SOCA

AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

Pengertian
Kelainan dimana terdapat autoantibodi terhadap sel-sel eritrosit umur erotrosit memendek
Klasifikasi / tingkatan
1. AIHA tipe hangat; antibodi bereaksi baik pada suhu 37oC, 70% kasus AIHA
a. Idiopatik
b. Sekunder
Penyakit: CLL, linfoma, SLE
Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik.
2. AIHA tipe dingin; antibodi bereaksi baik pada suhu 4oC
a. Idiopatik
b. Sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus, keganasan limforetikuler)
Etiologi
Belum diketahui pasti. Kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan proses
pembatasan limfosit autoreaktif residual.
Patogenesis
Terjadi melalui proses aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya.
1. Aktivasi sistem komplemen menyebabkan hancurnya membran sel eritrosist dan terjadilah hemolisis
intravaskular (ditandai hemoglobinemia dan hemoglobinuria)
a. Aktivasi komplemen jalur klasik
Di aktivasi oleh antibodi-antibodi IgM, IgG1, IgG2, IgG3
IgM = aglutinin tipe dingin, sebab antibodi berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan
SDM pada suhu di bawah suhu tubuh
IgG = aglutinin hangat, karena bereaksi dengan antigen permukaan SDM pada suhu tubuh
Mekanisme: aktivasi C1 aktivasi C4 bentuk kompleks C4b,2b(C3-convertase) pecah C3 jadi
fragmen C3b dan C3a C3b dan C4b,2b bentuk kompleks C4b2b3b (C5-convertase) pecah C5
jadi C5a(anafilaktosin) dan C5b menjadi kompleks penghancur membran bersam molekul
C6,C7,C8,C9 kompleks menyisip ke dalam membran sel permeabilitas membran meningkat
air dan ionmasuk ke dalam sel sel membengkakdan ruptur
b. Aktivasi komplemen jalur alternatif
Mekanisme: aktivasi C3 menjadi C3b aktivasi C5 menjadi C5b yang berperan dalam
penghancuran membran.
2. Aktivasi selular menyebabkan hemolisis ekstravaskular dengan fagositosis di limpa
Mekanisme: sel darah disensitisasi oleh IgG melekat pada IgG-FcR di RES limpa fagositosis
Gejala dan Tanda
1. AIHA tipe hangat
Insidensi terjadi pada semua umur, tetapi lebih sering pada dewasa terutama wanita.
Patogenesis hemolisis banyak terjadi ekstravaskular, karena banyak melibatkan aktivasi selular
Gejala anemia terjadi perlahan dari moderate ke severe;
Palor
Mekanisme: antibodi pada eritrosit lisis dan di fagositosis RBC anemia
Fatigue
Mekanisme: anemia perfusi jaringan tidak adekuat pembentukan ATP fatigue
Gejala kardiovaskular
Dipsnea
Mekanisme: anemia kompensasi jantung untuk membawa O2 ke jaringan lebih banyak sesak
Gejala hemolitik
Ikterik 40% pts
Mekanisme: hemolisis (prehepatik) bilirubin indirek ikterik
Purpura
Mekanisme perdarahan ekstravaskular purpura
Demam; terjadi pada krisis hemolitik akut
Urin berwarna gelap karena hemoglobinuria

Mekanisme: hemolisis hemoglobin dikeluarkan melalui urin

Gejala organomegali
Splenomegali 50-60% pts
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa splenomegali
Hepatomegali pada 30% pts
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di hati hepatomegali
Gejala pembesaran KGB
Limfadenopati pada 25% pts
Mekanisme:
25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi
2. AIHA tipe dingin
Patogenesis Aglutinasi pada suhu dingin banyak terjadi intravasular karena banyak melibatkan
aktivasi komplemen
Mekanisme: pajanan suhu dingin antibodi menempel pada permukaan RBC aktivasi komplemen
inisiasi hemolisis (terutama intravaskular),
Mekanisme: hemolitik ekstravaskular juga terjadi; fagositosis di hati (paling sering) dan limpa
Hemolisis berjalan kronis
Anemia ringan dengan Hb 9-12 g%
Akrosianosis
Mekanisme: pajanan suhu dingin inisiasi hemolitik perfusi O2 jaringan minimal ekstrimitas biru
karena iskemik
Jaundice
Mekanisme: hemolitik prehepatik bil indirek kuning
Splenomegali
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa splenomegali
Pemeriksaan Lab
1. AIHA tipe hangat
CBC
Anemia berat; Hb sering di bawah 7 g/dL
Mekanisme: karena hemolitik agresif
Retikulosit meningkat; 10-30% (200-600 x 103/L)
Mekanisme: hemolitik retikulositosis
Leukositosis neutrofil
Mekanisme: pada keadaan krisis hemolitik akut
Kimia darah
Hemoglobinemia
Mekanisme: lisis SDM agresif hemoglobin bebas hemoglobinemia
Urin
Hemoglobinuria
Mekanisme: lisis SDM agresif hemoglobin bebas hemoglobinemia hemoglobinuria
Blood smear
Microspherocytosis; area tengah RBC terlihat pucat pada pewarnaan blood film
Mekanisme: rusaknya membran RBC masuknya air dan ion microsperosit
Serologi
Test Coomb direct positif pada 98% pasien; terdeteksi antibodi(IgG) dengan atau tanpa
komplemen(C3,C3d)
Autoantibodi (dari kelasIgG dan jarang dari kelas IgA) yang bereaksi dengan antigen RBC (antigen
Rh) biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel RBC.
Antibodi bebas bisa juga ditemukan dengan tes Coombs inderik jika autoantibodi diproduksi dalam
konsentrasi tinggi.
2. AIHA tipe dingin
CBC
Anemia ringan, Hb 9-12 g/dL
Blood Film
Polikromatosis; sel darah merahberwarna biru pada pewarnaan blood film

Mekanisme: karena adanya sel darah merah yang imatur

Serologi
Tes Coombs direks positif; terdeteksi komplemen
Jika ada, tes Coombs indireks akan mendeteksi IgM
Ditemukan anti-I(pada newborn), anti-Pr, anti-M, atau anti-P

Penegakan diagnosis Mendeteksi autoantibodi pada eritrosit

1. Direct Antiglobulin Test / DAT (Direct Coombs Test)
Sel RBC dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau anribodi
monoclonal tehadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan C3d. Bila pada
permukaan sel terdapat salah satu atau keduanya, maka akan terjadi aglutinasi.
2. Indirect Antiglobulin Test (Inderect Coombs Test)
Untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada seum. Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen.
Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan dapat direaksikan dengan
antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.
Reaction with
Anti-IgG
Anti-C3
Yes
No
Yes
Yes
No
Yes

Penyebab
Antibodi terhadap protein Rh, hemolisis karena -metildopa atau penicilin
Antibodi terhadap antigen glikoprotein, SLE
Reaksi antibodi tipe dingin (aglutinin atau antibodi Cold-Landsteiner), antibody terkait obat, antibodi IgM,
antibodi IgG afinitas rendah, aktivasi komplemen oleh kompleks imun

Diagnosis banding
1. Anemia megaloblastik
2. Talasemia mayor
3. Malaria
Penatalaksanaan
1. AIHA tipe hangat
Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi.
Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan.
Semua penyebab yang mendasari AIHA harus di tangani dan semua obat yang menyebabkan harus di
hentikan.
Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL)
Kortikosteroid-terapi standard AIHA; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila respon baik, dosis
diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30 mg/hari diberikan secara selang sehari.
Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan.
Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih sering digunakan setelah
splenektomi.
Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)
Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari, plasmafaresis
2. AIHA tipe dingin
Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis
Jika penyebab mendasari dapat diidentifikasi, harus ditangani.
Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu karena hemolisis yang terjadi intravaskular
Plasmafaresis pada kasus akut severe untuk mengurangi antibodi IgM
Imunosupresif untuk kasus kronik; Klorambusil 2-4 mg/hari
Pada anemia simtomatik parah; transfusi konsetrat washed red cell untuk mencegah infusi komplemen
tambahan.
Untuk kasus refraktori; rituximab

Algoritma terapi pasien

AIHA

Minimal

Watch

Assess
severity

Marked

Prednisone
IVIg
Splenektomi

Moderate
Prednisone
60 mg/d
2-3 weeks
Splenektomi
No
response

Cyclosphosphamide 100 mg/d

or Azathiarine 150 mg/d
or rixutimab 375 mg/m2 weekly

No

Response

Relapse

Yes

Reduce rapidly
to 20 mg/d

Reduce slowly
to 5-10 mg qod

Discontinue if no
sign of disease

Komplikasi
1. AIHA tipe hangat
Gagal ginjal, DVT, emboli paru, infark limpa, dan kejadian cardiovaskular lain.
2. AIHA tipe dingin
-Prognosis
1. AIHA tipe hangat
Sebagian besar pts memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali
Survival 10 tahun berkisar 70%
Mortalitas selam 5-10 tahun sebesar 15-20%
Prognosis AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari
2. AIHA tipe dingin
Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki surival yang baik dan cukup stabil.

OSCE
AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
Anamnesis
1. Identifikasi; nama, umur, jenis kelamin
2. Keluhan
a. AIHA tipe hangat
Gejala anemia
Palor
Fatigue
Gejala kardiovaskular
Dipsnea
Gejala hemolitik
Ikterik
Purpura
Demam
Urin berwarna gelap
Gejala organomegali
Splenomegali
Hepatomegali
Gejala pembesaran KGB
Limfadenopati
b. AIHA tipe dingin
Gejala anemia ringan
Gejala hemolitik
Di sebabkan pajanan suhu dingin
Akrosianosis
Jaundice
Splenomegali
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. CLL
b. Limfoma
c. SLE
d. Infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus
e. Keganasan limforetikuler
4. Riwayat Pengobatan dan minum obat
a. Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik.
Pemeriksaan Fisik
1. Umum
a. Keadaan umum: palor, fatigue, sesak napas
b. Vital sign: demam, takipnu
c. Antropometrik: -2. Khusus
a. Kepala: kunjungtiva palpebra pucat
b. Leher: limfadenopati
c. Dada: dispnea
d. Abdomen: splenomegali, hepatomegali
e. Ekktrimitas: ikterus, purpura, akrosianosis
Permeriksaan Lab
1. CBC
a. Hb rendah, anemia
b. Retikulosit
c. Leukositosis neutrofil
2. Blod Smear
a. Spherocyte

b. Polikromatosis
3. Kimia darah
a. Hemoglobinemia
4. Urin
a. Hemoglobinuria
Pemeriksaan Tambahan
1. Radiologi
a. CT scan untuk melihat splenomegali
2. ECG
a. Untuk menilai jantung
3. Serollogi
a. Direct Coombs test (+)
Penatalaksanaan
1. AIHA tipe hangat
Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi.
Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan.
Kortikosteroid; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila respon baik, dosis diturunkan tiap minggu
10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30 mg/hari diberikan secara selang sehari.
Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan.
Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih sering digunakan setelah
splenektomi.
Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)
Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari, plasmafaresis
Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL)
2. AIHA tipe dingin
Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis
Klorambusil 2-4 mg/hari
Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi IgM
Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu
Algoritma terapi pasien
AIHA

Minimal

Watch

Assess
severity

Marked

Prednisone
IVIg
Splenektomi

Moderate
Prednisone
60 mg/d
2-3 weeks
Splenektomi
No
response

Cyclosphosphamide 100 mg/d

or Azathiarine 150 mg/d
or rixutimab 375 mg/m2 weekly

No

Response

Relapse

Yes

Reduce rapidly
to 20 mg/d

Reduce slowly
to 5-10 mg qod

Discontinue if no
sign of disease