, [tab 125 mg v v 2. [tab 250 mg 7 T T 3. [tab 500 mg q T 7 5 [prokain benzilpenisilin 1. [sero inj 1 juta Ul/vial (im) 7 7 7 2. [serb inj 3 juta Ut/viel {im} 7 T T © |sefadroksil fiianya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotie parenteral 1. [keeps 250 mg T T 2. [kaps/ tab 500 mj T T 3. [sir kering 125 mg/S mb T 7 4. [sir kering 250 mg/5 mb T T 7” [sefatekesin 1. [kaps 250 mg v v 2. [kaps 500 mg T 7 @ [sefazolin 1. [sero inj 1 g/viel T T Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operas.KESEHATAN UBLIK INDONESIA 10- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TeRAPI RESTRIKS! PENGGUNAAN TK1 TK2 TKS 9 |sefepim Dapat digunakan untule febrile neutropenia 1. [serb inj 1000 mg/ vial T T 10 [sefiksim fiianya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotie parenteral dan penggunaannya boleh dilanjutkan di Jrumah. 1. [tab 100 mg T 7 2. |sir 100 mg/5 mL v v 11 [sefotalesi 1. [inj $00 mg) vial T T 2. [serb inj 1.000 mg/vial T T 12 [sefpodoksim proketil 1. [tab sal 100 mg T T 19 [sefoperazon 1. [serb inj 1.000 mg/vial v v Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yang Imengalami penurunan fungsi ginjal 14 [seftazidim 1, [serb inj 1.000 mg/vial v v [Terapi lini ketiga sediaan injekei/infus Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test] 15 |sefiriakson 1. [serb inj 1.000 mg/ viel T T 16 |sefuroksim 1. [tab 250 mg T 7 2. |tab sal 500 my v v 3. |serb inj 750 mg/vial v v Hanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks [cardiac latau non cardiac] le.2.9 Antibaiteri Lain Jo.2.2.1 Tetvasiklin 1 [aoksisilin 1. [kaps 50 mg v v Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit 2 [kaps 100 mg 7 T T 2 [oksitetrasiklin HCL 1. [inj 50 mg/ml (im) 7 7 2. [inj 250 mg/3 ml. im) T 7 3. inj 500 mg/mL v v 2 [Retrasiklin frida digunakan untuk anak usia <6 tahun 1. [kaps 250 mg 7 T T 7 T T 2. [kaps 500 mgKESEHATAN UBLIK INDONESIA ue KELAS | SUB KELAS TERAFI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TK TK2 TKS [6.2.2.2 Kloramfenikol 1 [Eloramfenikol 1. [caps 250 mg T 2. [kaps 500 mg 3. susp 125 mg/S mb 7 4. [serb inj 1.000 mg/mL [6.2.2.5 Sulfa-trimetoprim 1 [kotrimoksazol (dewasa) kombinasi a, [sulfametoksazol [200 mg, p_ |trimetoprim [so mg 1, [tsb 480 mg 7 T T 2 [tap § ml suspensi a. [sulfametoksazol [200 mg. be. |[trimetoprim [40 mg 1. [susp 240 mg 7 T T 3. |kotrmoksazol forte kombinasi a. [sulfametoksazol [s00 mg. b. |trimetoprim 160 mg. 1. [tab 960) v v v [6.2.2.4 Makrolid 1 [azitromisin 1. [tab 250 mg 7 7 2. [tab 500 mg T 7 3. |sir kering 200 mg/5 mL v v 2 |eritromisin 1. [kaps 250 mg 7 T 7 2. [tab 500 mg T 7 3. [sir 200 mg/ mi q T T 2 iclaritvomisin 1. [tab 500 me T T 2 ficindamisin 1. [keeps 150 mg 7 7 2. [kaps 300 mg T T 5 [spiamisin Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada kehamilan 1. [tab 250 mg v v 2. [tab 500 mg T 7 Je.2.0.5 Aminoglikosida 1 Jamikasin lianya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang Jresisten terhadap gentamisin 1, [inj 250 mg/mL v v 2 |gentamisin 1. [inj 10 mg/ml T 7 2. [inj 40 mg/mL T 7 3. [inj 80 mg/mb T TKESEHATAN UBLIK INDONESIA 12- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS lkanamisin 1. [inj 1.000 mg/ vial T T a strep tomisin 1. [ser inj 1.000 mg/vial lo.2.26 Kui inolon 1 fevofloksasin Tidak digunaken untuk pasien usia < 18 tahun. 1. [tab 500 mg 2. [inf S mg/mL fofloksasin 1. [tab 200 mg. 2. [tab 400 mg siprofloksasin Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun. 1. [tab scored 500 ms 2. [inf 2 mg/mL Lain [meropenem a) [Hanya untuk terapi lini ketiga yang terbukti ESBL lpositit ®) |Pemeriksaan kultur harus dilakukan Jika bakteri penyebab lmasih sensitif terhadap antibiotik lini satu mala lmeropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang ¢] [Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung 1, [ser inj 500 mg/vial 2. [serb inj 1000 mg/vial ‘onidazol tab 250 mg [tab 500 mg [sup 500 mg lovula 500 me [sir 125 mg/5 ml lar inf § mg/mL wnkomisin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil ficultur) 1, [serb inj 500 mg/ vial l6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS [6.3.1 Antilepra 1 Jdapson 1. [tab scored 100 ms |ktofacimin, micronized 1. Jkaps 100 mg [rifampisin 1, [caps 300 mg 2. [tab 450 mg 3. [tab 600 mgKESEHATAN UBLIK INDONESIA 13- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS [6.3.2 Antituberkulosis 1 fetambutol 1. [tab 250 mg 2. [tab 400 mg Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori2, tahap anjutan. 1 tab/15 kg BB, maksimal selama 4 bulan lanjutan lpemberian 3x seminggu Digunakan untuk TB MDR. 3. [tab 500 mg v isoniazid 1. [tab 100 mg Dapat digunakan untuk profilakeis TB pada anak 10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari 2. [tab 300 mg Dapat digunakan untuk profilakeis TB pada ODHA dewasa 1 tab (S00 mg)/hari, maksimal6 bulan, iracinamid 1. [tab 500 mg Digunakan untuk TB MDR. l20-30mg/kg BB. strep tomisin Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal 1. [serb inj 1000 mg/vial 15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama pemberian setiap avi Digunakan untuk TB MDR. kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (xpr/ FDC) 1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama [rifampisin [kapl_150 mg isoniazid tab 75 mg [pirazinamid tab 400 my 4. letambutol tab 275 my kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (xpr/ FDC) 1 tab/15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama a [rifampisin [kapl 150 mg tb. lisoniacid tab 150 my |Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap |DT/ FDC) 1 tab/5-8 KgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari a [rifampisin [kapl_75 mj b. lisoniacid tab 50 mg. lpirazinamid tab 150 myMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ue. KELAS | SUB KELAS TERAPL/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TK 1 TK TKS 8 |kombinasi untuk anak: Paduan dalam bentuk dosis tetap q q q xDT/ FDC) 1 tab/5-8 KgBB, make 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu a. [rifampicin lkapi 75 mg ®. [isoniazid tab 50 mg 9 [kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak) v v jmaksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian setiap nari a. [rifampicin lkapi 450 mg be. [isoniazid tab 300 mg ©. [pirazinamid tab 500 mg a [etambutol tab 250 mg dan 500 mg 10 [Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipak qv qv Jrnaksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu a. [rifernpisin [450 mg be. [isoniazid [300 mg 11 |kombinasi untuk anak» (Paduan dalam bentuk Kombipak) q q jmaksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap nari a. [rifarnpisin [kapl 75 mg [isoniazid tab 100 mg ©. [pirazinamid tab 200 mg 12 [kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak) v v jmaksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap nari a. [rifampisin lkapi 75 mg [isoniazid tab 100 mg. l6.3.5 Antiseptike Saluran kemih 1 [asam pipemidat 1, [kaps 400 mg 7 q 2 |metenamin mandelat [heksamin mandelat] 1, [tab salut enterike 500 m, q q 7 3 |aitvofurantoin 1, [tab 50 mg v v v le.4 ANTIFUNGI l6.4.1 Antifungi Sistemi 1 [amfoterisin B 1, [inj 0 mg/10 mal (iv) q 7 2 [fukonazol 1. [kaps 50 mg v v 2. |kaps 150 mg x q Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemie 3. finj 2 mg/ml. 7 qKESEHATAN UBLIK INDONESIA 1s- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS griseofulvin (micronized) [Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandung emake, 1. [tab 125 mg 2. [tab scored 250 my 3. [tab 500 mg |ketokonazol Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik, 1. [tab 200 mg [mikafungin Na Dapat digunakan untuk kasus kandidiasis jamur sistemik yang sudah resisten dengan flukonazol (dibuktikan dengan hasil jicultur) dan pasien yang immunocompromised, 1, [ser inj 50 mg/vial faistatin 1. [tab salut 500.000 UI 2. [susp 100.000 Ul/mL Dapat digunakan untuk infelesi jamur oral le.5 ANTIPROTOZOA [6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis 1 [metronidazol tab 250 mg tab 500 mg [sir 125 mg/5 mb lar infus 5 mg/mb 5. [ovula $00 mg [5.2 Antimalaria lo.5.21 Untuk Pencegahan 1 [doksisdelin 1. [kaps 100 mg [6.5.2.2 Uni tuk Pengobatan 1 jantimalaria kombinasi a. [sulfadoksin [500 mg b. [pirimetamin [25 mg 1, [inj 80 mg/m jartesunat 1, [ser inj 60 mg/ml [iv /im) |kombinasi [kombipak) a. Jartesunat tab 50 mg b. famodiakuin tab 200 mg. 1 [tab |kombinasi a. Jartemether [20 mg . flumefantrin 120 mg [Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.KESEHATAN UBLIK INDONESIA 16- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 6 ficuinin’ 1. [tab 200 mg 7 T T 2. [tab 222 mg 7 T T 3, [tab 250 mg 7 T 7 4. [inj 25% (iv) 7 T T Dapat digunekan untuk malaria serebral 7 [primakuin 1. [tab 15 mg v v v lee ANTIVIRUS lo.6.1 Antiherpes 1 Jasiklovie 1. [tab 200 mg 7 T 7 2. |tab 400 mg. v v v 2 [valasiklovir 1. [tal 500 mg T 7 le.6.2 Anti Sitomegalovirus [CMV] 1 [gansiklovir anya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta ldibukctican ada kelainan organi (retinitis CMV/CMV serebral 1. [serb inj 500 mg/vial v v v valgansiklovir Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta Jdibuktican ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral] 1. [tab sal 450 my v v [6.6.5 Antiretroviral [6.6.5.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor [NRTI] 1 binasi a. [zidovudin [300 mg b_ [lamivudin 150 mg, 1. Ttab v T 2 [lamivudin (STC) 1. [tab 150 mg T T 3. [stavudin 1. [tab 30mg. T T 4 |eidovudin 1, Jkaps 300 mg v v 5 [tenofovir 1. [tab 300 mg T T [6.6.5.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase inhibitor (NNRTIL 1 [efavirens 1. [tab sal 600 my v q 2 [nevirapin 1, [tab 200 g qv v [6.6.3.3 Protease inhibitor 1 |kombinasi: a. |lopinavir [200 mg. ’e. [ritonavir (LPV/z]_|50 mg 1. [tab qv qTaN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA a7. KELAS | SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TK TK2 TKS [6.6.4 Antihepatitis 1 [adefovr dipivolesil Diberikan pada a) |Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV. lrendah dan ALT tinggi 'b) [Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nulleosida. Tidak diberikan pada a) [Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal | [Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan lrespon pada minggu ke 10-20 1. [tab 10 mg T 7 interferon alfa 1, [inj 18 miu v v fa|_[Hanya untuk penderita hepatitis C fp) [Dapat digunakan untuk melanoma 3 [lamivudin [Penderita Hepatitis B Kronik dilakukan pemeriksaan HBV-DNA 1. [tab 100 mg v v 4. [pegylated interferon alfa-2a Hanya untuk penderita hepatitis C Harus desepkan oleh KGEH, 1. [inj 135 meg/0.5 mi T T 2. [inj 180 mog/0,5 mi. T T 3 [pegylated interferon alfa-2 Dapat digunakan untule hepatitis B dan C 1. [serb inj 50 mcg/mL v v 2. |serb inj 80 meg/mL v v 3. [serb inj 100 mog/mb T T 4, [serb inj 120 mog/mL T 7 6 [eibavirin Hanya digunakan untuk hepatitis C bersama dengan interferon alfa 1. [tab 200 mg v v felbivudin Diberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik Harus didasarkan pada hasil pemeriksaan HBV-DNA, 1. [tab 600 mg T T 8 [tenofovir Harus diresepkan oleh konsultan gastroenterohepatologi 1. [tab 300 mg T T ANTIMIGREN, 1 PROFILAKSIS 1 [propranolol 1. [tab 10 mg 7 T 7 2. [tab 40 mg T 7aN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 18- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TeRAPI RESTRIKS! PENGGUNAAN TK1 TK2 TKS [7.2 SERANGAN AKUT 1 [ergotamin [Dapat digunakan untuk serangan migren akut 1. [tab 1 mg q T T lcombinasi| a, [ergotamin img . fieafein 50 mg 1 [tab v v ls. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF ls.1 HORMON dan ANTIHORMON 1 Janastrozol IDapat digunakan untuk kanker payudara post menopause |dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif 1 [tsb Tg T 2 [eikalutamid Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat, Jminimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik 1. [tab sal 50 mg T 2. [tab sal 150 mj T 2 [deksametason 1, [tab 0,5 my v v 2. [tab 4 mg v v 3. inj 5 mg/mL v v @ feksemestan Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ER Jdan/ atau PR positif 1. [tab 25 mg. T 5 [goserelin asetat 1, [inj 3,6 mg/vial v ja) [Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/ PR) positif premenopause fe) [Dapat digunakcan untuk endometriosis je) [Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan loersama dengan bikalutamid tablet 2. [inj 10,8 mg/ vial T Dapat digunakan untuk kanker prostat @ |ietrozol Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor JER/ PR positif 1 [tab 2.5 my TaN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 19- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS ficuprorelin asetat 1, [serb inj 1,88 mg T [Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, jadenomiosis atau mioma uteri 2 [sero inj 3,75 mg, T ja) [Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause lo) [Dapat digunakan untuk endometriosis fc) [Adenomiosis atau mioma uteri 3. [serb inj 11,25 mg v ja) [Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause fo) [Dapat digunakan untuk kanker prostat © |rmedroksi progesteron asetat 1, [tab 100 mg v v 2. |tab 250 mg v v 3. [tab 500 mg T 7 Dapat digunakan untuk kanker endometrium 4, [inj 200 mg/mL T T 9 |metilprednisoion 1, [tab 4 mg. v v 2. [tab 16 mg T T 10 [tamoksifen Untuk kanker payudara pada premenopause dan postmenopause Jdengan reseptor ER/ PR positif 1. [tab 20 mg v 17 [festosteron 1. [kaps lunake 40 mg T T Hanya untuk defisiensi hormon 2. [inj 250 mg/mL T T 2 IMUNOSUPRESAN 1 Jazatioprin 1. [tab 50 mg v feverolimus anya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal Jian mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat lmenyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN] 1. [tab 0,25 mg 7 tab 0.5 ma T 2 [hidro klorokcuin fianya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus, 1. [tab 150 mg T 2. [tab 250 mg T 4 |metotweksat [Untuk imunosupresi T 1. [tab 2.5 myMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 20- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS |mikofenolat mofetil [Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati 1. [tab 500 mg silelosporin 1. [kaps lunak 25 mg [Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun, 2. [kaps 100 mg [Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun, 3. [inj 50 mg/mb takrolmus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal Jdan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat |menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1. Jkaps 0,5 mg 2. [kaps 1 mg [s.3 SITOTOKSIK 1 lasparaginase [Untuk leukemia imfoblastik akcut 1. [serb inj 10.000 Ul/vial loevasizumab [Untuk kanker kolorektal metastatike 1. [inj 25 mg/m feleomisin lUntuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks , esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin HLimfoma, plerodesis. 1, [serb inj 15 mg/m fousulfan 1. [tab salut 2 mg [aakarbazin [Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin 1, [serb inj 100 mg/vial 2. [serb inj 200 mg/vial [daktinomisin a) [Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma lEwings, dan Ca testis non seminoma metastatik. 8] [Neoplasia trofoblastik gestasional 1, [inj 0.5 mg/ vial iv) daunorubisin [Untuk leukemia akut 1, [ser inj 20 mg/vial [doksor ubisin Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m’ 1, [serb inj 10 mg/vial (iv) 2, [serb inj 50 mg/vialaN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA au. ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS [dosetakesel [Untuk kanker kepala dan leher, peru, payudara, ovarium dan lprostat. 1, [inj 20 mg/0,5 mL 2. [inj 80 mg/2 mL 10 epir ubisin 1, [sero inj 10 mg/S mL 2. [serb inj 50 mg/25 mL Wi fetoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ ceil tumor, Jretinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfora maligna 1, [kaps 100 mg 2. [inj 20 mg/mb ffudarabin Hanya untuk BCLL atau AML 1. [tab sal 10 mg 2. [inj 50 mg/vial 13 [fucrourasil [Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher |rahim, dan kanker serviks. 1, [inj 50 mg/mt liv) 2. [inj 500 mg/5 mb 3. [inj 250 mg/mL 4. [serb inj 250 mg 14 [gefitinib fsianya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi positif. 1. [tab 250 mg. 15 [gemsitabin Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium Jdan kandung kemih 1, [inj 200 mg/vial 2. [inj 1000 mg/vial 16 fnidroksi urea Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, |polisitemia vera, dan thalasemia 1 [tab 500 mg 7 |ifosfamid, Diberikcan bersama mesna, 1, [serb inj 500 mg/ vial 2. [serb inj 1000 mg/vial 18 imatinib mesilat [Diindikasikan pada a) |LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif, 8) [GIST yang unceptable dengan hasil pemeriksaan CD 117 lpositit 1. [tab 100 mg.aN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 22- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS 19 jrinotelean anya digunakan untuk Ca Colon dan rectum metastatic. Herus Jdiberican bersama dengan 5 FU 1, [inj 20 mg/mL 2. [inf 20 mg/mi 20 |kapesitabin Hanya digunakan untuk kanker kolorektal dan metastatik breast| 1. [tab sal 500 my 21 |karboplatin [rergantung AUC [Area Under the Curve) 1. [inj 50 mg/5 mb 2. [inj 150 mg/15 mb 3. finj 450 mg/45 mb |iclorambusil 1. [tab 2 mg 23 fiapatinib lUntuk kanker payudara metastasis yang tidak memberian Jrespon terhadap trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (cerbB2) positif3 atau ISH positif dan dikombinasi dengan |cemoterapi, second line untuk metastase otal 1. [tab 250 mg 24 [melfalan [Untuk multipel mieloma. 1. [tab 2 mg 25 |merkap topurin 1. [tab 50 mg 26 |metotreksat 1. [tab 2.5 my 2. [serb inj § mg/vial (iv /im /it) Sediaan injeksi fa) [Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, losteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, lkolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan. lp} [Untuk PIG [Penyakit Throphoblastic Ganas) 3, [serb inj 50 mg/2 mL. [Tidak untuk intra tekal 27 |mitomisin C (crystallin) Hanya digunakan untuk kasus yang tidak bisa diatasi dengan lobat primer / lini pertama 1. Jinj 2 mg/ml 2. [serb inj 10 mg/vial 28 fnilotinib 1. [tab 200 mgMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 23- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS 29 foksaliplatin Hanya digunakan untuk kanker Kolorektal metastase dan jadjuvant stadium IL 1, [ser inj 50 mg/vial 2. [serb inj 100 mg/vial 30 alelitaksel 1, [inj 30 mg/vial 2. [inj 100 mg/vial 3. [inj 300 mg/vial 31 [ritulesimab Untuk semua jenis Limfoma maligaum Non Hodgkins (LNH) Jdengan hasil pemerikcsaan CD20 positif 1, [inj 100 mg/ml 2. [inj 500 mg/mL fsetuksimab a) [Kanker Kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) '] |Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 1. [inj 5 mg/m 33 silelofosfarid [Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan lkronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1. [tab sal 50 mg 2. [serb inj 200 mg/vial (iv) 3. [serb inj 500 mg/vial (iv) 4. [serb inj 1000 mg/vial (iv) 34 sisplatin 1. [sero inj 10 mj 2. [serb inj 50 my 38 sitarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1, [serb inj 100 mg im /iv/sie) 2. [serb inj 500 mg/10 mL 36 temozolamid [Hanya untuk glioblastoma. 1. fkaps 20 mg. 2. [kaps 100 mg 37 frastuzumab [Untuk kanker payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HERD positif 3 (++# atau ISH positif 1. [serb inj 440 mg/ vial 38 fvinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma], kanker lcandung kemih, histiosis, dan melanoma 1. [serb inj 10 mg/mLKESEHATAN UBLIK INDONESIA 24- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS 39 vinleristin [Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), |rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, frofoblastic ganas dan multipel mieloma, 1, |serb inj Img (iv) 2, [serb inj 2 mg/2 ml liv) 40 [vinorelbin a) [Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) ) [Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara 1. [inj 10 mg/mL [s.4 Lain-la [asam ibandronat a] [Hiperkalsemia akibat keganasan. | [Metastase tulang 1. [inj 6 mg/6 mL jasam zoledronat a) [Hiperkalsemia akibat keganasan | [Metastase tulang 1, [inj 4 mg/5 mL [dinatrium Kelodronat a) [Untuk hiperkalsemia akibat keganasan ‘| [Metastase tulang 1, linfus kons 60 mg/mL. licaisium folinat (Ieukovorin, Ca) Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5 flucrourasil 1. [tab 15 mg 2. [inj 3 mg/mL 3. [inj 50 mg/mb Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan fosfamid, [Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis pemberian sfosfamid, 1, [inj 100 mg/m lo aries KINSON |kombinasi a. [benserazid [25 mg 'b. [levodopa 100 mg. 1. [kaps loramipeksol 1, [tab BR 0.375 mg 2. [tab BR 0,750 mg. lropinirol, 1. [tab sal2 mg 2. [tab sal4 me 3. [tab sal8 mg fwiheksifenidil 1. [tab 2 mgaN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA B- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Jasam folat 1. [tab 0,4 my v v v 2. [tab 1 mg 7 T T 3. [tab 5 mg q T 7 ferro sulfat 1. [tab salut 300 my 7 7 7 2. [sir 15 mg/5 ml 7 T T 2 [kombinasi @. [ferro sulfat [200 mg ’b[asam folat Jo.25 mg 1, [tab salut 7 T T 4 [tow molecule feri sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb J< 10 g/d 1. [inj amp 100 mg/5 mL v v 5 [low motecular weight iron dextran fHanya untuk kasus HD dengan delisiensi zat besi dan kadar Hb J< 10 g/d 1. [inj 100mg/2 mab T T @ |sianokobalamin (vitamin B13) 1. [tab 50 meg 7 T 7 2. [inj 500 mog/mL v v v 10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULAST 1 Jasam traneksamat [Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 co 1. [tab 500 mg v v 2. [inj 50 mg/mL T T 3. [inj 100 mg/m T 7 Jdabigatran eteksilat Untuk pencegahan VIE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1 [espe 75 mg T T 2. [kaps 110 mg v v 2 [encksaparin sodium Bahan dasar terbuat dari babi” [Untuk tomboemboli dan sindrom keroner alcut 1. [inj 20 mg/0,2 mi 7 7 2. [inj 40 mg/0,4 mL T 7 3. [inj 60 mg/0,6 mL T T 4 |faktor koagulasi If 14-38 Ul, faktor Koagulasi VII7-20 UI, faktor Hoagulasi 1X25 UI, faketor koagulasi X 14-95 UL Hanya digunakan untuk perdarahan akibat overdosis warfarin 1. [ser’ inj 250 UI/10 mL 4 2. [serb inj 500 UI/10 mL.MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 26- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS /fitomenadion (vitamin K 1) 1, [tab sal 10 mg T 7 T 2. [inj 2 mg/ml [im] T 7 T fa)_[Dosis untuk bayi baru lah 1 my fb) [Dosis untuk bay: prematur 0,5 mg fondaparinuks [Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1, [inj 2.5 mg/0,5 mb heparin, Na non porcine, [Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 UI/hari) 1. [inj §.000 Ul/ml liv/sk] [nadroparin Bahan dasar terbuat dari babi" [Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 1, [inj 9.500 Axa/ml syringe 0,3 mL 2. [inj 9.500 Axa/ml, syringe 0,4 mL 3. [inj 9.500 Axa/mL, syringe 0,6 mb. rotamin sulfat 1. [inj 10 mg/m 10 |rivaroksaban 1. [tab sal 10 mg [Untuk pencegahan VIE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism] pada hip dan knee replacement 2. [tab sal 15 mg [Untuk terapi VIE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism | 3, [tab sal 20 mg [Untuk terapi VIE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism | Wi warfarin Untuk terapi tombosis, [Dosis harian disesuaikan dengan target INR [2-3] 1, [tab 1 mg 2. [tab 2 mg 10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI 1 [deferasiroks [Untuk terapi kelasi best Tidak diberikan untuk anak usia <2 tahun ITerapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau Inematolog dewasa, tale disp 250 mg 2. [tab disp 500 mgaN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 27. ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 |deleripron 1, [tab sal 500 my v [Untuk terapi kelasi best [Terapi awal harus ditentuken oleh hematolog anak atau hematolog dewasa 2. [lar oral 100 mg/mL v ITerapi awal harus ditentuken oleh hematolog anak atau hematolog dewasa 2 [deferoksamin mesilat 1. [serb inj 500 mg/ vial T 10.4 HEMATOPOETIE 1 eritropoetin-alfa fHianya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut @) [Kedar Hb < 10 g/dl [terapi awal] dan 10-12 ¢/dLterapi lrumatan) ') |Kadar besi normal [SI> 60 meg/dl) dan/atau indeke saturasi besi (SI/ TBC x 100%] > 20% 1. [inj 2.000 U/ml T 7 2. [inj 3.000 Ul/mL T 7 3. [inj 10.000 UI/mi T T 2 eritropoetin-beta Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut a) [Kadar Hb < 10 g/dL [terapi awal) dan 10-12 g/dl (terapi jrumatan) ’) [Radar besi normal [SI> 60 mg/dl) dan/atau indeke lsaturasi besi (SI/ TBC x 100%] > 20% 1. [inj 2000 U1/0,3 mi T T 2 [ilgrastion @) [Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi [leukosit kurang dari 4000/mm’ dan neutrofil kurang dari 1500/mm’} 'b) [Pemakaian protokel FLAG dan RICE 1. [inj 300 meg/ml. T @ |ienograstim @) [Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi [leukosit kurang dari 4000 /mm’ dan neutrofil kurang dari 1500 /mm’'). 'b] [Pemakaian protokel FLAG dan RICE T 1. [inj 263 mcg/vialaN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 28- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS 11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA 11.1 PRODUK DARAH 1 [faktor Vila (rekombinan) Hanya diberikan untuk penderita hemofilia dengan inhibitor atau| lpenderita dengan hemofilia kongenital yang memiliki respon Janarnnestik tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau faktor IX, Jpenderita dengan defisiensi faktor VII, penderita hemofilia [didapat (acquired) dan penderita glanamann thrombastenia Hanya boleh diberikan oleh hematolog dewasa atau hematolog anak 1, [serb inj 1 mg/vial + pelarut untuk injeksi factor Vill (konsentrat} |FVul (unit) = BB (kg) x% (target kadar plasma - kadar FVII lpasien} 1, [serb inj 250 Ul/vial + pelarut 5 mb [Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ali penyakit| dalam dan anak 2. [serb inj 500 Ul/vial + pelarut § mL [Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit| dalam dan anak. 3, [serb inj 230 -340 UL 4. [serb inj 480 - 600 UL ffaktor IX kompleks Hanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor DC 1, [ser inj 500 Ul/vial + pelarut 10 mL 2. [serb inj 1.000 Ul/vial +pelarut 25 mL 11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER 1 jalbumin serum normal (human albumin) 1. [inj 5%. ja) [Untuk luka baker tingkat 2 (luas permukaan terbaker lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL. fp) [Untuk plasmaferesis 2. [inj 25% [Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin <3 g/dL, Jdan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untule sindrom nefrotik Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut iraksi protein plasma [Hanya untuk plasmaparesis terapetik. 1. [lar inf 5%aN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 29- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS hidroxul ethul starch Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik 1. [lar inf 6% |koloid HES BM 130 000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik, 1. [lar inf 6% modified fluid gelatine BM 30 000 [Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. 1. [lar inf 4% engganti plasma kombinasi a. [poligelin 7S é [ckivaien dengan 0,63 g nitrogen) b [natrium klorida [4.25 6 ¢. [kalium klorida lo.19 g _ |kaisium (terikat pada polipeptida) fo.125 Perlu sarana dan keahlian khusus, variasi kombinasi sediaan lyang beredar dipasaran dapat digunakan 1 [ler infus 12, DIAGNOSTIK 12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI 12.1.1 Gas trointestinal 1 Joarium sulfat 1, [sero 92 g/100 mL susp 2,2% [susp 55% [susp 65% 2. 3 a /opamidol 1, [300-370 mg Iodium/mL opromid 1, [500-370 mg Iodium/mL avaskular jiodiksanol 1. [vial 320 mg lodium/50 mL fiohekesol 1. [inj 140-350 mg lodiuen/ml. 2, [240-350 mg lodium/mL opamidol 1, [inj 200-370 mg lodiuen/ml a opromid 1. [240 -370 mg lodium/mL 12.2 Magnetic Resonance Contrast Media 1 [gadobutrol 1 |macrocuctic [gadodiarnid 1, [inj 287 mg/10 mabaN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 30- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 [gadoksetat disodium 1_ [0,25 mmol gadoksetat disodium/mL v 12.2.1 Intratekal 1 fioheksol 1, [180-300 mg lediuen/mi T jopamidol 1. 200-300 mg ledium/mi T 12.2.2 Body cavity 1 Jamidotrizoat 1. [370 mg/m T 2 2 1 [gatactose microparticle 1. 200-400 mg micropart/mL Vyang v v memilile usG 123 Radiofarmaka Kedokteran Nuklz 12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostic 1 fiodium 131 1. [tar oral T 2 [fuore deoxy glucose [FDG) 1. [sesuai kebutuhan qT 3 [technetium 99m 1. [740 MBq - 3,7 GBq [20 to 100 millicuries|/mL. v 4 |thallous Chloride T1201 1. [37 MBq 71201/mL T 12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuke 1 [MDP Imethulene diohosphonatel 1. |1 mg methylene diphosphonic acid /mL v 2 [DTPA (diethylene triamine pentaacetic acid) 1. |2,06-2,5 mg pentetate calcium trisodium /mL qv 3 [iodohippurate sodium 1131 1, [37-74 MBq/ multiple-dose vial v 4 [DMSA [dimercapto succinic acid) 7 1, [1,1 mg meso-2, 3-dimereaptosuccinic acid /vial [MAGS (mercapto acetyl tri glysine] 1. [1 mg betiatide/vial T 6 [MAA (macro agregate albumin) lo.11-2.5 me albumin agerezated/reaction vial q 1 [meta-iodobenzulquanictine| 1_Isesuai kebutuhan q 8 octreonide acetate 1. [o.05 - 6 mg/mL T 9 [MIB Imetoxy iso butulisonitil 1, [5-m1 reaction vial v 10 [sulfur colloid 1. [4.5 mg gelatin/ reaction vial qv 11 | stannous purephosphate T 1, [27.6 mg sodium purophosphate /vialaN ME! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ai. RESTRIKSI PENGGUNAAN KELAS | SUB KELAS TERAFI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI TK1 TK2 TK 12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi 1 fiodium 131 1. [lar oral T 2 |153-Sm-EDTMP (ethylenediamine tetramethylene phosphonic acid) 1. [ad mg Ca/Na EDTMP, 5-46 pg samarium, dan 1850 4185 T MBq samarium 159 per ml. 12.4 TES FUNGSI 12.4.1 Ginjal 1 [aatrium aminohipurat 1. [inj 200 mg/m iv) T 12.42 Mata 1 [fivoresein 1. [tts mata 2,8 mg/m q T 7 2. [inj 10% v v 12.4.3 Tes Kulit 1 Prubecicutin ft inj 1:10 (ik) v v qv 19, ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN 13.1 ANTISEPTIK 1 |hidrogen peroksida 1. Jeaivan 3% 7 T T 2 [ilorheksidin 1. [lar 15% q T T [Untuk diencerkan bila akan digunakan 2 [poviden iodin 1, [lar 100 mg/mL v v v 122 DISIFEKTAN 1 Jetanol 70% 1. [cairan 70% v v v lcalsium hipoklorit 1. [ser T 2 [paraformaldehia 1. [lar buffer 10% 7 2. [tab ig v v v |14_OBAT dan BAHAN untuk GiGL 14 1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI 1 Jeugenot 1 Teaivan q T T focmokresol 1, cairan v v v 3. [gutta percha dan paper points 15 - 40 mm 7 T T 2. [45-60 mm 7 T T 4 |icaisium hidroksida 1. Joubuk, pasta q T T 5 [Klorfenol kamfer mentol (CHKM) 1, cairan v v vaN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 32- KELAS | SUB KELAS TERAPL/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 6 [icorhekesidin 1. [lar 0.2% 7 7 T 7 [natrium hipoklorit 1. [eairan konsentrat 5% q T T [Untuk diencerkan @ [pasta pengisi saluran akar 1. pasta v v v 14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL 1 Jaistatin 1. [susp 100,000 UI/mb q T T 14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES 1 [aver 1, [tab 0,5 my v v v 2. [kapli mg v v v 3. [sediaan topikeal 7 T 7 14.4 BAHAN TUMPAT 1 Joahan tumpatan sementara 1. [har, ser’ q T T lass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) 1. [sero v v v 2. [lar 7 T T 3._|cocoa butter 5 g v v v 2 [komposit resin 1. [set q T T 14.5 PREPARAT LAINNYA 1 Janestetik lokal gigi kombinasi fidokain HCI 2% +epinelrin 1 80.000 1. [inj2 mt v z q 2 [articulating paper 1. Jkertas warna penanda oklusi 7 7 T 2 [etilklorida 1. [semprot 100 mi q T T 2 fiidekain 1. [inj 2% (HCI v v v 2. [pasta 5% (HCl) v v v 3. |semprot 15% (HC) 7 T 7 © pasta devitelisasi [non arsen) 1 [pasta v V q 15, DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 15.1 DIURETIK 1 Jamilorid 1, [tab 2.5 my v v 2. [tab 5 mg 7 T 7 2 [furosemid 1. [tab 40mg. q T 7 2. [inj 10 mg/m [iv /im) q TMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 33- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 [hidralclorotiazid 1. [tab 12,5 mg T T 2. [tab 25 mg T T 2 |icombinasi a. [spironolakton [25 mg b. [tiab utazid [2.5 mg 1 [tab v v 5 |manitel 1. [lar infus 20% T T @ |spironolakton 1. [tab 25 mg q 7 7 2. [tab 100 mg T T 15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 1 [doksazosin mesilat 1. [tab 1 mg T 7 2. [tab 2 mg T 7 2 [autasterid 1. kaps 0.5 mg T T 2 [finasterid 1, [tab 5 mg. v v @ [tamsulosin 1. [tab 0,2 my T T 2. [tab SRO.4 mg T T © [Reracosin HCL [Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 1, [tab 1 mg. v v 2. |tab 2 mg v v 16, HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.1 HORMON ANTIDIURETIK 1 [desmopresin 1. [tab 0,1 my 7 7 2. [tab 0,2 my T T 2 [vasopresin 1, [inj 20 Ui/mi [im /sk] v v 162 ANTIDIABETES 16.2.1 Antidiabetes Oral 1 Jakarbose* 1. [tab 50mg 7 7 2. [tab 100 mg T T glibentlamid 1, [tab 2.5 my v v v 2. [tab § mg 7 T 7 3 [plielazid™ 1. [tab MRO mg 7 7 2. [tab SR 60 my T 7 3. [tab 80 my v vMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA a ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 4 |giikuidon 1. [tab 30 mg T T [Untuk pasien diabetes melitus pe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 5 [glimepirid 1, [tab 1 mg. v v v 2. |tab 2 mg v v v 3. |tab 3 mg* v v 4. [tab 4 mg™ T 7 @ |elipzcid 1. [tab 5 mg q 7 7 2. [tab 10 mg T T 7 [metformin 1. [tab 500 mg v v v 2. [tab 850 mg 7 T 7 © [pioglitazon™ rida: diberican pada pasien dengan gagal ginjal, gagal jantung, Jriwayat keluarga bladder cancer. 1 [tab 15 mg T T 2. [tab 30 mg T T 16.2.2 Antidiabetes Parenteral 1 [ouman insulin® T T a) [Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin. ®] [Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus Imenggunakan human insulin, 1. | short actin inj 100 Ul/mal. (kemasan vial, cartridge disposible, penyill cartridge) Pada kondisi khusus (misal perioperati maka diabetes Imelitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin 2. [intermediate actin jinj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge) lUntuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes loral 3. [mix insulin jinj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge)aN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA s- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 [analog insulin= v qv 1. [rapid actin inj 100 UI/mi. (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge) Pada kondisi khusus (misal - perioperatif) maka diabetes Imelitus tipe 2 dapat langsung diberikan insulin 2. [tong acting inj 100 Ul/mi. (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge) [Untuk diabetes melitus tipel atau pe 2 yang tidak fterkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral 3. [mie insulin inj 100 Ul/ml. (kemasan vial, cartridge disposible , penyfill cartridge) 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS 16.3.1 Androgen 1 testosteron 1. inj 250 mg/ml. T [Hanya untule defisiensi hormon (dengan kadar testosteron 1250-300). 16.3.2 Estrogen 1 estrogen terkonjugasi 1. [tab sal0.3 mg 7 2. |tab sal0,625 mg v etinilestradio! 1, [tab 0,05 mg v 2. [tab 0,5 my T 16.3.3 Progestogen 1 [hidroksi progesteron 1. [inj 125 mg/mt T T |medroksi progesteron asetat Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal Jdan endometriosis 1 [tab 5 mg 7 T 2. [tab 10 mg q T 2 [noretisteron Hanya untuk amenorea selunder, perdarahan uterus abnormal Jdan endometriosis 1, [tab 5 mg. v v 16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral T [Mesogestrel T T 1. [tab 75 megaN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 36- KELAS | SUB KELAS TERAFI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS 2 |kombinasi a. [desogestrel 150 meg tb. [etinilestradiol _[30 me; 1. [tab 3. [kombinasi a [levonorgestrel [150 meg letinilestradiol _[30 me; 1. [tab 4 |linesterol 1. [tab 5 mg 16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral 1 [kombinasi a, |medroksi progesteron asetat bo. [estradiol sipionat 1. [inj depot 25 mg +5 mg |medroksi progesteron asetat 1, [inj depo 150 mg 16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (UD) 1 [eopper r 1. [set/buah_ 16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan 1 [etonogestrel 1. [implan 68 mg levonorgestrel 1, [implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) 16.3.5 Lain-Lain 1 [ilomifen sitrat 1. [tab 50 mg leromokriptin [Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria 1. [tab 2.5 my 16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID 1 [levotiroksin tab 50 mcg [tab 100 me; 2 flugol 1. [lar 3. [propiltiourasil 1. [tab 100 mg 4 |karbimazol 1. [tab 5 mg 5 |tamazol 1. [tab 5 mg 2. [tab 10 mg 16.5 KORTIKOSTEROID 1 [deksametason 1. [tab 0.5 mi 2. [inj § mg/mKESEHATAN UBLIK INDONESIA 37- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TK1 TK2 TKS 2 |hidrokcertison 1. [tab 10 mg v q 2. [serb inj 100 mg/ vial 7 T T 2 |metilprednisolon 1, [tab 4 mg. qv qv 2. |tab 8 mg v v 3. |tab 16 mg v v 4. [inj 125 mg/vial v v Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat 5, [inj 500 mg/8 mi T T Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat 4 |prednison 1. [tab 5 mg T q T 5 [wiamsinoion 1. [inj 10 mg/m T T 17. OBAT KARDIOVASKULER 17.1 ANTIANGINA 1 [atenolol 1. [tab 50mg, 7 T T 2 [diltiazem HCL 1. [tab 30 mg. q T T 2 [gliseril tinitrat 1, [tab sublingualo,5 mg v v v 2. |kaps SR2,5 mg v v 3. leaps SRS mg T 7 4, [inj 10 mg/mL T T 5. [inj 50 mg/mb T T 4 |isosorbid dinitrat 1. [tab 5 mg. v v v 2. [tab 10 mg v v 3. [inj 10 mg/10 mi ev) T 7 [Untuk kasus rawat inap dan UGD. 17.2 ANTIARITMIA 1 Jamiodaron 1. [tab 200 mg T 7 2. inj 150 mg/3 mL v v [Untuk kasus rawat inap 2 |aigaksin 1. [tab 025 mg q T T 2. [inj 0,25 mg/m T T 2 [diltiazem HCL 1, [inj 5 mg/5 mL v v @ fiidekain 1, [inj 100 mg, vial (iv) qv vKESEHATAN UBLIK INDONESIA 38- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 5 [propranolol 1. [tab 10 mg 7 T T [Untuk kasus-kasus dengan gangguan trod 2. [inj 1 mg/ml. (iv) T T Hanya untuk krisis Groid atau aritmia dengan palpitasi lperlebinan. © [verapamil [Untuk aritmia supraventriculer 1. [tab 50 mg T T 2. [inj 2.5 mg/ml T T 17.3 ANTINIPERTENS! Catatan Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis, titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. 1 Jamilodipin® 1. [tab 5 mg 7 7 7 2. [tab 10 mg 7 T T 2 [atenolol 1. [tab 50 mg v v v 2. [tab 100 mg T 7 3 [beraprost sodium [Untuk hipertensi pulmonal 1. [tab 20 meg T T 4 [bisoprolol* Hanya untuk kasus hipertensi, 1, [tab 5 mg v v © [diltiazem* 1. [tab 30mg. T T 2. [kaps SR 100 my T 7 3. [kaps SR 200 my T 7 4. |serb inj 10 mg/10 mL v v [Untuk hipertensi berat 5. inj 25 mg/5 mL v v [Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus lrawat inap 6. [serb inj 50 mg/ vial T T [Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus lrawat inap @ |doksazosin® 1. [tab 1 mg T 7 2. [tab 2 mg T 7 7 [hidrotcorotiazid™ 1. [tab 25 mg. q T T @ |imidapril* 1. [tab 5 mg. v v T 7 2. [tab 10 mgKESEHATAN UBLIK INDONESIA 39- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 9 |irbesartan® [Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. [tab 150 mg 7 7 2. [tab 300 mg T T 10 |kandesartan* [Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. [tab 8 mg T T 2. [tab 16 mg T T 11 [kaptopril* 1. [tab 12.5 mg q T 7 2. [tab 25 mg v v 3. [tab 50 mg v v 12 [ilonidin [Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. [tab 0,15 mg 7 7 2. [inj 150 meg/mal T T 19 [klortalidon* 1. [tab 50 mg v v v 14 [lisinopril* 1. [tab 5 mg T T 2. [tab 10 mg T T 3. [tab 20 mg T T 15 [metildopa Selektif untuk wanita hamil 1, [tab sal 250 my v v 16 [nifedipin* 1. [kaps 10 mg 7 T T [Hanya untuk precklampsia dan tokolitie 2, [tab SR20 my 7 7 3. [tab SR 30m; T T 17 [nicardipin 1. Jinj 10 mg/vial v v 18 [perindoprilarginin® 1. [tab 5 mg T T 19 propranolol” 1. [tab 10 mg. q T T 20 |ramipeil* 1, [tab 2.5 my v v 2. [tab 5 mg v v 3. [tab 10 mg T 7 21 [telmisertan* Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor. 1. [tab 40 mg T T 2. [tab 60 mg q q 22 [valsartan* [Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1 [tab 60 mg q 7 T 7 2. [tab 160 mgaN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 40- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 29 |verapamil™ 1. [tab 80mg T T 2. [tab 240 mg T T 17.4 ANTIAGREGASI PLATELET 1 Jasam asetilsalisilat [asetosal) 1. [tab 80 mg v v v 2. [tab 100 mg. v v liclopidogrel anya digunaken untuk pemasangen sten jantung [Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberican 4-8 tab. Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun. pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut NON STEMI [unstable angina) dan STEMI /atichati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat Jobat golongan proton pump inhibitor (PPI) 1. [tab 75 mg. T T 3 [silestazol fianya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien| lyang tidal dapat diberikan asam asetil salisilat 1 [tab 100 mg T T 17.5 TROMBOLITIC 1 Jatteplase™ 1. [serb inj 50 mg/ vial T dengan | 7 fasilitas Iccu Hanya watuke finfark miokard akut di ICCU dalam wakt 4,5 jam. stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam. 2 [streptokinase 1. |serb inj 1,5 juta UI/vial V dengan v fasilitas Iccu 17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 Jeisoprotot Hanya untuk gagel jantung kronis dengan penurunan fungsi ventricular sistolik yang sudah terkompensasi 1. [tab 2.5 mg T 7 2. [tab 5 mg T 7 aigoksin 1. [tab 0,25 mg q T T Hanya untuk gagel jantung dengan atrial fbrilasi atau sinus takcikardia T 7 2. inj 0.25 mg/mlKESEHATAN UBLIK INDONESIA a1. ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 [furosemid 1. [tab 40mg 7 T T 2. [inj 10 mg/ml [iv /im) YP v v 4 [isosorbid dinitrat Untuk gagal jantung akut 1, [inj 10 mg/10 mL v v © [kaptopeil 1, [tab 12,5 mg v v v 2. [tab 25 mg q T 7 3. [tab 50 mg T T @ [icarvediol fiianya untuk gagel jantung kongestif kronik 1, [kaps 6,25 mg v v 7 [gpizonolakton 1. [tab 25 mg 7 T 7 © (ramipril 1. [tab 5 mg 7 7 2. [tab 10 mg T T 7.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS| 1 [aobutamin 1, [inj 25 mg/mi v v 2. [inj 50 mg/mL T 7 3. [inj 12.5 mg/m T T fianya untuk infark miokard alcut dan dekompensasi kordis akcut 2 |dopamin lianya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akcut dan syok: septike frida untule syok hipovolemie 1. [inj 40 mg/m T T 2 [epinefrin [adrenalin] 1, [inj 1 mg/mL v v v @ |norepinetrin 1. [inj 1 mg/m TPP T q 17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 [fenofibrat™ anya untuk hipertriglseridemia dengan kadar frigliserida > 250 mg/dL 1. [eaps 100 mg q 7 2. [aps 300 mg q q 2 |gemfibrozil* Hanya untuk hipertrigliseridimia [Tidak dianjurkan diberikan bersama statin 1 [aps 300 mg 7 7 2. [kaps 600 mg T T 2 |kolestiramin® T 7 1 [serb, 4aN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 42- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TK TK2 TKS ravastatin® a) [Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg, lpada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai Imakroalb uminuria ') [Pemberian selama 6 bulan, selanjutaya harus dievaluasi lkembali 1. [tab 10 mg 2. [tab 20 mg simvastatin * [sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien niperlipidemia dengan: a) [kadar LDL >160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/ PUK b] [kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PUK ¢) [kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus, [Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien {terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL ldilampickan setiap 6 bulan 1. [tab sal 10 mg 2. [tab sal 20 mg 18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT 18.1 ANTIAKNE 1 jasam retinoat 1. [kre 0.1% 18.2 ANTIBAKTERI 1 [Antibakteri, kombinasi a. [basitrasin [500 Ul ». [polimiksin B 10.000 UI/g 1, [salep |iloramfenikol 1, [salep kulit 2% jnatrium fusidat 1. [salep 20 mg/; 18.3 ANTIFUNGI jantifungi, kombinasi a lasambenzoat [6% b. fasam salisilat [3% 1. [salep |ketokonazol 1. [iri 2% 2. [scalp sol 2% [Hanya untuk dermatofitosis yang beratMENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 43- KELAS | SUB KELAS TERAFI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TeRAPI RESTRIKS! PENGGUNAAN TK1 TK2 TKS 2 [idotrimazol 1. [tab vagina 100 mg T T 2 |rmikonazol 1. [sere 296 7 7 7 2. [rim 2% 7 T T 5 [aistatin 1, [taty vaginal 100.000 Ul/tab v v v 18.4 ANTINFLAMAS! dan ANTIPRURITI 1 Joetametason 1. flerim 0,5 mg/ q 7 7 2. [rim 0.1% T 7 3. [salep 0.1% v v Jdesoksimetason 1, [krim 0,25% v v 2 T 7 3, [gel0,05%6 T T 2 |diflukortolon valerat 1. [salep berlemak 0,1% T T @ |fusinoion asetonid 1, [krim 0,025% v v 2. [salep 0,025% T 7 © [hidrokortison 1. [erie 1% 7 7 2. [uri 2.5% q T T © [icalamin 1, [lotio v v v 7 |mometason furoat 1. Jeri 0.1% T 7 18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 fpermetrin 1. Jerim 5 % q T T salep 2-4, kombinasi a lasam salisilat [2% . loeterang endap [4% 1, [salep 7 T T 18.6 KAUSTIK 1 [pera nitrat 1. [tar 20% q T T 2 [polikresulen Untuk servisitis 1. [lar T 7 2 [podofiin 1. [tingtur 25 % T T 8.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 1 Jasam salisilat 1, [salep 2% v v 2. |salep 5% v v v 3. [salep 10% T 7aN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 44- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS coal tar 1 [lar § % T T T 1. [rim 10 % 18.8 LAIN-LAIN 1 jasam salisilat 1 [har 0.1% loedak salisil 1, [sere 2% 19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL 1 [dialisa peritoneal* 1. [lar intraperitonial [nemodialisa* 1, [lar konsentrat basis natrium bikarbonat 2. [lar konsentrat basis asetat 20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN J20.1 ORAL 1 [garam oralit kombinasi fnatrium kiorida [0,52 § lkalium klorida [0,30 g c [trinatrium sitrat 0,58 g dihidrat i |giukosa anhidrat [2,7 ¢ 1, [serb untuk 200 ml air lialium klorida 1. [tab siap larut 300 mg 2. [tab SR 600 mg lkalium aspartat 1. [tab 300 mg [natrium bikarbonat 1. [tab 500 mg. |kalsium polistirena sulfonat Ixhusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani nemodialisa Ihtales selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukean 1 fete Se [Untuk anak usia <2 tahun. 1. [sir 10 mg/mLaN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 45- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS l20.2 PARENTERAL Larutan Mengandung Asam Amino T T fLarutan Mengandung Elektrolit T T Larutan Mengandung Karbohidrat T 7 Larutan Mengandung Karbohidrat + Blekirolit T 7 Lautan Mengandung Lipid v v j20.3 Lain-Lain 1 Jair untuk injelcsi 1. [amp 25 mb q T T air untuk irigasi 1. [lar inf 1000 mb T T 2 |manitel 1, [lar inf 20% v v Joi. OBAT untuk MATA 1 [rmanitol [Untuk glaukoma. 1. [lar infus 20% T T loi.1 ANESTETIK LOKAL 1 [tetrakeain 1, [tts mata 0,5% v v v j2i.2 ANTIMIKROBA 1 [amfoterisin B 1. [salep mata 1% T T 2. [salep mata 3% T T 2 [asiklovir fianya untuk kasus keratitis herpetiformis 1. [salep mata 3% v v 2 [gentamisin 1. [salep mata 0.3% T T 2. [tts mata 0.3% T T 4 ficloramfeniicol 1. [tts mata 0,5% 7 T 7 2. [tts mata 1% v v v 3. |salep mata 1% v v v © aatamisin 1, [tts mata 50 mg/ml T T Hanya untuk kasus keratomikosis 2. [tts mata 5% T T @ fievofloksasin fiianya digunakan untuk operasi intvackular, keratitis, operasi lkatarak dan infeksi berat 1 [tts mata 0.5% T T 7 |moksifloksasio 1. [tts mata 0,5% v v [21.3 ANTIINFLAMASI 1 Jeetametason 1. [tts mata | mg/m q T TaN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 46- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 2 |fiucrometoion 1. [tts mata 0,1% T T 2 [olopatadin 1. [tts mata 0,1% q T T fridate untule profilakcsis alergi 4 |prednisolon anya untuk kasus Wansplantasi kornea atau infeksi berat [uveitis atau panuveitis) 1. [ts mata 10 mg/ml T T l2i.4 MIDRIATIK 1 Jatropia 1, [tts mata 0,5% v v 2. [tts mata 1% v v fhomatropin 1 [ies smata 6 T T 2 [eopicamid 1. [tts mata 1% T T loi 5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 1 Jasetazolamia Tidak diberican dalam jangka panjany fiati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal 1. [tab 250 mg T T gliserin 1. [lar 50% v v 2 [latanoprost fHianya untuk pasien yang tidak memberikan respon pada timolol 1. [is mata 0,005% T T 2. [tts mata 0.01% T T @ [pilekerpin 1, [tts mata 2% v v 5 [timolol 1, [tts mata 0,25% v v 2. [tts mata 0.5% T T @ [teavoprost fianya untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan timolol 1, [tts mata 0,004% v v l2i.6 LAIN-LAIN 1 [Minatrium edetat 1. [tts mata 0,35% T T lkcarboksimetilselulosa 1. [tts mata T T 2 [kombinasi: a. [natrium Klorida [8,664 mg . ficalium telorida [1,32 mg T 7 1. [tts mata 2,5 mg/mLKESEHATAN UBLIK INDONESIA 47- KELAS | SUB KELAS TERAFI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TK TK2 TKS 4 [natrium fluoresein Diagnostik trauma kimia. 1. [tts mata 2% v T l22. OKSITOSIK 1 |rmetilergometrin 1, [tab salut 0,125 mg v v v 2. linj 0,2 mg/mL v v v 2 [eksitosin 1. [inj 10 Wim q T T l23. PSIKOFARMAKA [23.1 ANTIANSIETAS 1 [alprazolam a) [Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan \Jiwa dan Internist Psikosomatik, ») [Hanya untuk kasus -Panic attack -Panic disorder 1, [tab 0,25 mg v v 2. [tab 0,5 mg T T 3. [tab 1 mg v v 2 [diazepam 1. [tab 2 mg 7 7 7 2. [tab 5 mg 7 T 7 3. [inj 5 mg/mt (iv) Vpp v v 2 [klebazam 1. [tab 10 mg T 7 @ [lorazepam 1. [tab 0,5 my 7 7 2. [tab 1 mg T 7 3. [tab sal 2 mg T T l23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 Jamitriptilin 1. [tab sal 25 mg 7 T 7 2 [fuoksetin 1 [kcaps 10 mg T T [Untuk al|depresi mayor ‘bl [gangguan obsessive compulsive 2. |kaps 20 mg. v v 2 [maprotilin HCI 1. [tsb sal 25 mg T T 2. [tab sal 50 mg T T 4 |sertralin 1. [tab sal 50 mg v vMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 48. ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS [23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 1 [klomipr amin @) [cataptexy yang berhubungan dengan narcolepst ) [gangguan obsessive compulsive 1. [tab 25 mg [23.4 ANTIPSIKOSIS 1 [fufenacin Hanya untuk monoterapirumatan pada pasien schizoprenia lyang tidak dapat menggunakan terapi oral. 1, [inj 25 mg/ml (im) fnaloperidol 1. |tab 0.5 ms tab 1,5 my tab 2 mg. tab 5 mg tts 2 mg/ml inj § mg/ml (ima) [Untuk agitasi akeut Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian| |jangka panjang) inj 50 mg/mL Hanya untuk monoterapirumatan pada pasien [schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral |ilorpromazin 1. [tab sal25 mg 2. [tab sal 100 my 3. [inj 5 mg/mL [im] liclozapin Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain. 1. [tab 25 mg 2. [tab 100 mg [Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati lagranulositosis) olanzapin 1, [tab sal mg fa)_[Monoterapi schizophrenia lb) [Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak lmemberikcan respon dengan pemberian litium atau lvalproat 2, [tab sal 10 mg fa]_[Monoterapi schizophrenia lb) [Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak lmemberikcan respon dengan pemberian litium atau lvalproat.aN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 49- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 3. [inj 10 mg/2 mL v qv Diperlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yang tidak: memberikan respon dengan terapi lini pertama [Tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka panjani Hanya untuk agitasi alcut pada penderita schizophrenia @ |risperidon a) [Monoterapi schizophrenia. ’b} [Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak Imemberikan respon dengan pemberian lithium atau lvalproat 1. [tab sal 1 mg T 7 2. [tab sal 2 mg 7 7 3. [tab 3 mg v v frifluoperazin 1. [tab sal 5 mg 7 7 @ [aquetiapin 1. [tab SR200 mg T T al[Untuk schizoprenia »| Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terchadap pemberian lithium atau valproat 2, [tab SRI00 mg T 7 3. [tab SR 400 mg q T [23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) 1 fmnetilfenidat 1, [tab SR 10 my v v 2. [tab SR20 my q T [23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 1 [fitium kerbonat fiarus dilakukan pemeriksaan fungei ginjal dan memonitor kadar| ithive, 1. [tab 200 mg v v 2. [tab 400 mg T 7 2 |valproat 1. [tab sal 250 my T 7 2. [tab SR 500 mg T 7 3. [tab sal enterik 300 mg q T l23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN *Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes 1 fmmetadon 1, [sr 50 mg/5 mal 7 T l4_ RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE loa. PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMIS! NEUROMUSKULER 1 [atracurium fianya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang lmemerlukan karena menggunakan ventilator T T 1. Jinj 25 mg/2,5 mLKESEHATAN UBLIK INDONESIA 50- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TeRAPI RESTRIKS! PENGGUNAAN TK1 TK2 TKS 2 |ncostigmia 1 Jing 0,5 mg/l T T 2 [rokuronium 1. [inj 50 mg/5 mi fav) T T @ [euksinillolin 1, [inj 20 mg/mL v v 2. inj 50 mg/ml [iv jim) v v 3. |serb inj 100 mg/vial (iv /im) v v [242 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS 1 [aeostigmin 1. [inj 0.5 mg/ml T T 2 [piridostigmin 1, [tab sal 60 mg v v [25. OBAT untuk SALURAN CERNA [25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 Jantasida, kombinasi a, [aluminium hidroksida [200 mg . |magnesium hidroksida [200 mg 1, [tab kunyah 7 T 7 ia. [susp 7 T T 2 |iansoprazol 1, [kaps 30 mg T T 2. [inj 30 mg/mL T T 2 [omeprazol 1 [ieaps 20 mg. q T 7 [Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum maken 2, [inj 40 mg/10 mi 7 T T @ |ranitidin 1. [tab 150 mg q T 7 2. inj 25 mg/mL v v 5 [sukralfat 1. [tal 500 mg T 7 2. [susp 500 mg/S mb T 7 [25 2 ANTIEMETI 1 [deksametason Hanya untuk menyertai terepi antineoplastik 1, [inj 5 mg/mL v v 2 |dimenhidrinat 1. [tab 50 mg 7 T 7 2 [domperidon 1. [tab 10 mg q 7 7 2. [susp 5 mg/S mi T 7 3. [tts 5 mg/mL v vKESEHATAN UBLIK INDONESIA s1- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS lilorpromazin 1, [tab 25 mg T 7 2. [inj S mg/ml [im] Vs pp 7 3. [inj 25 mg/ml (im) Tipp |metoklopramid tab 5 mg T tabs 10 mg T [sir § mg/5 mL [drop botol 10 ml inj 5 mg/ mb ondansetron tab: Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan |radioterapi inj: Untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic. 1. [tab 4 mg 2. [tab 8 mg 3. [inj 2 mg/ml [25.5 ANTIHEMOROID 1 jantihemoroid, kombinasi lbismut subgalat 150 mg Ineiesalclorofen [2.5 mg lidokain. 10 mg [seng oksida 120 mg, fe )=)° => [sup ad 2g 1. [sup [25.4 ANTISPASMODIK, 1 jatropin 1. [tab 0.5 my 2. finj 0.25 mg/mL [im /iv/sk) 3. [inj 1 mg/ml [im /iv./sk) fniosina butiloromida 1. [tab 10 mg 2. [inj 20 mg/mb Perhatian terhadap kejadian talakardi (colonosco [25.5 OBAT untuk DIARE 1 fatapulgit 1. [tab [garam oralit, kombinasi fnatrium klorida fo.52 g lkatium iclorida lo.30 g trinatrium sitrat dihidrat lo.58 g pana ea [glukosa anhidrat 276 1, [ser untuk 200 ml airKESEHATAN UBLIK INDONESIA 52- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS 3 [zine [Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari 1. [tab disp 20 mg 7 T T 2. [si 20 mg/5 mb 7 T 7 3. [serb 10 mg 7 T T 4 |icombinasi a, [kaolin [550 mg ». [pektin 20 mg 1, [tab q T T 5 [loperamia frida digunakan untuk anak 1. [tab 2 mg T T los 6 KATARTIK 1 feisakodit 1. [tab sal mg 7 T 7 2. [sup 5 mi 7 T 7 3. [sup 10 mg 7 T T 2 | gliserin 1. [tts 10 mg/m 7 T 7 2. [tts 100 mg/mL v v v 2 [kombinasi: a. [parafin wb. |gliserin . [fenolftalein 1, [susp T 7 4 fiaictulosa 1, [si 3,335 g/5 mL v v 5 [natrium fosfat 1. [lar oral 45 mab T T [Hanya digunakan pada tindakan colonosco, 2. [btt, 139 mt 7 7 €_ [polietiten glikol T T [25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI 1 fimesalazin [Untuk episode alcut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang Inipersensitif techadap sulfonamida 1, [tab sal 250 my v v 2 [eulfasalazin anya untuk colitis ulcerativa 1. [kap! sal enterie 500 mg T T [25.8 LAIN-LAIN 1 Jasam ursodesksikolat 1, [kaps 250 mg v v 2 [ektreotid Hanya untuk variceal bleeding Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian pasien dirujule 1, [inj 10 mg/m T TKESEHATAN UBLIK INDONESIA 53- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKE TK2 TKS lo6. OBAT untuk SALURAN NAPAS [26.1 ANTIASMA 1 [aminofilin 1. [tab 150 mg 7 7 7 2. [tab 200 mg 7 T 7 3. |inj 24 mg/mL Yep v v 2 foudesonid® 1. [serb ih 100 mcg/dosis v v Tidak untuk serangan asma akut Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri 2, [ih 200 meg/dosis T T Harus melampirkan hasil pemerikeaan spirometri 3. [eairan th 0,25mg/mL T 7 Hanya untuk serangan asma akvut 3 |budesonid-formoterol (fixed combination)* 1, [ih 80/4,5 mcg T T [Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia >6 tahun. [Harus melampirian hasil pemeriksaan spirometri 2. [ih 160/4.5 moj T T @]|Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia> 6 tahun b]|Terapi simp tomatik pada pasion dengan PPOK berat fHarus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri 4 |deksametason 1 [tab 0.5 mi q T q 2. inj 5 mg/ml (iv) v a qv © [epinefrin [adrenalin] 1. [inj 1 mg/mb q T T @ |fenoterol HBr* anya untuk serangan asma akut 1, [aerosol 100 meg/pulf v v 2. [eairan h0,1% T 7 7 [flutikason propionat rida: untuk rumatan terapi asma 1. Jeairan ih 0,5 mg/dosis T T @ [ipratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut fridake untuk jangka panjany 1 [ih 20mes/puff v vKESEHATAN UBLIK INDONESIA 5a ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI FENGGUNAAN TK TK2 TK3 9 icombinasi a. [ipratropium bromida Jos mg . [saloutamel [2.5 mg Hanya untuk @] [Serangan asma akut | [Bronkospasme yang menyertai PPOK e| |SOPT [Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 1. [nebules v v 2, [solution 0.025% T T Sebagai nebulizer di UGD. 10 |metiferednisolon 1 [tab 4 ma T T 2 [tab 16 mg q 1 3. inj 125 mg/2 mL v v 17 [salbutamol 1. [tab 2 mg 7 T T 2. [tab 4 mg 7 T T 3. [inj 50 mog/mi* T 7 4. [lar th 0,5 % X.pP. qv qv 5. [nebules vial 2,5 my v v 6. [sir 2 mg/5 mL* v v 7. cairan ih 0.1% v v v Hanya untuk serangan aama akut dan atau bronkospasme lyang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca fruberkulosis) 3. [aerosol 100 meg 7 q Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme lyang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca fruberkulosis) [Harus melempirkan hasil pemeriksaan spirometri 9. [serb th 200 meg/kaps + rotahaler T T 12 [teofitin« 1. [tab 100 mg v v 2. [tab 150 mg T T 3. [tab SR 300 mg T 7 19 [terbutalin® 1. [tab 2,5 my 7 7 2. [sir 1,5 mg/ml T 7 3. [inj 0,5 mg/mL v v [Hanva untuk serangan asma alcut dan/atau PPOK 4. |cairan th 2,5 mg/mL v v fHanva untuk seranean asma alcut dan/atau PPOK 5, [serb ih 0,50 mg/dose T T [Hanya untuk serangan asma aut dan/atau PPOK 14 [Kombinasi: * a, [salmeterol 25 me tb. [flutikason. 50 me; Tidale diberican pada kasus asma akeut T T 1. [ih 50 meg/puifaN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 55- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS 15 lkombinasi: * a. [salmeterol 50 mej ’b. |flutikason 100 meg Tidak diberikan pada kasus asma akut. 1. [ih 100 mog/puft 16 lkombinasi: * a. [salmeterol 50 mej . |flutikason 250 meg Tidak diberikan pada kasus asma akcut 1. [ih 250 mog/puff 26.2 ANTITUSIF 1 [kodein 1. [tab 10 mg 2. [tab 15 mg 3. [tab 20 mg [26.5 BKSPEKTORAN 1 [n-asetil sistein Hanya untuk pasien rawat inap dengan eksaserbasi akut 1, [ih 100 mg/mL 2 [kaps 200 mg [26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS 1 [ipratropium bromida* [Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi alcut. Tidak untuk jangka panjang 1. [ih padat 20 mg 2. [nebulizer 0,025% lkombinasi: * a. [ipratropium Br 0.5 mi . [salbutamol 2.5 my Hanya untuk a) |serangan asma akut ] [bronkospasme yang menyertai PPOK c] |SoPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 1. [nebules tiotropium * [satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller. 1, [sero th 18 meg + handihaller 2. [serb th 18 mog, refill [26.5 LAN. LAIN 1 focractant Hanya untuk IRDS ({diopathic Respiratory Distress Syndrome) lpada neonatus. 1, [susp 25 mg/ml (intratekal)KESEHATAN UBLIK INDONESIA 56- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS l27. OBAT ang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN 27.1 SERUI 1M dan IMUNOGLOBULIN 1 [hepatitis B imunoglobulin (human) [Untuk bayi baru lahir dengan dou HBsAg positif 1. [inj 0.5 mb human tetanus imunoglobulin Untuk: a) [Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat lvaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap. ] [Manifestasi tetanus secara klinis. 1. [inj 250 Ul (im) 2. [inj $00 UI lim) serum anti bisa ular [Khusus daerah tertentu Disimpan pada suhu2-8° [A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) 1, [inj (im /iv] [A.B.U.U (chusus ular dari Papua) 1, [inj (im /iv] serum antidifteri [A.D.S) [Disimpan pada suhu 2 - 8° C. 1, [inj im 10.000 Ut/vial 2. [inj im 20.000 UI/vial serum antirabies Digunakan untuk pengobatan post exposure didaerah rabies. Zz Disimpan pada suhu 1, [inj 200 Ul/mb 2. [inj 100 UI/mb serum antitetanus [A T.S) Disempan pada suhu 2-8°C. [Hanya untuk terapi tetanus. [Untuk pencegahan 1. [inj 1500 Ul/amp [im] Untuk pengobatan 1. Jinj 10.000 UI/vial [ima /iv) 2. [inj 20.000 Ul/vial [ima /iv) tetanus toxoid 1. [ing [27.2 VAKS! IN 1 fvaksin BCG [Disempan pada suhu < §° C. 1. [inj (2k)KESEHATAN UBLIK INDONESIA 57- ELAS TERAPI ‘SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN TK TK2 TKS fvaksin campak Pc Disimpan pada suhu 2 1, Jing (s.4.) fvaksin kombinasi DPT + hepatitis B [Disenpan pada suhu2-8° C 1. [inj im) (vaksin jerap difteri tetanus [DT] [Disimpan pada suhu 2-8" C Untuk dewasa dan anak > 7 tahun. 1. [inj (ima) [vaksin jerap difteri tetanus pertusis [DTP] [Disimpan pada suhu 2-8° C 1. [inj (im) lvaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) [Disenpan pada suhu2-8° C 1. [inj im) fvakesin polio [Disenpan pada suhu -20° ¢ 1, [drops 10 dosis 2. [cairan steril 10 dosis fvaksin rabies, untuk manusia a) |Disimpan pada suhu 2-8" C. ) [Digunakan untuk pre-exposure dan postexposure di daerah rabies. 1, |serb inj (sk. /ik) + booster |28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN 1 fdutikason furoat [Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1, [intranasal spr: fhidrogen peroksida a) [Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya. 'b] [Untuk diencerkan sampai 3%. 1. [lar konsentrat 3% lcarbogliserin 1. [tts telinga 10% licloral hidrat 1. [lar fidokain 1. [cairan semprot 10% foksimetazolin 1. [tts hidung 0,025% 2. [tts hidung 0,050%KESEHATAN UBLIK INDONESIA sa- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TeRAPI RESTRIKS! PENGGUNAAN TK1 TK2 TKS 7 [eficksasin 1. [tts telinga 3% T T @ |friamsinolon asetonid 1. [nasal spray 55 mez/pull T T j29 VITAMIN dan MINERAL 1 Jasam askorbat [vitamin C) 1. [tab 50 mg v v v 2. |tab 250 mg. v v v 2 |ergokalsiferol [vitamin D2] fHianya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD § ke atas daa| Jpasien hipokalsemia, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 lmmol 1, [kaps 50.000 UI v v v 2. [susp 10.000 Ul/mL v v v @ [ferro fumarat 1. [kaps lunak 300 my q T T @ [ferro sulfat 1. [tab salut 300 my q T T 5 [kalsium glukonat 1, [inj 100 mg/mL v v v @ [icalsium kerbonat 1. [tab 500 mg 7 T T 7 [Kalsium laictat alle) Untuk hipoparatiroidisme 1. [tab 500 mg q T 7 @ |iolekalsiferol (vitamin D3) fianya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD § ke atas daa| Jpasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,8 mmol 1. [kaps luna 0,25 mog T T 2. [kaps lunak 0,5 me T T 2 |icombinasi a. [ferro sulfat [200 mg 'b, [asam folat 0.25 mg 1, [tab salut 7 T 7 10 [nikotinamid 1. [tab 5 mg 7 7 7 2. [tab 20 mg 7 T 7 3. [tab 100 mg 7 T T 11 [piridoksin (vitamin BG) 1. [tab 10 mg v v v 2. [tab 25 mg 7 T T 3. [inj 100 mg/m q T 7 12 [retinol [vitamin A) 1. [kaps tunak 100.000 UI 7 T 7 7 T T 2. [kaps lunak 200.000 UIaN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 59- ELAS | SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN FASILITAS KESEHATAN TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN TKI TK2 TK3 19 |sianckobalamin [vitamin B12] 1. [tab 50 meg 7 T T 14 [tiamin [vitamin BI) 1. [tab 50 mg q T T 15 [vitamin B kompleks 1. [tat v v v MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI