PREOPERATİF ALANİN – GLUTAMİNDEN ZENGİNLEŞTİRİLMİŞ

DİYET’İN ELEKTİF KOLON ANASTOMOZU ÜZERİNE ETKİLERİ

(DENEYSEL ÇALIŞMA)
(UZMANLIK TEZİ)
Dr. Mehmet Erdem ÖZTÜRK
İstanbul-2004
Page 2
İÇİNDEKİLER
SAYFA
GİRİŞ…………………………………………………………………….. 1
GENEL BİLGİLER……………………………………………………… 2
MATERYAL VE METOD…………………………………………….. 27
BULGULAR…………………………………………………………….. 31
TARTIŞMA …………………………………………………………….. 36
SONUÇ………………………………………………………………….. 40
KAYNAKLAR ………………………………………………………….. 41
Page 3
Bana her konuda destek olan, yönlendiren, geliştiren, bilgi, beceri ve tecrübelerini aktaran,
bu günlere gelmemizde çok büyük emeği olan, tezimin hazırlanmasında değerli katkılarıyla
bana
yol gösteren çok değerli hocam, klinik şefim sayın Prof. Dr. Mustafa GÜLMEN'e sonsuz
teşekkür ederim.
Daima yanımızda olan, her sıkıntıda bizleri rahatlatan, her konuda yardıma koşan,
deneyimlerini bizlerle paylaşan, uzmanlık eğitimimde büyük desteğini gördüğüm, çok değerli
şef yardımcımız sayın Op. Dr. Nejdet BİLDİK'e, Op. Dr. Orhan ŞAD'a ve Op. Dr. Recep
Demirhan’a teşekkürlerimi sunarım.
Tezimin hazırlanmasında ilgi ve desteklerini esirgemeyen, özverili, bilgi ve deneyimlerini
bizlerle paylaşan Op.Dr.Hüseyin Ekinci ve Op. Dr. Ayhan ÇEVİK'e teşekkür ederim.
Tezimin hazırlanmasında bana yardımcı olan ve çok büyük katkısı bulunan Uzm.Dr.Aylin
Ege GÜL’e ve patoloji bölümümüze de teşekkür ve saygılarımı sunarım.
Asistanlık sürem boyunca her konuda yardımlarını gördüğüm, çok değerli kıdemlilerime ve
diğer asistan arkadaşlarıma, cerrahi kliniğinin tüm hemşirelerine, tüm personellerine ve beni
bu
günlere getiren kıymetli, özverili aileme, sonsuz teşekkür ediyorum.....
GİRİŞ
Page 4
Glutamin; insan vücudunda önemli miktarda bulunan ve üretilebilen, serbest, non
esansiyel, nötral aminoasittir(1). Glutamin; vücutta hızlı çoğalan hücrelerin önemli bir
metabolik
substratıdır. Ameliyat, sepsis, yaralanma, diğer katabolik olayları takiben hücre içi glutamin
depoları %50’den fazla, plazma seviyesi ise %25’den fazla azalır. Düşüşten aminoasitler de
etkilenir, nekahat döneminde diğerleri normale dönse bile glutamin uzun süre düşük kalır
(1,2,3).
Glutamin, intestinal mukoza üzerinde trofik etkisi ve permeabiliteyi azaltıcı etkisiyle,
barsak metabolizması ve fonksiyonunun devamı için vazgeçilmezdir (1,4,5). Oral glutamin
veya
glutamik asit desteğinin barsak bazal membranını koruyacağı ve cerrahi sonrası
komplikasyonları
azaltacağı savunulmuştur(6). Perioperatif glutamin desteğinin anastomoz bölgesinde matür
kollajen artışı ile epitelyal bütünlüğü sağlayarak anastomoz dayanıklılığını artırdığı ve
iyileşmeyi
hızlandırdığı bildirilmiştir (7,8,9,10).
Rezeksiyon sonrası barsaktaki uyumsal hiperplazide, hormonların yanısıra, enteral ve
intravenöz besinlerin immun sistem ve barsak fonksiyonları üzerindeki etkileri nedeniyle
kritik
hastalara, glutaminden zenginleştirilmiş diyet verilmesi faydalı olur (5,11,12). Glutaminin bu
etkilerinin yanısıra, alanin ve glutamin içeren kararlı dipeptid yapının aminoasit transferini
artıracağı bildirilmiştir (13).
Kalın barsak anastomozlarındaki yara iyileşmesi yaklaşık ilk 10 gün içerisinde
oluşmaktadır. Kalın barsak anastomozları barsak mikroflorası ve kollajen yapım yıkım
dengesi
açısından gastrointestinal sistemin diğer yerlerindeki anastomozlardan farklılık
göstermektedir.
Kalın barsakta hem patojen mikroorganizmaların fazla bulunması, hemde kollajenaz enzim
aktivitesinin yüksek olması nedeniyle anastomoz kaçağı riski ince barsağa göre yüksektir(15).
Bu nedenle elektif operasyon öncesinde dipeptid yapıda oral alanin-glutamin desteği
vermenin kolon anastomozları üzerine iyileştirici etkisi öngörülerek; çalışmamızda,
preoperatif
dönemde alanin ve glutaminden zenginleştirilmiş diyet verilmesinin, elektif kolon
anastomozu
üzerindeki etkilerini incelemeyi amaçladık.
GENEL BİLGİLER
Page 5
ANATOMİ
Kalın barsak; çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve
rektumdan oluşur. Yaklaşık 120-200 cm uzunluğunda olup ileoçekal valvden anüse kadar
uzanır.
Bu mesafe, toplam gastrointestinal sistem uzunluğunun yaklaşık olarak 1/5‘ini teşkil eder.
Terminal ileum ileoçekal valvde posteromedial sınırda çekuma eklenir. Embriyolojik olarak
çekum, çıkan kolon ve transvers kolonun yarısı orta barsaktan (midgut), transvers kolonun sol
yarısı, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve anüs ise alt barsaktan (hindgut) köken alırlar
(15).
Kolonun kas tabakalarından en dışta olan longitüdinal kas tabakasıdır. Bu lifler
birbirlerinden eşit uzaklıkta üç bölgede yoğunlaşarak kolonun tenyalarını meydana getirirler.
Tenyaların genişliği 5-6 mm olup, rektosigmoid köşede şerit özelliklerini yitirerek rektumun
longitüdinal kas liflerine karışırlar. Tenyaların boyu kolon boyundan daha kısa olduğu için
kolon
üzerinde cepleşmeler meydana gelir ki, bunlara da kolonun haustraları denmektedir. Kolon
üzerinden karın boşluğuna doğru çıkıntı yapan peritonla kaplı yağ dokuları apendiçes
epiploika
adını alırlar (15).
Sağ kolon; çekum, apendiks, çıkan kolon, fleksura hepatika ve transvers kolon
başlangıcına kadar olan bölgeyi içerir. Sol kolon ise; transvers kolon distali, fleksura lienalis,
inen kolon, sigmoid kolon ve rektumu içerir. Terminal ileum ile kolon arasındaki geçiş
yerinde
olan kapağa kolon kapağı, Bouhin kapağı veya ileo-çekal valv denir. Çift kat mukoza ve
sirküler adelelerden meydana gelmiş olan bu kapak bir sfinkter görevi görerek içeriğin
ileumdan
çekuma hızla boşalmasına ve reflüye engel olur. (16)
Çekum: İleoçekal valvin hemen üstünden geçen yatay çizginin altında kalan kalın barsak
segmenti, çekum adını alır. Sağ iliak çukurda intraperitoneal yerleşimli olan, çıkan kolonun
antimezenterik tarafında bulunan ve mezenteri olmayan geniş kör bir poştur. Uzunluğu 4-8
cm,
çapı yaklaşık 7,5-8,5 cm olup kolonun en geniş kısmıdır. Çekumun iç yan ve arka yüzüne
ileoçekal valvin 2 cm altına appendiks açılır. Üzerinde appendiksin yapıştığı yerden tenya
mezokolika, tenya libera, tenya omentalis adlarını alan üç tenya başlar (16).
Çıkan Kolon: Çekumdan başlayıp karaciğerin alt yüzüne kadar çıkar ve burada hepatik
fleksurayı yapar. Uzunluğu 15-20 cm olup çapı çekumdan dardır. Ön ve yan tarafları peritonla
kaplı olup retroperitoneal yerleşimlidir. Doğrultusu aşağıdan yukarıya ve önden arkaya doğru
eğiktir(16). Çıkan kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratus lumborum kası,
Page 6
transversus abdominus kasının başlangıcı, sağ böbrek fasyası, uyluğun lateral kutanöz siniri,
ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komşudur. Önde ise ince barsaklar, omentum majus
ve
karın duvarı ile temastadır(17).
Transvers Kolon: Sağ kolon köşesinden başlar, sola doğru ilerler ve dalak önünde splenik
fleksurayı oluşturarak aşağıya döner. Yaklaşık 50 cm uzunluğunda ve tüm yüzeylerde
peritonla
kaplıdır. Transvers kolon mezosu ile pankreas ön yüzüne ve sol böbrek kapsülüne asılır.
Transvers mezokolon karın boşluğunu kolon üstü ve kolon altı olmak üzere iki anatomik
bölüme
ayırır. Bu anatomik yapı bir bölgedeki enfeksiyonun diğerine yayılması önünde doğal bir
engel
oluşturur. Transvers kolon, üstte karaciğer sağ ve sol lobları, safra kesesi ve safra yolları,
mide,
duodenum ile yakın komşuluktadır. Mide ile kolon arasında gastrokolik bağ bulunur.
Transvers
kolon ön üst yüzüne yapışan omentum majus, ince barsakların önünde aşağıya pelvise doğru
uzanır(15).
İnen Kolon: Splenik fleksuradan başlayıp pelvis girişinde sigmoid kolona kadar uzanır.
Ortalama 25-30 cm uzunluğundadır. İnen kolonun ön ve arka yüzü peritonla kaplı olup
retroperitoneal yerleşimlidir(16). İnen kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratus
lumborum kası, transversus abdominus kasının başlangıcı, sol böbrek fasyası, uyluğun lateral
kutanöz siniri, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komşudur. Önde ise ince barsaklar,
omentum majus ve karın duvarı ile temastadır(15).
Sigmoid Kolon: Krista iliaka hizasında psoas kası kenarından başlar, üçüncü sakral vertebra
hizasında rektumda sonlanır. Ortalama 40 cm kadardır. Pelviste bulunan üst ve alt kenarları
fikse, orta kısmı çok mobildir. Tamamen peritonla kaplı ve mezokolonu olup intraperitoneal
yerleşimlidir. Sigmoid kolon pelvis içinde yer alır. İç yanda ince barsaklarla , aşağıda
mesaneyle,
kadında uterusla komşuluktadır. Sigmoid kolonun arkasında sol internal iliak damarlar, üreter,
priform kas, sakral pleksus bulunur. Dış yanda sol eksternal iliak damarlar, obturatuar sinir,
over
ya da duktus deferens ve pelvis yan duvarı ile komşuluktadır(15). Kolonun çapı sigmoid
kolona
doğru giderek azalır. Sigmoid kolonda çap 2,5 cm’e düşer ve burası kolonun en dar kısmıdır.
Bu
seviyede ön ve arkada iki tenya bulunur. Sol üreter sigmoid mezokolonun tabanından
intersigmoid girinti içinden geçer(15,16).
Rektosigmoid bölge ise bazı anatomik farklılıkları ile kolonun diğer bölümlerinden ayrılır.
Periton , tenyalar ve appendiçes epiploikalar bu bölgede kaybolur(16).
Rektum: Rektum yaklaşık 12-15 cm uzunluğunda ve sigmoid kolon ile sakrum eğilimini
takip
eden anal kanal arasında uzanır. Rektumun üst 1/3 bölümü ön ve yan yüzlerinde peritonla
Page 7
örtülüdür. Orta 1/3 bölümünün yalnızca ön yüzü periton tarafından çevrilir ve alt 1/3 bölümü
peritoneal izdüşümün altındadır. Rektumun proksimali, yaklaşık olarak sakral
promontoriumun
seviyesinde longitudinal bir kas tabakasını şekillendirmek üzere birleşen kolonun tenya
kolileri
düzeyi olarak tanımlanır. Rektum üç keskin kavis içerir. Proksimal ve distal kavisler sola
doğru
konveks, orta kavis ise sağa doğru konvekstir. Bu katlantılar lümen içinde sol üst (4-7 cm),
sağ
orta (8-10 cm) ve sol alt (10-12 cm) da bulunan Huston valvlerine karşılık gelmektedir.
Dördüncü sakral cisim seviyesinde başlayarak sakrumu örten ve sinirlerle damarların
üzerinden
geçen, rektumun arkasinda uzanan Waldeyer fasyası yoğun bir rektosakral fasyadır.
Ekstraperitoneal rektumun önünde erkekte rektovezikal septum ve kadında rektovajinal
septum
olarak bilinen Denonvillier fasyası bulunur(16,18).
Anal Kanal: Anal kanal pelvik diafram ile anal sınır arasında yaklaşık 4 cm uzunluğundadır.
Anatomik anal kanal, anal sınırdan dentat sınıra kadar uzanır. Bununla birlikte pratikte cerrahi
anal kanal ise anal sınırdan puborektalisin rektal tuşe ile palpe edilebilen sirküler alt sınırını
oluşturan anorektal halkaya dek uzanan bir yapı olarak tanımlanır. Anorektal halka dentat
sınırın
1,5-2 cm üzerindedir. Anal sınır, anodermal ve perianal deri arasındaki birleşme yeridir.
Dentat
sınır anal sınırın 1,5-2 cm üzerinde yerleşmiş gerçek bir mukokutanöz bileşkedir(16,18).
ARTERYEL BESLENME:
Süperior Mezenterik Arter (SMA); Sağ kolon arteryel beslenmesini ince barsaklar gibi
SMA
sağlar. SMA, L1 seviyesinde Trunkus Çölyakus’un 1.25 cm distalinde aortun ön yüzünden
çıkar, pankreasın arka yüzünden geçip, pankreas alt sınırı ile duedonumun 3. kısmı arasında
seyreder. A.ileokolika, A.kolika dekstra ve A.kolika media, olmak üzere üç ana dalı
mevcuttur.
A.İleokolika çekumu ve terminal arter olan appendiküler dalı ile de appendiksi besler.
A.Kolika dekstra, hepatik fleksura ve çıkan kolonu besler. A.Kolika media transvers kolonu
besler, yan dalları ile sağ ve sol kolik arterler arasında anastomozları vardır. Kolonu besleyen
arterler, arkadlar oluşturur ve bunlardan vasa rektiler medial kolon duvarına geçerler. Vasa
rektiler kısa dalı mezenterik yüzü, uzun dalı lateral ve antimezenterik kısımı besler ve bu
bölgede
anastomozlar yaparlar(16,18).
Page 8
İnferior Mezenterik Arter(İMA); Sol kolonun arteryel beslenmesini sağlar. Aort
bifurkasyosunun 2-4 cm proksimalinden, renal arterlerin distalinden, L3 hizasında, aortun ön
yüzünden çıkar. A.kolika sinistra, a.sigmoidea, a.rektalis süperior olmak üzere 3 adet ana dalı
mevcutur(16).
A.kolika sinistra İMA’nın ilk 3 cm lik kısmından çıkar, yukarı ve aşağı doğru iki dala
ayrılır. Üstteki dalı transvers mezokolonda seyreder ve splenik fleksurada veya distal
transvers
kolon hizasında A.kolika media ile anastomoz yapar. Aşağı uzanan dalı ise sigmoid
mezokolon
içinde seyreder, inen kolonu besler ve sigmoid arterle anastomoz yapar. A.Sigmoidea ise tek
başına veya dallara ayrılarak İMA den çıkabilir. A.rektalis süperior İMA’in terminal dalıdır,
S3
seviyesine uzanır ve rektosigmoid bölgeyi besler(16,18).
Drummond’un Marjinal Arteri ; Kolonun mezenterik sınırını paralel olarak takip eden,
barsak
duvarından 1-8 cm mesafede kollaterallerden oluşur. İleokolik, sağ, orta ve sol kolik arterlerin
yaptığı kemerler periferde birleşip, kolonun mezenterik sınırı boyunca uzanıp, kolona vasa
rektalar verirler. Marjinal arter süperior rektal artere kadar uzanabilir(16,18).
Riolan Kavsi; Arteryel kemerlerden oluşan, mezenterik köke yakın yerleşimli ve İMA sol
kolik
dalı ile SMA orta kolik dalı arasında bulunur(16,18).
Rektum ve Anal kanalın arterleri; Bunlar süperior, medial, inferior ve median sakral
arterlerdir. Süperior rektal arter İMA’in terminal dalı olup, a.iliaka kominis sinistra’yı
çaprazladıktan sonra oluşur ve rektumun arka duvarına doğru iner. S3 seviyesinde ikiye
ayrılarak
üst ve orta rektumu besler. Orta rektal arter, a.iliaca internadan çıkar, erkekte rektumun kas
yapısı ve prostat bezini besler. Kadınlarda bazen olmayabilir, yerini uterin arter alır.
Denonvillier
fasyası boyunca geçer ve anorektal halka seviyesinde anorektal yüzden rektal duvara girerler.
İnferior rektal arter internal pudental arterden çıkar, öne ve mediale doğru ilerleyerek anal
kanalın pektinat çizgi distalinde kalan kısmı beslerler(16).
Median sakral arter aort bifurkasyosunun hemen altında çıkar ve periton arkasından alt
lomber vertebraların, sakrumun ve koksiksin ön yüzünden aşağı doğru iner. Rektum arka
duvarına birkaç küçük dal verir(18). Kolon sisteminin arteriyel beslenmesi Şekil 1’de
gösterilmiştir.
Page 9
Şekil 1: Kolon sisteminin arteriyel beslenmesi (17).
VENÖZ DRENAJ:
Aynı isimli arterlerin beslediği alanlardaki venöz dönüşü sağlarlar. Sağ kolonun venöz
dönüşü süperior mezenterik ven(SMV) yoluyla portal vene ulaşır. Sol kolonun venöz dönüşü
ise
inferior mezenterik ven(İMV) yoluyla splenik vene, oradan da portal vene olmaktadır. Çekum
ve
appendiks bölgesindeki venöz dönüş, ileokolik ven yoluyla SMV’e ulaşır. Çıkan kolon ve
hepatik fleksuradaki venöz dönüş, v.kolika dekstra yoluyla, transvers kolon venöz dönüşü ise
middle kolik ven yoluyla SMV’e doğrudur. Splenik fleksuradaki venöz dönüş, hem v.kolika
media ile hemde v.kolika sinistra yoluyla olmaktadır. İnen kolon venöz dönüşü, v.kolika
sinistra
yoluyla, sigmoid kolon venöz dönüşü ise v.sigmoidea yoluyla inferior mezenterik vene(İMV)
doğrudur. İMV, inen kolon, sigmoid kolon ve proksimal rektumu drene eder. Treitz
ligamanının
solunda retroperitoneal lokalizasyonda gider, pankreasın posteriorunda splenik venle birleşir
(16).
Rektumun venöz drenajı arterlerine paralel seyreder, portal ve sistemik(kaval)
dolaşımın her ikisine birden boşalır. Rektumun üst kısmı süperior rektal ven aracılığıyla
İMV’e drene olur. Bu drenaj portal sistemedir. Orta ve alt bölge ise middle rektal ven ve
inferior rektal ven aracılığıyla internal pudental vene oradan da internal iliak ven yoluyla
sistemik dolaşıma drene olurlar. Süperior rektal ven (Portal) ile middle ve inferior rektal
venler (sistemik) arasında anastomozlar bulunmaktadır ve bunlar bir porto- sistemik şant
Page 10
meydana getirirler. Dentat sınırın üzerinde üç submukozal hemoroidal yapı vardır. Sol
lateral, sağ posterolateral ve sağ anterolateral internal hemoroidal venler süperior rektal vene
drene olur. Dentat hattın altında eksternal hemoroid venler pudental venlere drene olur(18).
LENFATİK DRENAJ:
Kolon, submukoza ve muskularis mukozada lokalize sirkuler dizilmiş lenfatik kanallarla
çevrilidir. Bu nedenle tümörler barsağı genellikle çepeçevre sarma eğilimindedirler. Bu
segmental yapı tümörlerin longitudinal intramural yayılımını sınırlar. Submukozal ve serozal
zonlara dairesel ilerlemeler yine annüler lezyonlarla sonuçlanır. Lenfatiklerde arterleri takip
eder.
Epikolik lenf bezleri: Küçüktür ve hemen kolon duvarı üzerinde seröz membranın altında
yerleşmişlerdir.
Parakolik lenf bezleri : Barsak duvarı ile marjinal arter arter arasında bulunurlar.
Mezokolik (İntermezenterik) lenf bezleri : Kolonun esas damarları SMA, İMA boyunca
uzanırlar.
Mezenter kökü(Principal) lenf bezleri : Süperior ve inferior mezenterik arter kökü
etrafındaki
ve aortik düğümler ile sol lomber düğümleri içerir.
Rektum ve anal kanal lenf yolları, biri pektinat çizginin üstünde, diğeri de altında olmak
üzere iki duvar dışı pleksus oluşturur. Üst pleksus, arka rektum düğümlerinden süperior rektal
arter boyunca bir düğüm zincirine ve İMA boyunca aortik ganglionlara drene olur. Orta ve
inferior rektal arteri takip eden lenf ganglionları ise hipogastrik ganglionlara ve pelvis yan
duvarlarında iliaka interna lenf ganglionlarına drene olur. Rektum alt, anal kanal ve perineal
derinin lenfatik drenajı her iki taraf inguinal lenf bezleri ve a.iliaca interna etrafındaki lenf
bezlerine doğru olmaktadır(16,18).
SİNİRLERİ:
Sempatik sinirler peristaltizmi inhibe ederken, parasempatikler ise stimüle eder. Sağ
kolona giden sempatik lifler spinal kordun aşağı altıncı torasik segmentinden kaynaklanır.
Torasik splanik sinirlerle çölyak pleksusa sonrada süperior mezenterik pleksusa geçerler. Sağ
kolonun parasempatikleri sağ vagustan gelir. Sol kolonun ve rektumun sempatik
innervasyonu
ilk üç lumbal segmentten kaynaklanır. Bu sinirler, preaortik pleksuslara katılır ve aorta
bifurkasyonunun aşağısında inferior mezenterik pleksus adını alır(16,18).
Page 11
Sol kolonun parasempatikleri rektumun her iki yanında ‘nervi erigentesleri’ oluşturmak
üzere sakral sinirlerden (S2,S3,S4) gelir. Sakral parasempatiklerin uzantıları splenik fleksura
bölgesine hipogastrik pleksuslar yoluyla çıkar(16,18).
Rektumun innervasyonu pelvisin ürogenital organları ile paylaşılır. Torakokolumbar
segmentlerden çıkan sempatik sinirler inferior mezenterik pleksusu oluşturmak üzere inferior
mezenterik arterin altında birleşir. Bu saf sempatik sinirler aortik bifurkasyonun altında
lokalize
süperior epigastrik pleksuslara inerler. Daha sonra hipogastrik sinir adıyla ikiye ayrılıp pelvise
inerler. Rektum, mesane ve cinsiyet organları hem erkek hemde kadında hipogastrik sinir
yoluyla
sempatik innervasyon alırlar. Nervi erigentes (S2,S3,S4)’den çıkan parasempatik lifler, pelvik
pleksusu oluşturan hipogastrik sinirle, rektumun önü ve yanında birleşir. Buradan çıkan
dallar,
rektumu, internal anal sfinkteri, prostatı, mesaneyi ve penisi innerve eder. İnternal anal
sfinkterin motor innervasyonu kontraksiyona neden olan sempatik ve kontraksiyonu inhibe
eden
parasempatik liflerledir. Eksternal anal sfinkter ve levator ani kası internal pudental sinirle
innerve olur. Rektumun distansiyonu internal sfinkterin relaksasyonuyla sonuçlanır. Eksternal
sfinkter istemli olarak kasılır(16,18).
HİSTOLOJİ:
Sindirim kanalında görülen 4 tabaka kolonda da vardır.
1.Tunika mukoza: Mukoza yüzey epitelyumu, kripta, lamina propria ve lamina muskularis
mukozadan oluşur. Barsağın bu bölümünde villus yoktur. Yüzey epiteli basit kolumnar veya
küboidal epitelden oluşur. İntestinal bezler uzundur çok sayıda goblet ve emici (absorbtiv)
hücre,
az sayıda enteroendokrin hücre ile karakterizedir. Epitelyal hücreler arasında T lenfositler
mevcuttur(19,20).
Lamina propria; fibroblastlar, damarlar, sinirler, düz kas ve inflamatuar hücrelerin gevşek
bir kolleksiyonunu içerir. Lenfatikler lamina proprianın alt 1/3’lük bölümünde sınırlıdır.
Normalde mevcut olan inflamatuar hücreler, lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri,
eozinofil ve histiyositlerdir(19,20).
Muskularis mukoza ince bir kas tabakasıdır. Mukozayı daha derin submukozadan
ayırmaktadır(19,20).
Page 12
2.Tunika submukoza: Lamina proprianın hücresel içeriği submukozal stromada da yer alır.
İki nöral pleksus submukozal bölgede yer alır. Bunlar; Meissner submukozal pleksus ve derin
submukozal pleksustur. Submukoza arteriolleri, venülleri ve lenfatikleri içerir(19,20).
3.Tunika muskularis: İçte sirküler, dışta longitudinal kaslardan meydana gelmiştir.
Auerbach
pleksusu iki kas tabakası arasında yer alır. Dış longitudinal tabaka lifleri tenya koli denilen üç
kalın longitudinal bant halinde toplanmıştır(19,20).
4.Tunika seroza: Peritondur. Çekum, appendiks, transvers kolon ve sigmoid kolonu tam
olarak
sarar(intraperitoneal). Asenden kolon, desenden kolon ve rektumun bir bölümü ile anal kanal
peritonun arkasında kalır (retroperitoneal)(19,20).
Kolonun histolojik yapısı şekil 2’ de gösterilmiştir.
Şekil 2 : Kolonun histolojik yapısı enine kesit
KOLON FİZYOLOJİSİ:
Kolon’un başlıca fonksiyonları; depo, absorbsiyon, ilerletme ve defekasyondur. Tüm bu
fonksiyonlar nöral, hümoral ve muskuler yapıların lokal ve santral seviyelerdeki yakın
koordinasyonu ile sağlanmaktadır(17).
Page 13
İLEOÇEKAL BİLEŞKENİN (VALV) FONKSİYONLARI
İleoçekal bileşke(junction), terminal ileumun özellikli bir segmenti olup, kimusun ince
barsaktan kolona geçişini regüle etmektedir. İnsanlarda loop jejunostomiler aracılıklı yapılan
manometrik çalışmalar da ortalama 4.8 +- 1.2 cm boyunda ve 9.7 +- 3.2 mmHg basınca sahip
bir
segment saptanmıştır. İleoçekal bileşke, ileal kontraksiyonların süperpoze olduğu bazal
tonusu
ile gerçek bir sfinkter yapısına benzer. Kolon ve çekumda özellikle ani gelişen distansiyon ve
yağ
asidlerinin çekuma teması ile ileoçekal bileşke basıncı artmaktadır. Çekoileal uyarıcı refleks
olarak da tanımlanan bu artmış tonus, ani kolon obstrüksiyonlarında "kompetan" olma
tarzında
bilinen fenomeni açıklamaktadır. İleal distansiyon ise, ileoçekal valvde inhibisyona yol açar
ve
kolona doğru ilerleme sağlanır(17).
KOLONUN MOTOR AKTİVİTESİ:
İnsan kolonik kontraktil aktivitesi ile ilgili bilinenler, radyolojik gözlemler ve manometrik
çalışmalardan elde edilmektedir. Manometrik olarak normal kolonik motor paternleri üç tiptir.
Tip 1 kontraksiyonlar; basit monofazik dalgalardır. Düşük amplitüdlü ve kısa sürelidirler, 5-
10
cm su basınç yaratırlar, 5-10 saniye sürerler ve frekansları 8-12/dk’dır. Tip II kontraksiyonlar;
yüksek amplitüdlü (15-30 cm su), uzun sürelidir (25-30 saniye) ve dakikada 1-2 defa
oluşurlar.
Bu iki tip kontraksiyonun görevi feçesi karıştırmak ve çalkalamaktır. Daha zor tanımlanan tip
III
kontraksiyonlar; bazal basınçta genelde 10 cm sudan daha az değişiklik yapan
kontraksiyonlardır
ve genellikle tip I ve tip II dalgalarla çakışır. tip IV dalgaların frekansı ise 2-5/dakikadır..Bu
dalga tipleri farklı sayı ve sıralarla biraraya gelerek itici olmayan (nonpropulsif) segmental
kont-
raksiyonlar ve itici(propulsif) kontraksiyonlar oluştururlar. Nonpropulsif segmental
kontraksiyonlar rasgele oluşan izole sirküler kas kontraksiyonları olup, kolonik transiti
yavaşla-
tırlar ve karıştırma işi ile kolonik içeriğin kolon mukozası ile iyi temasa geçmesini sağlarlar.
Propulsif kontraksiyonlar ise, kısa mesafeli itici kontraksiyonlar ya da kütle hareketi (mass
mavement) olarak da tanımlanan uzun propulsif kontraksiyonların oluşmasını sağlarlar. Kısa
mesafeli itici kontraksiyonlar, itici olmayan kontraksiyonlarla birlikte ağırlıklı olarak sağ
kolonda
görülürler. Sağ kolonda ileri ve geri hareketlerle lüminal içerikteki sıvının emilimi için daha
çok
zaman kazanılır, ayrıca içeriğin daha fazla mukozal yüzey ile teması sağlanır. Vagusun
uyarılma-
sı kolonik kontraksiyonları artırmaktadır. Kişinin emosyonel durumu da kolonik motiliteyi
etkilemektedir. Saldırganlık ve heyecan artmış motilite ile ilişkili iken, endişe ve korku
motiliteyi
Page 14
azaltır. Fizik aktivite segmental ve peristaltik aktiviteleri arttırırken, uyku kolonik motiliteyi
baskılar. Kolonun distansiyonu motiliteyi arttırır(17).
SU VE ELEKTROLİT TRANSPORTU ABSORBSİYON:
Kolon, kendisine ulaşan enterik içeriğin volümünü içindeki su ve elektrolitlerin % 90'ını
absorbe ederek azaltır. Bu, ortalama olarak 1-2 litre sıvı ve 200 mEq sodyum ve klorürün
günlük
olarak emilimi demektir. 24 saatlik bir sürede yaklaşık 8 litre sıvı jejunuma girer ve sağlıklı
bireylerde ince barsak bunun 6.5 litresini absorbe eder. Kolona ulaşan 1.5 litre içeriğin 1.4
litresi
ise kolondan emilir, kalan 0.1 litre ise feçesle dışarı atılır. Kolon maksimum şartlarda günlük
olarak 5 ila 6 litre sıvı absorbe edebilir. Günlük olarak ince barsak sıvı emilimi 2 litrenin
altına
düşerse diyare ortaya çıkar. Yüksek konsantrasyon gradientine karşı kolonun sodyum
absorbsi-
yon yeteneği vardır bu özellikle distal kolonda gerçekleşir(17).
Aldosteron uyarımına karşı kolonik yanıt, dehidratasyonda önemli bir kompansatuar
mekanizma olarak çalışır. Kolon ayrıca kısa zincirli yağ asidlerinin pasif absorbsiyonunu da
yapar. Kolonik bakteriler tarafından üretilen kısa zincirli yağasitlerinin pasif diffüzyonu ile
günde
540 kcal enerji elde edilebilmekte ve elektrolit transportu için gerekli enerji
sağlanmaktadır(17).
SEKRESYON:
Sağlıklı bireylerde kolon; su, sodyum ve klor absorbe ederken bikarbonat ve potasyum
sekrete eder. Potasyum transportu temel olarak sodyumun aktif transportu ile sağlanan
elektrokimyasal gradyent boyunca pasif olarak gerçekleşir. Bikarbonat ise klor ile
elektronöral
bir mekanizma ile değiştirilir.
Bir çok faktör kolondaki sıvı ve elektrolit sekresyonunu etkiler. Bunlar; bakteriler,
enterotoksinler, hormonlar, nörotransmitterler ve laksatiflerdir. Shigella ve Salmonella
infeksiyonu ile ilişkili diarede, azalmış absorbsiyon ya da artmış su, sodyum ve klor
sekresyonu
söz konusudur. Vazoaktif intestinal peptid, kolonik absorbsiyon ve sekresyonda önemli
etkilere
sahiptir. Kimyasal irritasyon da kolonda sekresyonun artmasına yol açar. Terminal ileumun
rezeksiyonu sonucu safra tuzlarının yol açtığı irritasyon veya uzun zincirli yağ asitlerinin
malabsorbsiyonu diare ile sonuçlanır (17).
Page 15
FLORA:
Doğumda insan kolonu sterildir. Ancak saatler içinde oral bölgeden anal bölgeye doğru
kolonizasyon başlar. Kolondaki dominant bakteri Bakteriodes'dir. İlk olarak doğumdan 10
gün
sonra görülür. Doğumdan 3-4 hafta sonra karakteristik gayta florası yerleşmiştir. Kolondaki
bakteriyel populasyon anaerobik ve aerobik bakterilerden oluşur. Yaklaşık olarak fekal
içeriğin
üçte biri canlı bakteriden oluşur. Feçesin 1 gramında yaklaşık olarak 1011 ile 1012 bakteri
bulunur.
Anaerobik organizmalar aerobiklere göre 10000:1 oranında dominanttır. Kolondaki bakteriyel
floranın bilinmesinin cerrahi açısından önemi proflaksi ve tedavide kullanılacak antibiyotik
açısından rehber olmasıdır (Tablo 1)(17).
Tablo 1. Feçesteki mikrobiyal flora
ORGANiZMA
Konsantrasyon
(cfu/ml)
Aerobik ve fakültatifler
Mikroorganizmalar (total) 107
1012
Enterobakteria
104
1010
Streptokok
105
1010
Stafilokok
104
107
Laktobasil
106
1010
Fungus
102
106
Anaerobik bakteriler
Bakteriodes
1010
1012
Bifidobakterium
108
1010
Streptokok*
108
1011
Klostridium
106
1011
Eubakterium
109
1012
* Peptostreptokokları ve peptokok suşlarını içerir
Gastointestinal sistem lümeni içerisinde mikroorganizma sayısı farklı olup, bu sayıyı lümen
içi PH , mukus miktarı, safranın varlığı ve barsak motilitesi etkiler(17).
Kolonda PH yaklaşık 6,8-7,8 arasında değişim göstermektedir. Lümen içi mikroorganizma
sayısını etkileyen diğer faktörler immun yetmezlik mukozal lizozomal aktivite, çevresel
koşullar,
beslenme, anatomik anomaliler ve antibiyotik kullanımıdır (21).
İNTESTİNAL GAZ:
Page 16
Barsaktaki gazların %99'u oksijen, karbondioksit, hidrojen, metan ve nitrojenden oluşur.
Gastrointestinal sistemde günde 200-2000 ml gaz oluşur. Nitrojen ve oksijen atmosferde
bulunur
ve yutulan hava ile kolona geçer. Hidrojen, metan ve karbondioksit kolondaki karbonhidrat ve
proteinlerin bakteriyel fermantasyonu sonucu oluşur. Cerrah için önemli bir diğer nokta,
hidrojen
ve metan gazının patlayıcı özelliğidir. Hazır1anmamış bir kolonun elektrokoter ile açılması
veya
polipektomi istenmeyen sonuçlara neden olabilir (17).
DEFEKASYON:
Defekasyonu başlatan stimulus rektumdaki distansiyondur. Sol kolonun distansiyonu
peristaltik dalgaları başlatarak, fekal kitlenin rektuma ilerletilmesini sağlar. Normal olarak bu
durum günde bir ya da çok kez gerçekleşebilir. Hareketin zamanlaması çevresel faktörler
arasındaki dengeye bağlıdır çünkü acil defekasyon hissi anorektumun basit reflekslerinin
korteksin kompleks inhibisyonu ile baskılanır. Anorektumdaki dinamik değişiklikler iki
uyarana
karşı gelişir.
1- İntraabdominal basınçtaki değişiklikler
2-Materyalin kolondan rektuma geçişi
Rektal distansiyon internal sfinkterin gevşemesini uyarır aynı zamanda da eksternal sfink-
terin kasılmasını tetikler. Böylece sfinkter aracılıklı kontinens sağlanır (17).
ANASTOMOZ TEKNİKLERİ :
Belirgin bir morbidite ve mortalite oranına sahip olduğu için kolorekral cerrahide en çok
korkulan komplikasyonlardan biri anastomoz kaçağıdır(22). Muhtemelen bundan dolayı bu
konu
kolorektal cerrahide üzerinde en çok çalışılan konulardan biri olmuştur. Kolokolik, kolorektal
ve
enterokolik anastomozlar çeşitli sütür materyalleri kullanılarak birçok şekilde (tek kat-çift kat,
inverting-everting, devamlı-separe dikiş, ucuca-uçyan-yanyan, el veya stapler
ile,biofragmentabl
anastomotik halka ile anastomoz gibi) yapılabilir(23,24,25).
En önemli noktalar anastomoz hattında yeterli dolaşımın sağlanması ve iyi bir cerrahi tek-
niktir. Bunun sağlanabilmesi için rezeksiyon sonrası anastomoz yapılacak barsak kısımlarının
hazırlanması, gerginlik olmayan bir anastomozun sağlanması için kolonun iskemi
oluşturmadan
yeterince mobilize edilmesi, anastomoz yapılacak kısımlarda arteryel dolaşımının yeterli
olduğunun saptanması ve kanamaların dikkatlice kontrol edilmesi, dolaşımı bozabileceği için
anastomoza yakın bir intramural hematom oluşumundan kaçınılması, barsak klampı
Page 17
kullanılıyorsa barsak mezosunun klampın dişleri arasına alınmaması ve aşırı sıkılmaması gibi
noktalarda titiz davranılmalıdır(23).
ANASTOMOZ İYİLEŞMESİ:
Anastomoz iyileşmesi kompleks bir mekanizma olup; inflamasyon, reepitelizasyon ve
kollajen metabolizmasıyla ilgilidir. Anastomoz iyileşmesinin ilk aşamasını içeren primer
inflamatuar cevapta sitokinlerin salınımı ve lökositlerin migrasyonu ile kollajen lizisi başlar.
Anastomozdaki lokal bakteri kontaminasyonu yaralanan mukoza sınırlarında reepitelizasyona
ve
sekonder inflamatuar cevaba neden olur. Sekonder inflamatuar fazda da kollajen lizisi devam
eder. Anastomozun gerilme kuvveti, kollajen lizisinin azalmasına yeni kollajen sentezine,
kollajen lifleri arasındaki köprülerin miktarına bağlıdır. Primer inflamatuar cevap, mukozal
reepitelizasyon, sekonder inflamatuar cevap ve kollajen maturasyon hızı anastomoz
iyileşmesinde en önemli faktörlerdir. Submukozal tabakada yerleşen kollajen fibrilleri
anastomozun gerilme kuvvetini sağlar. Dokuda yapılan hidroksi prolin tayinleri kollajen
miktarını gösterir. Bu ölçüm uzun yıllardan beri bilinen anastomoz iyileşmesini ortaya koyan
yöntemdir(26,27,28).
Ekstraselüler matriks komponenti olan kollajenin subgrupları; I, III, IV, V ,VII
immunohistokimyasal metodlarla ölçülerek yara iyileşmesinin evresi tayin edilebilmektedir
(29,30). Ekstraselüler adheziv glikoprotein olan fibronektin, Ki-67, bromodeoksiüridinin
immunhistokimyasal tetkikleri benzer sonuçlar vermektedir(29,30,31).
Yara iyileşmesinde görülen morfolojik ve kimyasal reaksiyonların en önemli sonucu yara
gerilim kuvvetinin normal değerler ulaşmasıdır. İyileşmenin erken dönemlerinde epitel
hücreleri,
fibroblastlar ve fibrin- fibronektin kompleksi arasındaki adhezyon kuvveti en önemli
faktörlerdir.
Yaralanmadan 24 saat sonra fibroblastlardan kollajen sentezi başlar. Ancak 3. veya 4. günden
önce belirgin kollajen birikimi olmaz. Bu da yaranın ilk gerçek kırılma kuvvetine tekabül eder
(32). Yarada başlıca tip III ve daha az olmak üzere tip I kollajen üretilir. Kollajen fibrillerinin
ortaya çıkmasıyla yaranın gerilim kuvveti artar. Gerilim kuvveti yara kenarlarında cm2 ye kg
olarak uygulanan kuvvetle ölçülür. Yaralanmanın 4-6 günlerinde gerilim kuvveti artarak 15.
günde en yüksek değere ulaşır. Gerilim kuvvetinin artmasındaki en önemli faktör, kollajen
miktarının yanısıra intra ve intermoleküler bağların sayısıdır(26,27). Yeni oluşan granülasyon
dokusunun olgun nedbe dokusuna dönüşümünde aşağıdaki değişiklikler meydana gelir:
1- Devaskülarizasyon
Page 18
2- Ödem sıvısının emilimi
3- Kollajenin yeniden yapılanması
4- Kollajen moleküllerinin kollajen fibrilleri şeklinde stabilizasyonu
Vasküler proliferasyon, cerrahiden 2-3 gün sonra başlar. Endotelyal hücreler bir şerit
halinde tomurcuklanır, bu olaya anjiogenezis veya neovaskülarizasyon denir(33). Tam
gelişmemiş yeni damarlar başlangıçta küçük bir bazal membrana sahip oldukları ve akut
inflamasyon dönemindeki gibi geçişe izin verildiği için, ekstraselüler alana proteinden zengin
sıvı ve eritrositlerin sızması nedeniyle yeni granülasyon dokusu ödemlidir(34).
Neovaskülarizasyona paralel olarak bağ dokusu yaralanmalarında yaraya fibroblast göçüde
olur ve kısa, şiddetli mitotik aktivite görülür. Fibroblastların kökeni tamamen açık değildir.
İstirahatteki fibroblastlardan kaynaklanabileceği gibi, mezenkimal kök hücrelerinin değişimi
ve
proliferasyonundan buraya gelmiş olabilir. Fibroblastların yara iyileşmesindeki asıl işlevleri
sekresyondur ve yaralanmadan 4-5 gün sonra bu hücreler hipertrofiye uğrarlar. Kaba
endoplazmik retikulum miktarı ve golgi kompleksi artar. Bu fibroblastlar ekstraselüler matriks
komponentlerinin sentezi ve sekresyonunda aktif hale gelirler(34).
Nötrofiller, makrofajlar ve fibroblastlar tarafında yapılan kollajenazlar iltihap ve yara
iyileşmesinde kollajenin parçalanmasında rol oynarlar. Parçalanma zedelenen alanda atıkların
uzaklaştırılması ve defektin kapatılmasında gereken bağ dokusu onarımı için model
oluşturmada
yardımcıdır (34).
Gastrointestinal sistemdeki her yaralanmadan sonra kollejenaz yapımında artış
gözlenmiştir. Bu artış yaralanma yerine lokalize kalmamakta tüm gastointestinal traktusta
izlenmektedir. Bu da iyileşme sürecinin lokal kontrol mekanizması ile değil genel bir
reaksiyon
olduğunu göstermektedir. Kollajenazın gastrointestinal sistemin diğer bölümlerine göre
kolonda
daha fazla yapıldığı ve bunun da kolon anastomozlarında kaçak olasılığını arttırabileceği öne
sürülmüştür (35).
BESLENME:
Canlıların yaşamlarını sürdürebilmeleri için gerekli fizyolojik işlevleri yerine
getirebilmeleri temel enerji gereksiniminin beslenme ile karşılanmasına bağlıdır. Bunun
yanında
hastanede yatan olguların beslenme durumlarında klinik olarak belirgin değişmeler varsa,
beslenme desteği bakım ve tedavinin önemli aşamalarından birini oluşturur. Beslenme
amacıyla
Page 19
ağız yoluyla alınan besin maddeleri mide-barsak sistemindeki sindirim ve emiliminden sonra
dolaşım sistemiyle enerji kullanan hücrelere ulaştırılır. Besin maddelerinin sindirim ve emili-
minde ana rolü barsaklar oynadığı için insan fizyolojisine uygun beslenmeye "enteral" denir.
Ancak klinik uygulamada enteral beslenme denince, özel olarak hazırlanmış sindirim ve
emilimi
kolay sıvıları genellikle çeşitli tüplerle mide veya ince barsaklara ulaştırılmasıyla
gerçekleştirilen
beslenme anlaşılmaktadır. Bunun yanında mide-barsak sistemini devre dışı bırakarak
hazırlanmış
besin maddelerinin, enerji gereksinimi olan hücrelere ulaştırılması için direk dolaşım
sistemine
verilmesiyle sağlanan beslenme ise "parenteral" kelimesiyle tanımlanmaktadır. Parenteral bes-
lenmede hemen her zaman toplardamarlar kullanılmaktadır. Çeşitli nedenlerle yetersiz
beslenme
durumu belirlenen olgularda enteral veya parenteral beslenme desteği tedavinin başarısı için
büyük önem taşımaktadır(36).
Enteral Beslenme Uygulama Yöntemleri:
Hemodinamik dengesi normal mide-barsak işlevleri yerinde, mide-barsak geçişinde engel
olmayan ve beslenme desteği gereken tüm olgularda enteral beslenme uygulanabilir. Enteral
beslenme mukoza atrofisini önler, bakteriyel translokasyonunu azaltıp enteral immünolojik
direnci arttırarak septik komplikasyonları azaltır(37). Ancak mekanik intestinal obstrüksiyon,
ileus veya barsak motilite yetersizliği, masif gastrointestinal kanama, ciddi diare, yüksek
debili
enterokütan fistül, ciddi akut pankreatit, hemodinamik denge bozukluğu(şok) bulunan
olgularda
enteral beslenme kontrendikedir(38).
Hastalığı nedeniyle normal gıdasını yeterince alamayan şuuru kapalı olduğu için ağız
yolunu kullanamayan yutkunma işlevi bozuk, ösofagus-mide-duodenum gibi üst sindirim
sisteminde organik tıkayıcı lezyonu veya motilite bozukluğu bulunan, geçirdiği cerrahi işlem
nedeniyle belli bir süre bu organları kullanamayacak olgularda patolojik bölgenin distaline
ulaştırılan bir tüp ile enteral beslenme yapılır. İndikasyona göre besin maddeleri sindirim
sistemine üç yol ile ulaştırılır(36).
1- Ağız yolu: Normal gıdasını yeterince alamayan şuuru açık malnütrisyonlu olgularda
yüksek
kalorili(1-2 kcal/ml), polimerik veya monomerik, dengeli formüllü, sindirim ve emilimi kolay
sıvılar destek amacıyla ağız yoluyla verilebilir(36).
2-Mide yolu: Şuuru kapalı ve/veya yutma işlevi yetersiz, özofagus geçişinde sorun olan
olgularda besin maddelerinin özel tüpler aracılığıyla mide-duodenuma ulaştırılması gereklidir.
Bu amaçla iki yöntem kullanılır(36).
Page 20
Nazogastrik veya nazoenterik tüp yerleştirilmesi: Kısa süreli beslenme desteği gerekiyorsa
besleyici sıvılar nazogastrik tüp aracılığıyla mideye ulaştırılabilir. Fakat şuuru kapalı
hastalarda
pulmoner aspirasyon riski nedeniyle tüpün radyoskopi rehberliğinde pilordan geçirilerek
duodenuma ilerletilmesi gerekebilir. Son yıllarda geliştirilen çok lümenli nazoduodenal tüpler
ile
aynı anda bir lümenden gastrik ve duodenal aspirasyon yapılırken, en uçtaki deliğe açılan
ikinci
bir lümenden distal duodenal beslenme yapılabilir. Bu tüple pulmoner aspirasyon riski en aza
indirilmektedir. Ancak uzun süreli (4-6 haftadan fazla) beslenme desteği gereken ve
nazogastrik
tüp yerleştirilemeyen olgularda burun yolu kullanılamaz. Bu gibi olgularda tüpün direkt
mideye
yerleştirilmesi gerekir(36).
Gastrostomi: Mide lümeni ile karın ön duvarı arasında yaratılan bir fistüldür. Genel olarak
geçici
ve kalıcı gastrostomiler şeklinde ikiye ayrılır. Cilt ile mide arasındaki fistül mukoza veya se-
rozayla döşeli olabilir. Kalıcı gastrostomiler mukoza ile döşelidir. Mide duvarının bir
bölmünden
karın duvarına ulaşan tubüler bir kanal oluşturulur(Janeway ve Beck-Jianu gibi). Seroza ile
döşeli gastrostomiler geçicidir ve tüp kullanarak gerçekleştirilir (Stamm ve Witzel gibi)(39).
Beslenme tüpünün karın cildinden direkt mide boşluğuna ulaştırılması perkutan ve operatif
olarak yapılabilir.
Perkutan endoskopik gastrostomi (PEG): Olguların yatağında minimal sedasyonla yapıldığı
için
uygulanabilen merkezlerde operatif gastrostomiye tercih edilir. Emniyetli bir yöntemdir.
Yöntemin komplikasyonları; aspirasyon pnömonisi, özofagus laserasyon ve perforasyonu,
gastrostomide kanama, kolon perforasyonu, mide içeriği sızıntısı ve peritonit, tüp çıkış
yerinde
enfeksiyon, tüp çıkması ve tıkanması olarak bulunmuştur. Bugün için tercih edilen çok
lümenli
tüplerin duodenum distaline kadar geçirilmesidir. Bu şekilde pulmoner aspirasyon riski
azaltılabilir (36).
Operatif gastrostomi: Stamm, Witzel, Depage-Janeway, Beck-Jianu, Patton, Spivack, Brunsc-
hwig Kader, Sabanejew-Frank gibi geçici ve kalıcı gastrostomi oluşturmanın bir çok metodu
tarif
edilmiş olsada Stamm tipi en sık uygulanandır(39,40,41).
Operatif gastrostomi son yıllarda gelişen laparoskopik metodlarla da yapılabilir(42,43).
İntragastrik ve intraperitoneal kanama, periton içine mide içeriği sızıntısı, özofagusa reflü,
tekrarlayan pulmoner aspirasyon, bozulmuş mide boşalım ve motilitesi, geçişin tıkanması bu
yöntemin komplikasyon ve dezavantajlarıdır. Bu risklere karşı gerek PEG gerekse operatif
gastrostomide son yıllarda geliştirilen çok lümenli tüplerin kul1anılması avantajlı
görülmektedir.
Üç lümenli bu tüplerde bir lümenden balon şişirilip de mide duvarı karın duvarına yapıştırıl-
Page 21
makta, ikinci lümenden mide-duodenum aspirasyonu yapılabilmekte ve uçtaki beslenme
deliğine
açılan üçüncü lümenden besin maddeleri distal duodenuma ulaşabilmektedir(36).
3- Jejunum yolu: Beslenme desteği gereken ve enteral beslenme uygulanabilen tüm
olgularda
jejunal beslenme yapılabilir. Cerrahi olgularda postoperatif dönemde jejunostomi yoluyla
enteral
beslenme yararlı görülmektedir(44). Bunun yanında mide-duodenum patolojisi, mide-
duodenum
geçiş tıkanıklığı, motilite yetersizliği olan ve mide-duodenumu ilgilendiren ameliyat
geçirmesi
nedeniyle bu bölgenin geçici veya devamlı kullanılmaması gereken olgularda enteral
beslenme
için jejunum zorunludur(36).
Parenteral Beslenme Uygulama Yöntemleri:
Beslenme desteği gereken olgularda enteral beslenme yapılamazsa, kontrendikeyse veya
komplikasyonları önlenemezse parenteral beslenme düşünülür. Parenteral beslenme
intravenöz
beslenmeyle eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Çünkü parenteral beslenme genellikle
hipertonik
solüsyonların verilebildiği üst vena cava gibi geniş santral venler aracılığıyla yapılmaktadır.
Parenteral beslenmede kullanılmaya hazır besin maadeleri sindirim sistemi devre dışı
bırakılarak
damar içine verilmekte ve kan dolaşımı ile doku ve hücrelere ulaştırılmaktadır. İntravenöz
beslenme periferik ve santral yoldan uygulanabilir (36).
Periferik parenteral beslenme: Besin maddeleri periferik yüzeyel bir ven aracılığıyla kan
dolaşımına verilir. Bu yolla kullanılan solüsyonlar hafif hipertonik olmalıdır (600-900
mOsmoL).
Bu nedenle bu sıvıların kalori yoğunluğu düşüktür(0.3-0.6 kcal/ml). Düşük kalori yoğunluğu
nedeniyle yeterli enerji sağlamak için fazla sıvı volümü gereklidir. Dekstroz % 10'dan fazla
yoğunluk içeren sıvılar verilemez. Kalori gereksinimi için periferik yoldan yağ emülsiyonları
(9
kcal/g) verilebilir. Kısa süreli kullanılabilir. Flebit riskini azaltmak için 48 saatle bir damar
yolu
değiştirilmelidir. Periferik, parenteral beslenme, santral venöz beslenme gereken olgularda
santral kateter yerleştirilinceye kadar başlangıç amacıyla ve enteral beslenme toleransı
nedeniyle
yeterli kalori düzeyine ulaşana kadar ek kalori sağlamada enteral beslenmeyle birlikte
kullanılabilir (36).
Santral parenteral beslenme: Santral venöz beslenmede uzun süreli, tromboz riski olmadan
hipertonik (1900 mOsmoL ve üzeri) solüsyonlar verilebilir. Böylece düşük volümle yüksek
kalori sağlanır. Sıklıkla üst vena kavaya ulaşılır. Santral ven kateıeri yerleştirmek için hafif
sedasyon sağlanır. Hastaya Trandelenburg pozisyonu verilir. Aseptik şartlarda lokal anestezi
ile
kateter yerleştirilir ve pozisyonu film ile kontrol edilir. Ayrıca vena jugularis interna yoluyla
Page 22
santral ven kateteri yerleştirilebilir. Uzun süreli kullanım amaçlandığında kateter emniyeti ve
bakım kolaylığı açısından vena subklavia tercih edilir. Anatomi değişikliği olan, konjestif
kalp
yetmezliği ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı nedeniyle pnömotoraksa bağlı ölüm riski
yüksek
olan olgularda vena jugularis interna kullanılır. Alternatif olarak nadiren femoral ven yoluyla
alt
vena kavanın kullanılması gerekebilir. Ancak bu yöntemde sepsis riski artar, uzun süre
kullanılamaz ve infüzyonda dekstroz yoğunluğu % 15'i geçmemelidir. Santral ven yolu üç
aydan
uzun süre kullanılacaksa alt ucu sağ atriuma yerleştirilen kateter cilt altı tünel oluşturacak
şekilde
göğüs ön duvarından çıkarılmalıdır(36).
Santral vene kateter yerleştirilmesi komplikasyonsuz bir yöntem değildir. Hava embolisi,
arter delinmesi, aritmiler, şilotoraks, hemotoraks, pnömotoraks, hidrotoraks,
hemo/hidroperikard,
kateter malpozisyonu, sinir yaralanması, santral ven trombozu, kateter sepsisi yöntemin geli-
şebilen komplikasyonları olarak bildirilmiştir(45,46). Üst vena kava kateterizasyonunda
kardiyak
perforasyon ve perikard tamponadı bildirilen ölümcül bir komplikasyondur(47). Bu
komplikasyonların büyük bir bölümü kateter yerleştirilmesindeki kurallara sıkı uyum ve iyi
kateter bakımı ile önlenebilir(36).
Fizyolojiye uygun olduğu için ilk tercih olan enteral beslenme desteğinde kısa süreli
uygulama yöntemi olarak çok lümenli nazoenterik tüp yerleştirilerek postpilorik beslenme
önerilir. Uzun süreli enteral beslenme gereken olgularda perkutan endoskopik gastrostomiyle
çok
lümenli tüplerin transpilorik yerleştirilmesi ve postpilorik beslenme tercih edilmelidir. Bu
yöntemlerin uygulanamadığı olgularda jejunostomi seçkin enteral beslenme yöntemi olarak
görülmektedir. Bu olgularda "Needle catheter jejunostomy" komplikasyon oranı düşük etkili
bir
yöntemdir. Enteral beslenmenin kontrendike olduğu veya tahammülsüzlük gelişen olgularda
parenteral beslenme amacıyla subklaviyan ven yoluyla üst kaval ven kateterizasyonu öncelikli
seçenek olmalıdır. Santral ven yoluyla total parenteral beslenme yapılabileceği gibi gereken
durumlarda enteral beslenmeyi tamamlayıcı olarak da kullanılabilir(36,48).
ALANİN:
Alanin, vücutta triptofan ve pridoksin metabolizmasından sentezlenebildiği için non
esansiyel aminoasit olarak adlandırılmıştır. Alanin yapısındaki metil grubu değişimi nedeniyle
moleküler yapıya katılan ve bu yapıda % 9 oranında bulunan en basit aminoasittir. Alanin
piruvatın transaminasyonu ile vücutta üretilebilir Glutaminle birlikte alanin glukoz
metabolizması ara ürünlerine dönüşebildikleri için glukojenik aminoasitler olarak
nitelenmişlerdir(49,50).
Page 23
Şekil 3: Alaninin kimyasal formülü
GLUTAMİN :
Glutamin , vücutta en yaygın bulunan aminoasittir ve bir çok metabolik fonksiyonda
önemli role sahiptir (51). Çünkü glutamin, iki amonyum grubu içerir. Birincisi glutamat
prekürsorü diğeri kandaki serbest amonyum, vücudu yüksek amonyum seviyelerinden
koruyan
nitrojen mekiği olarak işlev görür. Glutamin, hücre tarafından glutamin sentetaz aracılğıyla
sentezlenebildiği için non-esansiyel aminoasit olarak değerlendirilmiştir (52).
Şekil 4 : Glutaminin kimyasal formülü
Glutaminin metabolizmadaki fonksiyonları:
Glutamin’in yara iyileşmesinde dolaylı bir rolü vardır. Fibroblastlar, epitelyal hücreler,
enterositler, lenfositler ve makrofajlar gibi hızla çoğalan hücrelerin enerji kaynağıdır.
Katabolik
durumlar ve elektif cerrahi gibi durumlarda; eksikliğinin kaçınılmaz oluşu ve yerine koyma
ile
nitrojen dengesinin ve immunosupresyonun iyileştirilmesi mümkündür(53).
Gastrointestinal sistemden emilen aminoasitlerin bir kısmı karaciğere giderken bir kısmı
hücre içi aminoasit havuzunda toplanıp protein ve diğer nitrojenli maddelerin sentezinde
Page 24
kullanılır. Glutamin ise enterositlerde metabolize olur ve bunlar için gerekli enerjinin büyük
kısmını sağlar. Bununla beraber kolon anastomozlarında rolü net değildir. Glutamin ayrıca
böbrek tubulus hücresi, lenfositler, fibroblastlar gibi hızlı çoğalan hücrelerin en önemli enerji
kaynağıdır. Glutamin dokular arasında nitrojen transferini sağlar ve böbrek amonyumunun en
önemli kaynağıdır. Protein sentezini regüle eder ve tüm hücrelerin nükleik asit biyosentezinin
en
önemli öncü maddesidir. İskelet kasları glutaminin en önemli sentez ve depolama yeridir.
Buradaki konsantrasyonu dolaşan kandakinin 30 katıdır(54).
Gastrointestinal trakt vücutta glutaminin en büyük kullanıcısıdır. Enterositlerin başlıca
enerji kaynağı olan glutamin enterositlerde trofik etkiye sahiptir(55,56,57). Glutamin ince
barsak
hücrelerinin mitokondrilerinde glutaminaz aktivitesi sayesinde önce glutamata daha sonra alfa
ketoglutarata dönüşür. Trikarboksilik asit (krebs) döngüsüne katılarak ATP üretimi sağlanır.
Kolonositler enerji kaynağı olarak kısa zincirli yağ asitleri ve glutamini kullanırlar(52,58).
Barsak ve bağışıklık sisteminde birçok hücre hızla prolifere olmaktadır. Glutamin, bu
durumu hem enerji hem de biyosentetik prekürsör kaynağı işlevi görerek kolaylaştırır(51,59).
Glutamin, barsak duvarının bütünlüğünün korunmasına yardımcı olarak, septisemi ve multipl
organ yetmezliğine yol açabilecek bakteriyel translokasyonu önler(60,61). Glutamin, dokuları
serbest radikal hasarına karşı koruyan majör bir antioksidan olan glutatyon sentezinin
öncülüğünü de yapabildiğinden, şok sonrası mukozal hasardan korunmada ve post-iskemik
reperfüzyonda rol oynayabilir(62).
Glutamin ile zenginleştirilmiş total parenteral beslenmede jejunal mukozanın ağırlığı,
DNA ve nitrojen içeriği artar ve anlamlı olarak villoz atrofi azalır(55). Glutamin ilave edilmiş
enteral diyet ile beslenenlerde metotreksata bağlı enterokolit daha hafif seyreder ve 5-
florourasil
kullanımı ile oluşan mukoza hasarı daha çabuk iyileşir(63,64). Abdominal radyasyondan önce
glutamin kullanımı intestinal mukozaya koruyucu etki yapar, barsak glutamin metabolizması
artar ve tüm batın ışınlanmasından sonra morbidite ve mortalite azalır; glutamin bu etkisini
radyasyondan sonra verilincede gösterir(65,66). Total parenteral beslenmeye ilave edilen
glutamin karaciğer yağlanmasını ve pankreas atrofisini azaltır. Hücre kültürlerinde
mitojenlere
karşı normal lenfosit fonksiyonu, fagositoz sırasında protein sekresyonu, mRNA yapımı ve
hücre
membranının desteklenmesi için fosfolipid sentezinde önemli rol alır(35,54).
Etkin bir bariyer olarak ve muhtemelen antioksidan koruma özelliğini artırarak
gerçekleştirdiği savunma iyileşmesi aracılığıyla barsağın korunmasına yardımcı olmasından
başka, glutamin optimal immün savunmayı başka yollardan da kolaylaştırır. Lenfosit
Page 25
proliferasyonu ile nötrofil ve makrofajların fonksiyonlarını optimal olarak yerine getirmeleri
açısından da esansiyel özellikte bir maddedir. Plazma glutamin düzeylerinin düşük olduğu
durumlarda:
T-Lenfositleri baskılanır(67).
Nötrofillerin bakterisidal fonksiyonları bozulur(68).
Makrofajların fagositik aktiviteleri ve interlökin (IL-1) yapımı azalır(69).
Glutamin, böbrekler tarafından asit-baz dengesinin düzenlenmesinde kullanılmaktadır.
Glutaminaz, glutaminden, H+ ile birleşerek NH4+ şeklinde idrarla atılan, amonyağı
serbestleştirir(şekil 5)(51).
Glutaminaz
H2NOCCHCH2CHNH2COO- ====== - OOCCH2CH2CHNH2COO- + NH3
Glutamin
Glutamin Sentetaz
Glutamat
Amonyak
Şekil 5: Glutaminin glutaminaz ile deaminasyonu ve amonyak oluşumu
Glutamin, çizgili kasların korunmasında ve glukoz homeostazında da önemli bir rol oynar
(glutamin, glikoneogenezde substrat işlevi görür ve karaciğerde glikojen sentezini stimüle
eder)
(70).
Stres esnasında glutamin metabolizması:
Kritik hastalarda kan ve doku glutamin düzeyleri düşer ve bu düşüş hastanın anabolik
döneme geçişine kadar sürer. Bu endojen glutamin üretiminin tüketimden az olduğunun ve
diyetle glutaminin bu tür hastalara verilmesi gerektiğinin göstergesidir(54,71,72,73,74).
Elektif Operasyon ve Glutamin:
Operasyondan sonra gastointestinal sistem tarafından glutamin tüketimi artar. Bu artış
glukokortikoidlerin etkisine bağlanmıştır. Aynı etki ile böbreklerin glutamin tutuşu artar.
Glutamin böbrekte amonyum yapımında kullanılır. Üriner amonyumun 2/3‘ü glutaminden
oluşur
ve hidrojen iyonlarını tamponlamada kullanılır. Diyete glutamin ilavesi ile barsak mukoza
bütünlüğünün büyük oranda korunduğu ve bakteriyel translokasyonun da anlamlı derecede
azaldığı gösterilmiştir(57).
Page 26
Sepsis ve Glutamin:
Sepsiste glutamin eksikliği çok ciddidir ve travmadan sonra olan
hiperkatabolizmadakinden daha uzun sürer. Bu durumda erken dönemde glutamin iskelet
kasına
ilave olarak akciğerlerden salınır. Geç dönemde böbrekler devreye girer. Böbrekten amonyum
salgısı azalır. Bu değişiklik böbrek yetmezliğine ve böbreğin asit-baz dengeleme
fonksiyonunun
bozulmasına neden olur. Endotoksemi durumunda intestinal glutamin tutulumu düşer ve
karaciğerde tutulumu 10 kat artar ve muhtemelen glukoneogenezis, ürogenezis, protein,
nükleotid ve glutatyon sentezinde kullanılır(54).
Dipeptid Yapının Yararları:
Son yıllarda katabolizmanın arttığı durumlarda, vücudun glutamin gereksiniminin,
vücudun endojen sentezleme kapasitesinden daha fazla arttığı giderek artan bir açıklıkla
ortaya
çıkmıştır. Yeterli beslenme yapılmadığı takdirde glutamin eksikliği oluşabilir. Bu nedenle
glutamin, katabolik koşullar altında esansiyel aminoasit halini alır(51).
Glutaminin tek başına oldukça kararsız bir yapıdadır ve suda çabuk denature olur.
Alaninle birleşen glutamin ve oluşan dipeptid yapı, sulu çözeltilerde stabil olarak kalır(60).
Enteral yoldan verilen dipeptid yapının enterosit düzeyinde amino asit transferini artırdığı
savunulmuştur(13).
Tablo 2: Glutamin ile sentetik glutamin içeren dipeptid yapının kimyasal fiziksel
karşılaştırılması
Çözünürlük
(g/L H2O 20oC’de)
Stabilite
Glutamin oranı
(g/20 g peptid)
Glutamin
36,0
hayır
L-Alanil-L-glutamin
568,0
evet
13.46
PROTEİN SİNDİRİMİ
Proteinlerin mide salgılarıyla sindirimi
Proteinlerin sindirimi midede başlar. Mide özsuyu hidroklorik asit ve proenzim pepsinojen
içerir.
Hidroklorik asit: Mide asidi proteinleri hidroliz etmek için oldukça dilüedir (pH 2-3).
Hidroklorik asidin fonksiyonu bazı bakterileri öldürmek ve proteinleri denatüre ederek
proteazlarla hidroliz olabilecek hale getirmektir(50).
Page 27
Pepsin: Aside dayanıklı bir endopeptidazdır, midenin seröz hücreleri tarafından inaktif
zimojen
(veya proenzim), pepsinojen olarak salgılanır. Zimojenler genelde, katalitik yolla aktif
olmalarını
önleyen farklı amino asitlere sahiptirler. Bu aminoasitlerin uzaklaştırılmasıyla enzim aktif
hale
geçer. Pepsinojen, HCl veya aktive olan diğer pepsin moleküllerinin otokatalitik etkisiyle
pepsin
haline geçer. Pepsin besinsel proteinlerden peptidleri ve az miktarda serbest aminoasitleri
ayrıştırır(50).
Proteinlerin pankreatik enzimlerle sindirimi:
İnce barsakların girişinde, midede pepsin aktivitesiyle oluşan büyük polipeptidler bir grup
pankreatik proteazın etkisiyle oligopeptid ve amino asit haline dönüşürler.
Özgünlük: Bu enzimlerin her biri hassas peptid bağlarına bitişik olan amino asit R gruplarına
karşı farklı özgünlüğe sahiptir ve inaktif zimojen olarak sentezlenip salgılanırlar. İnce barsak
lümeninde tripsin tarafından aktive edilirler. Tripsin de zimojenin içerdiği sınırlı sayıdaki
özgün
peptid bağlarını parçalar.
Zimojenlerin salınımı: Pankreatik zimojenlerin salınımı ve aktivasyonu sindirim kanalının iki
polipeptid hormonu olan kolesistokinin ve sekretin tarafından düzenlenir.
Zimojenlerin aktivasyonu: Enteropeptidaz enzimi ince barsak yüzeyindeki fırçamsı kenarlı
membrana ait mukozal hücrelerde sentezlenip bulunur. Bu enzim pankreatik zimojen
tripsinojeni, tripsinojenin NH2-terminal kısmından bir heksapeptidi kaldırarak tripsin haline
dönüştürür. Tripsin daha sonra diğer tripsinojen moleküllerini tripsine dönüştürür. Böylece
enteropeptidaz bir çağlayan reaksiyonlar zinciri olarak ilerleyen proteolitik aktiviteyi başlatır,
çünkü tripsin tüm proteolitik zimojenlerin ortak aktivatörüdür(50).
İnce barsak enzimleri tarafından oligopeptidlerin sindirimi:
Barsakların lüminal yüzeyi aminopeptidaz içerir. Bu ekzopeptidaz oligopeptidlerin
aminoterminal birimlerini tekrar tekrar parçalayarak serbest aminoasitler ve küçük peptidler
oluşturur(50).
Amino asitler ve dipeptidlerin emilimi
Serbest aminoasitler ve dipeptidler barsak epitel hücrelerinden emilir. L-Tipi aminoasitler
aktif transportla, D-Tipi aminoasitler diffuzyon ile emilir. L- aminoasitler D-aminoasitlere
göre
daha kolay emilirler. Dipeptidler portal sisteme girmeden önce sitozolde aminoasitlere
hidroliz
olur. Böylece proteinli bir yemekten sonra portal vende yalnızca aminoasitler bulunur. Bu
aminoasitlerin bir kısmı karaciğer tarafından metabolize olurken bir kısmı da genel dolaşıma
salınır(50).
Page 28
Aminoasitlerin hücre içine taşınması
Hücre dışı sıvıdaki serbest aminoasit konsantrasyonu hücre içine göre önemli ölçüde daha
düşüktür. Bu konsantrasyon gradienti aktif transport sistemi ile ATP harcanarak sürekli
korunur
ve böylece hücre dışından hücrelere aminoasitlerin girişi sağlanır(50).
Azotun aminoasitlerden uzaklaştırılması
Bu reaksiyonlarla üre azotunun iki kaynağı olan amonyak ve aspartat oluşumu
gerçekleştirilir.
Transaminasyon: Amino gruplarının glutamatta toplanması işlemidir. Tüm
aminotransferazların
koenzim olarak pridoksal fosfata ihtiyacı vardır(49,50).
Alanin aminotransferaz (ALT): Glutamat-pirüvat transaminaz da denir(GPT). Bir çok dokuda
mevcuttur. Bu enzim alaninin amino grubunu a-ketoglutarata aktarır ve sonuçta pirüvat ve
glutamat oluşur. Reaksiyon geri dönüşlüdür, bununla beraber amino asit katabolizması
sırasında
bu enzim bütün aminotransferazlar gibi glutamat sentezi yönünde çalışır. Böylece glutamat,
alaninden azot toplayıcısı gibi çalışır(50).
Aspartat aminotransferaz (AST): Glutamat-okzaloasetat transaminaz da denir(GOT). Bu
enzimin
katalizlediği reaksiyon diğer aminotransferazlardan farklı olarak, glutamat oluşumu yönünde
değil, aspartat oluşumu yönünde işler. Aspartat aminotransferaz aminoasit katabolizması
sırasında amino gruplarını glutamattan okzaloasetata transfer eder ve oluşan aspartat bir azot
kaynağı olarak üre döngüsüne girer(50).
Oksidatif deaminasyon:Amino gruplarını transfer eden transaminasyon reaksiyonlarının
tersine
oksidatif deaminasyon amino grubunu serbest amonyak şeklinde açığa çıkarır(50).
Glutamat dehidrogenaz: Aminoasitlerin çoğunun amino grubu a-ketoglutarat ile
transaminasyona
girerek glutamatta toplanır. Glutamat, hızlı bir oksidatif deaminasyona giren tek aminoasittir
ve
bu reaksiyon glutamat dehidrogenaz tarafından katalizlenir. Böylece transaminasyonu
oluşturan
olaylar zinciri aminoasitlerin amino gruplarının amonyak şeklinde serbest kalmasına neden
olur
(50).
D-aminoasit oksidaz: D-aminoasitler bitkilerde ve mikroorganizmaların hücre duvarlarında
bulunur fakat memeli proteinlerinin sentezinde kullanılmazlar. D-aminoasitler diyette bulunur
ve
karaciğerde metabolize edilirler(50).
Page 29
MATERYAL VE METOD
Bu deneysel çalışma 2004 yılında İstanbul Üniversitesi, Deneysel Tıp ve Araştırma
Merkezi ve Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji laboratuarlarında
gerçekleştiriltirildi. Deney hayvanı olarak ağırlıkları 190-235 gram arasında değişen, 10
haftalık
Wistar Albino türü 40 adet dişi sıçan üzerinde çalışıldı.
Her grupta 20 adet olmak üzere deney ve kontrol olmak üzere 2 grup oluşturuldu.
Grup 1 Kontrol Grubu: Standart beslenen denekler
Page 30
Grup 2 Deney Grubu: Ek olarak L-alanil L- glutamin solüsyonu ile beslenen denekler
Denekler tartılarak ağırlıkları kaydedilerek operasyonun 7 gün öncesinden deneye dahil
edildi. Deney grubuna operatif işlem öncesi 7 gün standart sıçan yemi ve suya ek olarak gavaj
yoluyla 4 ml/kg/gün ( %20’ lik L-alanil L-glutamin solüsyonu (Dipeptiven ®, Fresenius Kabi
BadHamborg-Almanya ) verildi.. Verilen solüsyonun her 100 ml’sinde 8.20 gr Alanin, 13.46
gr
Glutamin mevcuttu. Kontrol grubuna standart sıçan dieti ve su verildi. Hayvanlar normal oda
ısısı ve nemine sahip ortamda metal kafeslerde tutuldu. Operasyon saatinden 12 saat önce
denekler aç bırakıldı.
Operasyonda; 50 mg/kg ketamin sodyum intraperitoneal yolla verilip genel anestezi
sağlandı. Operasyon sahası traşını takiben povidon iyot ile operasyon sahası antisepsisi
sağlandı
(Şekil 6).
Şekil 6: Operasyon sahası traşını takiben povidon iyot ile operasyon sahası antisepsisi
Median laparatomi yapılarak sağ kolon ortaya kondu (Şekil 7).
Page 31
Şekil 7: Sağ kolonun ortaya konması
Sağ kolon kanlanması korunarak ileoçekal valvden 5 cm distalinde sağ kolonda 0,5 cm’lik
segment rezeke edilerek kalan dokular tek kat separe 6/0 ipek sütürlerle ucuca anastomoze
edildi
(Şekil 8-9).
Şekil 8: Sağ kolon kanlanması korunarak ileoçekal valvden 5cm distalinde sağ kolonda 0,5
cm’lik segment rezeke edilişi
Page 32
Şekil 9: Tamamlanmış kolon anastomozunun görünümü
Daha sonra batın kapatılarak operasyona son verildi. Operasyon sonrasında hayvanlar
bireysel kafeslerde tutuldu. Tüm gruplara ikinci operasyona kadar standart sıçan dieti ve su
verildi.
İlk operasyon sonrası 3. günde Grup 1 ve Grup 2’teki deneklerin yarısı , 7.günde Grup 1
ve Grup 2 ‘teki deneklerin diğer yarısı yüksek dozda eter inhalasyonu ile sakrifiye edildi.
Anastomoz patlama basıncı ölçümü:
Patlama basınçları mmHg olarak kaydedildi. Anastomozlu barsakların içerikleri dikkatlice
temizlenerek, distal uçları 3/0 ipekle bağlanarak kapatılmış, proksimal uçlarına 3 mm çaplı
polietilen kateter yerleştirilerek barsak uçları kateter üzerine, yine 3/0 ipekle bağlandı.
Kateterler
sıra ile Şekil 10’da görülen düzeneğe bağlanmış ve barsak segmentleri serum fizyolojik ile
dolu
saydam kaba konarak sistemdeki basınç giderek yükseltildi.
Page 33
Şekil 10: Anastomoz patlama basıncı ölçümü
Bu sırada anastomozlar gözlenip ve anastomoz hizası veya yakınındaki bir bölgeden
kabarcıklar çıktığında sistemdeki basınç patlama basıncı olarak kaydedildi. Değerler Student-
T
testi ile karşılaştırıldı.
Daha sonra anastomoz hattının 0.5cm distal ve proksimalini içerecek şekilde 1cm’lik doku
rezeke edildi. Bu dokunun yarısı 1cc izotonik sodyum klorür solüsyonunda tespit edilerek
doku
hidroksi- prolin düzey tespiti yapılmak üzere -22 C’de saklandı. Diğer yarısı %10 formolinle
tespit edilerek histopatolojik inceleme için ayrıldı.
Hidroksiprolin miktar tayini:
Hidroksiprolin miktar tayini ‘’ Doku kromatogrofisi ‘’ yöntemiyle yapıldı. Çalışma öncesi
materyaller oda ısısına getirildi. Alınan materyaler 1 gr olarak eter içerisinde homojenize
edildi.
Homojen hale getirilen materyaller eter uçurularak ayrıştırma yapıldı ve fosfatla
tamponlanarak
çalışmaya alındı. Çalışmada Biolabo(İsrail) kiti ve Hitachi 911 cihazı kullanıldı. Değerler
kaydedildi. Kaydedilen değerlere Student –T testi uygulanarak çalışma sonuçlandırıldı.
Page 34
Histopatolojik Çalışma:
Histopatolojik incelemeler, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştıma Hastanesi Patoloji
Bölümünde gerçekleştirildi. Piyesler parafin blokta hazırlanıp, ince kesitleri Haemotoxylin-
Eozin
(H-E) boyası ile boyanarak ışık mikroskopu altında (Olympus- Japonya ) incelendi ve bu
mikroskopa monte edilen fotoğraf makinası (Olympus- Japonya) ile fotoğraflandı. Normal
kalın
barsak cidarı temel alınarak gerçekleştirilen incelemeler aynı patolog tarafından yapıldı.
BULGULAR :
Sakrifiye edilen deneklerde makroskopik olarak anastomoz kaçağı saptanmadı .
Anastomoz patlama basıncı değerleri:
3. gün kontrol ve deney gruplarında patlama basıncı mmHg cinsinden ölçüldü. Sonuçlar
Şekil 11’da karşılaştırılmalı olarak verildiği gibi deney grubundaki patlama basıncı değerleri
kontrol grubuna oranla yüksek bulundu. İstatistiksel olarak anlamlı idi. (p<0,001)
m
m
H
g
120
110
100
90
80
70
60
50
40
kontrol grubu 3.gün
deney grubu 3.gün

Şekil 11: 3. gün kontrol ve deney gruplarında patlama basıncı değerlerinin karşılaştırılması
7. gün ölçülen patlama basıncı değerleri Şekil 12’de karşılaştırılmalı olarak verildiği gibi
deney grubundaki patlama basıncı değerleri kontrol grubuna oranla yüksek bulundu.
İstatistiksel
olarak anlamlı idi. (p<0,001)
Page 35
m
m
H
g
280
260
240
220
200
180
160
140
kontrol grubu 7.gün
deney grubu 7.gün

Şekil 12: 7.gün kontrol ve deney gruplarında patlama basıncı değerlerinin karşılaştırılması
Hidroksiprolin miktar tayini:
3. gün kontrol ve deney hidroksiprolin değerleri mikrogr/gr doku cinsinden ölçüldü. Şekil
13 ‘de verildiği gibi deney grubundaki doku hidroksiprolin değerleri kontrol grubuna oranla
yüksek bulundu. İstatistiksel olarak anlamlı idi. (p<0,001)
m
ik
r
o
g
r
/
g
r
d
o
k
u
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
kontrol grubu 3.gün
deney grubu 3.gün

Page 36
Şekil 13: 3. gün kontrol ve deney gruplarında hidroksiprolin değerlerinin karşılaştırılması
7. gün kontrol ve deney hidroksiprolin değerleri mikrogr /gr doku olarak şekil 14’de
gösterildiği gibi deney grubundaki doku hidroksiprolin değerleri kontrol grubuna oranla
yüksek
bulunmuştur. İstatistiksel olarak anlamlı idi. (p<0,001)
m
ik
r
o
g
r
/
g
r
d
o
k
u
4000
3000
2000
1000
0
kontrol grubu 7.gün
deney grubu 7.gün

Şekil 14: 7 gün kontrol ve deney gruplarında hidroksiprolin değerlerinin karşılaştırılması

Histopatolojik Çalışma:
Kontrol grubu 3.günde anastomoz hattında kolon serozasında yer yer abseleşmeye varan
yoğun iltihabi hücre infiltrasyonu, fibrin, polimorflar, fibroblastlar ve yabancı cisim dev
hücreleri
saptandı(Şekil 15).
Page 37
Şekil 15: Kontrol grubu 3. gün anastomoz hattının görünümü HE*10
7. günde belirgin bir granülasyon dokusu oluştuğu ve inflamasyonun kronikleşmeye yüz
tuttuğu saptanmıştır. Bol miktarda polimorflar, fibroblastlar ve yabancı cisim dev hücreleri
görülmüştür (Şekil 16).
Şekil 16: Kontrol grubu 7. gün anastomoz hattının görünümü HE*40
Page 38
L-alanin L-glutamin verilen deney gruplarında 3. günde serum, fibrin, polimorflar, daha
fazla fibrosit ve fibroblastların varlığı dikkati çekmiştir (Şekil 17).
Şekil 17: Deney grubu 3. gün anastomoz hattının görünümü HE*10
7. günde granülasyon dokusunun belirginleştiği, prolifere fibrosit-fibroblast, histiositler,
yeni damar oluşumları, seyrek polimorf ve yoğun lenfosit gelişimi ile plazmositlerin varlığı
dikkati çekmiştir ( Şekil 18).
Page 39
Şekil 18: Deney grubu 7.gün anastomoz hattının görünümü HE*40
TARTIŞMA
Yara iyileşmesi, hücre bölünmesi, kemotaksis, neovaskularizasyon, ekstraselüler matriks
proteinlerinin sentezi ve nedbe oluşumu ile giden kompleks biyolojik süreçtir(75). Bu süreç
üzerinde etkisi olan faktörler iki başlık altında toplanabilir.
Kronik beslenme bozukluğu, diabet, üremi, travma, radyasyon hasarı, ileri yaş gibi kollajen
sentezini azaltan faktörler ve doku hasarı, dokuda enfeksiyon, dokunun zayıf kanlanması veya
dokunun beslenmesinin bozulması gibi operatif faktörler yara iyileşmesini
etkileyebilirler(76).
Yara iyileşmesi deri gibi homojen dokularda detaylı olarak incelenmiş ve çok ciddi
sorunlarla nadiren karşılaşılmıştır. Bunun aksine, kolon gibi daha heterojen dokularda
iyileşme
olayı kolon mikroorganizmalarının olumsuz etkisi altındadır. J.B. Hermann ve arkadaşlarıçok
sayıda sıçan kullanarak oluşturdukları sol kolon anastomozlarının iyileşmesini değişik
sürelerde
incelemişlerdir(77).
Kolon lümeni içerisindeki mikroorganizma sayısı gastrointestinal sistemin diğer
bölümlerindekinden daha fazla olduğu için, kolon anastomozlarında ayrışma riski mide ve
ince
barsak anastomozlarındakinden daha fazladır(78,79). Kolon rezeksiyon ve anastomozları,
özellikle de sol kolonun distal bölgesi yüksek derecede anastomoz kaçağı ve ayrışması riskini
taşır(80,81,82,83). Bu komplikasyonlar yüksek morbidite ve mortaliteye yol
açarlar(81,84,85).
Biz çalışmamızda sağ kolon anastomozlarında enteral L-alanin L-glutamin desteğinin
anastomoz
dayanıklığını artırdığı gösterilmiştir. Bu sebeple anastomoz uygulanan hastalarda morbidite
ve
mortalitenin azalacağı düşüncesindeyiz.
Kolon anastomozu yapılan hastalarda endoskopi, gastrografın ile çekilen kontrastlı
grafilerde anastomoz ayrışmalarının % 51 oranında olduğunu bildirmektedirler. Anastomoz
ayrışması çok yüksek oranda görülmesine karşın bu kaçaklar çok küçük olduğundan
postoperatif
morbidite ve morbiditeye neden olmamakta büyük bir çoğunluğu klinik bulgu vermemektedir
(78,79).
Madden ve arkadaşları yara iyileşmesi biyolojisinde kollajenin yerini açıklamak için sadece
ne kadar kollajenin mevcut olduğunu bilmenın yetmeyeceğini, kollajenin sentez ve lizis
oranlarının da bilinmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Araştırmacılar iyileşen yaraya belli bir
zaman
aralığında işaretli prolin vererek ve yarada işaretli prolin içeren hidroksiprolin miktarını
ölçerek
Page 40
kollajen sentez ve depozisyonunun belirlenebileceğini ifade etmişler ve bu amaçla sıçanlarda
çalışma yapmışlardır(86).
Cronin yaptığı bir çalışmada, anastomoz patlama basıncı ölçümlerinde anastomoz
yaptıktan sonraki 3. günden itibaren uygulanacak olan kuvvetin giderek arttığını ve 7-10.
günlerde maksimuma ulaştığını, aynı zamanda ilk 3 günde hidroksiprolin konsantrasyonunun
anastomoz bölgesinde %40 azaldığını ve yaklaşık 5. günden itibaren normale yaklaştığı, 10-
14.
günlerde ise normalin üstüne çıktığını bildirmiştir(87).
Jiborn, anastomoz değerlendirilmelerinde biomekanik inceleme olarak patlama basıncı ve
germe kuvvetini ölçmüş ve anastomozdan yaklaşık 10-14 gün sonra normalin üstüne çıktığını
bildirmiştir(88).
Biz de çalışmamızda doku hidroksiprolin miktarını ve anastomoz patlama basıncını ölçerek
anastomoz dayanıklılığını araştırdık. Çalışmamızda deney grubunda kontrol grubuna oranla 3.
günde ve 7. günde anastomoz hattındaki hidroksiprolin düzeyinde anlamlı(p<0,001) artış
saptandı. Yine deney grubunda kontrol grubuna oranla anastomoz patlama basıncı değerleri
anlamlı olarak yüksek bulundu(p<0,001).
Yapılan bir diğer deneysel çalışmada, sol kolon rezeksiyonu ve anastomozundan sonra
kollajen konsantrasyonunda hissedilir derecede azalma gösterilmiştir. Bu azalma,
anastomuzun
distaline nazaran proksimalinde daha belirgin olmuştur. Postoperatuar ilk 4 gün süresince
lizisin
üstün olduğu, 7. günde ise artmış net kollajen sentezinin başladiğının göstergesi olduğunu
belirterek, tüm kolonun rezeksiyon ve anastomoz travmasına tepki gösterdiğini kolon
iyileşmesindeki nazik dengenin kollajen lizis ve sentezi arasında olduğunu ifade
etmişlerdir(89).
Bizim çalışmamızda ise 3. günde daha az olmak üzere 7. günde granülasyon dokusunun
belirginleştiği, fibroblast aktivitesinin arttığı histolojik olarak saptanmıştır.
Hawley, sıçanlar üzerinde yaptığı bir çalışmada kolon rezeksiyonu ve anastomoz sonrası
ilk günlerde tüm gastrointestinal traktusta kollajenaz aktivitesinin arttığını göstermiştir(90).
Anastomoz iyileşmesinde inflamatuar fazla başlayan kollajen lizisinin ve yeni kollajen
yapımının
anastomoz iyileşmesinde ve sağlamlığında önemi bilinmektedir. Bunun yanısıra glutamini
kolon
ve ince barsak anastomozlarında kullanıp anastomoz sağlamlığını belirleyen parametrelerin
kontrol grubuna göre anlamlı oranda arttığını vurgulayan çalışmalar vardır(90,91). Kollajen
sentezi için gerekli olan oksijeni ise kolonik kan akımını arttıran asetat sağlar. Bu şekilde
kollajen matürasyonu hızlanır(90,92,93).
Page 41
İlk defa Eagle ve arkadaşları, glutaminin hücre çoğalması için gerekli, takip eden
çalışmalarda glutaminin pürin ve pirimidin biyosentezi için prekürsör olduğunu
göstermişlerdir
(94). Windmueller yaptığı çalışmada glutaminin enterositlerin majör enerji kaynağı olduğunu
göstermiştir(95). Ardawi ve Newsholme, kolonositlerde benzer etkiyi saptamışlardır(96).
Glutaminin enterositlerin enerji kaynağı olup reepitelizasyonu ve mukozal kan akımını
hızlandırarak kolon anastomozlarının sağlamlığını arttırdığı kabul edilmektedir(54,71,72).
Radyasyon enteriti oluşturulan başka bir çalışmada mukozal bütünlüğü koruma amacıyla
glutamin kullanılmış, mukozal bütünlüğün korunduğu ve bakteriyel translokasyon oranlarının
azaldığı bildirilmiştir(65). Günümüzde bakteriyel translokasyonun nedenleri olarak kabul
edilen
lümen içi bakteri sayısındaki artış, barsak immunitesindeki değişiklikler, mukozal bütünlüğün
bozulması tek başına veya birlikte mezenter lenf gangliyonlarına, dalağa, karaciğere, böbreğe,
splanknik alana bakteri geçişine neden olmaktadır. Glutamin gibi enterosit ve kolonosit enerji
kaynağı olan maddelerin kullanımı pek çok çalışmada bakteriyel translokasyon oranlarını
azaltmıştır(63,65,66,72).
Kolon mukozasının enerji kaynağının % 70'i kolon lümenindeki besleyici maddelerden
sağlanır (78). Biz çalışmamızda bu fikirden yola çıkarak preoperatif olarak enteral yoldan L-
alanin L-glutamin şeklindeki dipeptid yapının standart beslenmeye ek olarak verilmesinin
anastomoz dayanıklılığını artırdığını dolayısıyla postoperatif komplikasyonların
azaltılmasının
mümkün olacağını düşünüyoruz.
İnsanlarda, stres durumunda 0,37-0,5 g/kg/gün ek glutamin ihtiyacı olduğu kabul
edilmektedir(97). Deneysel çalışmamızda biz, preoperatif olarak 7 gün boyunca standart
beslenmeye ek olarak 0,52 g/ kg/ gün glutamin (L-alanin L-glutamin solüsyonu %20
Dipeptiven-
Fresenius Kabi BadHomburg Almanya) ekledik.
Glutamin, hızlı çoğalan hücrelerin metabolik substratı olduğundan hızlı büyüyen
tümörlerin de metabolik substratı olabilir. Bazı araştırmacılar, glutamin desteğinin tümör
büyümesini uyaracağı hipotezini savunmuşlardır(98,99,100). Bu hipotez, klinik çalışma
vakalarında kanıtlanamamıştır(102,103,104). Van der Hulst ve arkadaşları; tümör çapı, tipi,
diferensiasyon, klasifikasyon ve vaskülarizasyona bakılmaksızın kolon tümörlerinin glutamin
kullanım oranlarının normal intestinal dokudan farklı olmadığını ortaya koymuşlardır (105).
Günümüzde elektif olarak kolon rezeksiyonu; çoğunlukla kolon neoplazmları , inflamatuar
barsak hastalıkları, granülomatöz hastalıklar nedeniyle uygulanıyor(106). Bu sebeple
preoperatif
hasta hazırlığı döneminde enteral yoldan verilecek L-alanin L-glutamin solüsyonunun
Page 42
postoperatif dönemde anastomoz sağlamlığını artırarak anastomoz kaçaklarını önleyeceği
düşüncesindeyiz. Biz deneklerimizde makroskopik olarak anastomoz kaçağı saptamadık.
Kolon
karsinomlu hastalarda preoperatif verilmesinin tümör büyümesini uyarabileceği konusunda
her
ne kadar çelişkili yayınlar mevcutsa da Fahr ve arkadaşlarının deneysel çalışmasında ise
glutamin
desteği verilmesinin tümör çapının %40 azaldığı ve Naturel killer hücrelerinde %30 oranında
arttığı savunulmuştur(107). Klimberg ve arkadaşları yaptıkları çalışmada glutamin desteğini
enteral yoldan yapmış, tümör büyümesi uyarılmaksızın kas glutamin seviyelerinin %60
arttığını
iddia etmiştir(104).
Elektif olarak kolon rezeksiyonu ve anastomozu uygulanacak hastalarda operasyona
hazırlık safhasında enteral yol kullanılarak alanin-glutamin desteği verilebilir. Postoperatif
dönemde morbidite ve mortalitenin azaltılacağını düşünüyoruz. Yine de bu konuda klinik
çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
SONUÇ
Page 43
Deneysel çalışmamızda preoperatif olarak 7 gün boyunca standart beslenmeye ek olarak
0,52 g/ kg/ gün glutamin (L-alanin L-glutamin solüsyonu %20 Dipeptiven-Fresenius Kabi
BadHomburg Almanya) eklendi. Deneklere kısmi olarak sağ kolon rezeksiyonu ve anastomoz
uygulandı. Denekler 3 ve 7. günlere sakrifiye edildi.
Çalışmamızda doku hidroksiprolin miktarını ve anastomoz patlama basıncını ölçerek
anastomoz dayanıklılığını araştırdık. Çalışmamızda deney grubunda kontrol grubuna oranla 3.
günde ve 7. günde anastomoz hattındaki hidroksiprolin düzeyinde anlamlı (p<0,001) artış
saptandı. Yine deney grubunda kontrol grubuna oranla anastomoz patlama basıncı değerleri
anlamlı olarak yüksek bulundu(p<0,001).
L-alanin L-glutamin verilen deney gruplarında 3. günde serum, fibrin, polimorflar, daha
fazla fibrosit ve fibroblastların varlığı dikkati çekmiştir. 3. gün anastomoz bölgesinde akut
iltihap
hücreleri mevcutken 7. gün iltihapın kronikleştiği yer yer abseleşme ve yabancı cisim dev
hücreleri, prolifere fibrosit-fibroblast, histiositler, yeni damar oluşumları, seyrek polimorf ve
yoğun lenfosit gelişimi ile plazmositlerin varlığı dikkati çekmiştir.
Sonuç olarak enteral L-Alanin L-Glutamin desteği verilen deneklerde anastomoz
dayanıklılığının arttığı istatistiki açıdan incelendiğinde; biokimyasal ve biyomekanik olarak
saptandı. Klinik çalışmalarla desteklendiğinde, preoperatif L- Alanin L- Glutamin desteğinin
enteral yoldan verilmesi ile postoperatif morbidite ve mortalitenin azalması beklenmektedir.
KAYNAKLAR
Page 44
1. Şahin M. Cerrahi metabolizma ve beslenme, Akgül H. ed. Çağdaş Cerrahi Tanı ve Tedavi,
Türkiye Klinikleri 1995:158-94
2. Balzola F.A., Baggio-Bertnet D. The metabolic role of glutamine, Minerva Gastroenterol
Dietol (Italy) Mar 1996 , 42(1) p:17-26
3. Hobsley M., Imms F.J. Physiology in Surgical Patients London: Edward Arnold, 1992
4. Tannuri U., Carrazza F.R., Iriya K. The effects of glutamine–supplemented diet on the
intestinal mucosa of the malnourished growing rat; Rev Hosp Clin Fac Med sao Paolo 2000
May- Jun ; 55(3): 87-92
5. Windmueller H.G., Spaeth A.E. Identification of ketonebodies and glutamine as the major
respirtaory fuels in vivo for the post absorbtive rat small intestine . J Biol Chem 1978;53 :69-
76
6. Prabhu R., Thomas S., Balasubramanian K.A. Oral glutamine attenuates surgical
manipulation-induced alterations in the intestinal brush border membrane; J Surg Res 2003
Nov;
115(1):148-56
7. Campos F.G., Waitzberg D.L., Logulo A.F., Mucerino D.R., Habr-Gama A. The role of
glutamine in nutrition in clinical practice , Arq Gastroenterol (Brazil) Apr- Jun 1996 , 33 (2) p
86-92
8. da Costa M.A., Campos A.C., Coelhos J.C., de Barros A.M., Matsumoto H.M. Oral
glutamine and healing of colonic anastomoses in rats; J Parenteral Enteral Nutrition, 2003
May-
Jun; 27(3):182-5; discussion 185-6
9. Potsic B., Holliday N., Lewis P., Samuelson D., De Marco V., Neo J. Glutamine
supplementation and deprivation: effect on artificially reared rat small intestinal morphology;
Pediatr Res, Sep 2002:52(3); 430-6
10. Demetriades H., Botsios D., Kazantzidou D., Sakkas L., Tsalis K., Manos K., Dadoukis I.
Effect of early postoperative enteral feeding on the healing of colonic anastomoses in rats.
Comparison of three different enteral diets; Eur Surg Res 1999; 31(1): 57-63
11. Klimberg V.S., Souba W.W., Salloum R.M., Holley D.T., Hautanaki R.D., Dolson D.J.
Intestinal glutamine metabolism after massive small bowel resection. Am J Surg
1990;159:27-32
12. Morin C.L., Ling V., Van Caillie M. Role of oral intake on intestinal adaptation after
small
bowel rezection in growing rats; Pediatr Res, 1978:12 ;268-271
13. Satoh J., Tsujikawa T., Fujiyama Y., Banba T. Enteral alanyl-glutamine supplement
promotes intestinal adaptation in rats, Int J Mol Med ,2003;12:615-620
Page 45
14. Fikret Tanırgan., Epidermal Growth Faktör’ün Kolon Anastomozu İyileşmesi Üzerine
Etkileri , Uzmanlık Tezi, İstanbul 1995
15. Buğra D. Kolon ,Rektum, Anal Bölge Anatomisi Türkiye Klinikleri Cerrahi Vol 9, sayı 1
Nisan 2004 ,1-11
16. Romolo J.L., Embryology and anatomy of the colon, Shackelford’s Surgery of the
alimentary
Tract, Ed: George D. Zuideman 1996:(4):3-16.
17. Menteş B., İrkörücü O. Kolon Fizyolojisi Bölüm 2.Kolon Rektum ve Anal Bölge
Hastalıkları
ed:Alemdaroğlu K., Akçal T., Buğra D. İstanbul 2004,s 31-37
18..Skandalakis E.J., Colon and rectum, Surgical anatomy and tecnique. Ed:Skandalakis E.J,
Hamilton printing, New York, 1995:(13)401-70.
19. Sternberg S.S. Colon, Chapter 29, in: Histology for Pathologists, ed: Sternber SS, Raven
Press, NewYork, 1992:573-588.
20. Rosai J. Large Bowel, Chapter 11. In Ackerman’s Surgical Pathology, ed: Rosai J.
St.Louis.
Mosby New York. 1996:(1)8 th:729-799
21. Ashley S.W. Preoperative bowel preparation. Current Surgical Therapy Ed. Compron
J.L.Mosby- Year Book, Inc St. Louis 1995; s210
22. Parc Y., Frileux P., Schmitt G. Management of postoperative peitonitis after anterior
resection: experience from refferal intensive care unit. Dis Colon Rectum 2000;43:579-587
23. Karahasanoğlu T. Bölüm 8 Kolorektal Cerrahide İlkeler, İnsizyonlar, Anastomoz
teknikleri,
Drenler. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları ed:Alemdaroğlu K., Akçal T., Buğra D.
İstanbul 2004 s103-111
24. Konishi F., Saito Y., Ugajin H. Sutureless anastomosis using biofragmentable
anastomosis
ring . Surg Today 1995;25:783-9.
25. Cossu M.L., Coppola M., Fais E. The Use of the Valtrac ring in the upper and lower
gastrointestinal tract, for single , double, and triple anastomoses: a report of 50 cases. Am
Surg
2000;66:759-62
26. Engin A. Yara iyileşmesi Temel Cerrahi Ed . Sayek İ. Güneş kitabevi Ltd Şti Ankara
1993,
s:185
27. Madden J.W., Arem A. J. Wound Healing: Biologic and clinical feature. Textbook of
surgery. Ed Sabiston D.C W.B. Saunders Company Philadelphia. 1991: s:164
Page 46
28. Törnqvist A., Blomquist P., Jiborn M., Zeder B. Anastomotic healing after resection of
left-
colon stenozis effect oncollagen metabolizm and anastomotic strength. Dis Colon Rectum
1990;
33:217-221
29. Betz P. Histological and enzyme histochemical parameters for age estimation of human
skin
wounds. Int J Leg Med 1994; 107:60-68
30. Betz P., Nerhich a., Wilske J., Tübel J., Penning R., Eisermenger W.
Immunohistochemical
localization of collagen types I and VI in human skin wounds. Int J Leg Med 1993; 106:31-34
31. Kondo T., Ohshima T. The dynamics of inflammatory cytocines in the healing process of
mouse skin wound: a preliminary study for possible wound age determination. Int J Leg Med
1996; 108:231-236
32. Irvin T.T. Wound healing. Principles and practice. Chapman and Hall, London, 12-36,
1981
33. Leibovich S.J., Ross R. The role of the macrophage in wound repair Am J Pathol,
1975;78:71-100
34. Kumar V., Cotran R, Robbins S.L.: Basic pathology, fifth edition W.B. Saunders
Company.
Çeviri ed: Çevikbaş U. , 1. baskı Nobel İstanbul 47-52, 1994
35. Ellis H., Bucknall F.T. Wound healing for surgeons . 1-94,143-175 ,1984
36. Gürleyik E. Klinik Nutrisyonda uygulama yöntemleri: Klinik Gelişim 1996; 9: 4145-4151
37. Coates N.E., Mac Fayden., Jr B.V. Endoscopic Jejunal Access for enteral feeding. Am J
Surg
1995,169:627-628
38. Watters J.M., Van Woert JH., Wilmore D.W. Metabolism and Nutrition. In: LJ Greenfield
(Ed), Surgery. Scientific Principles and Practice, philedelphia JB Lippincont. 1993: 38-85
39. Joehl R.J. Shakelford's Surgery of the Alimentary Tract. Ed:WP Ritchie 3rd Ed. Volume
II.Philadelphia:W.B.Saunders. 1991: 118-135
40. Jesseph J.E., Jesseph J.M.: Ancillary Procedures and Miscellaneous Techniques for
Operations, on the Stomach and Duodenum. Ed: LM Nyhus, C. Wastell; Surgery of the
Stomach
and Duodenum. Boston: Little, Brown and Co. 1986: 827-858
41. Mulholland M.W. Atlas of Gastric Surgery. Ed: R.H.Bell, Jr L.F. Rikkers, M.W.
Mulholland
Digestive Tract Surgery. Philadelphia: Lippincont-Raven. 1996: 295-380
42. Arnaud J.P., Casa C., Manunta A. Laparoscopic Continent Gastrostomy. Am J Surg 1995;
169: 629-630 .
43. Edelman D.S., Unger S.W. Laparoscopic Gastrostomy Surg Gynecol Obstet 1991;
173:401-
403
Page 47
44. Özmen V., Arınç O., Akıncı M.: Kritik Cerrahi Olgularda Beslenme jejunostomisi. Ulusal
Cerrahi Dergisi, 1987; 3: 53-56
45. Grimble G.K., Payne-James J.J., Ress R.G.P., Silk D.P.A.: Nutrition Support Theory and
Practice. London: A Medical Tribune U.K. Ltd. Publication,1989.
46. Dinççağ A., Mercan S., Şerbetçioğlu Y., Bozbora A., Özarmağan S., Budak D.: Parenteral
Beslenmede Kateter Komplikasyonları. Ulusal Cerrahi Dergisi, 1992; 8: 207-212
47. Collier P.E., Goodman G.B., Cardiac tamponade caused by Central venous catheter
Perforation of the heart: A Preventeable Complication. J Am Coll Surg 1995;181:459-463
48. Pritts A.T., Fischer J.E., Surgical nutrition chapter 3 ,Oxford Textbok of surgery; ed:
Morris
P.J. , Wood W.C. Oxford University Press 2000, second edition Volume1 page: 55-74
49. Champe P.C., Harvey R.A. :Biokimya Lippincott Illustrated Reviews 2.Baskı Çev. Ed.
Tokullugil A., Dirican M., Ulukaya E.; Nobel tıp Kitabevleri Ltd. Şti. İstanbul.1997 S:229-
255
50. Kinney J.M.: Clinical biochemistry: Implications for nutritional support. JPEN 1990;
14(5):
148-156
51. Lacey J.M., Wilmore D.W., Is glutamine conditionally essential aminoacid? Nutr Rew
1990;
297-309.
52. Miller A.L., Therpeutic Considerations of L-Glutamine : A Review of the Literature
Altren
Med Rev 1999; 4:239-248.
53. Wilmore D.W. The effect of glutamine supplemantation in patients following elective
surgery and accidental injury , J Nutr 2001; 131: 2543-9
54. Dudrick P.S., Souba W.W. Aminoacids in surgical nutrition. Principles and practice. Surg
clin North Am 1991; 71(3):459-477
55. Souba W.W., Smith R. , Wilmore D. Glutamine metabolizm by the intestinal tract. JPEN
1985;9:608-619
56. Souba W.W. : Glutamine and Cancer. Ann Surg 1993; 218:715-729
57. Souba W.W., Herskowitz K., Klimberg V.S. The effects of sepsis and endotoxemia on gut
glutamine metabolizm. Ann Surg 1990; 211:543-551
58. Hong R.W., Helton W.S., Rounds J.D., Wilmore D.W. Glutamine-suplemented TPN
preserves hepatic glutathione and improves survival following chemotherapy. Surg Forum
1990;
41: 9-11
59. Reitzer L.J., Wice B.M., Kennell D. Evidence that glutamine, not sugar, is the major
energy source for cultured HeLa cells. J Biol Chem 1979; 2669-76.
Page 48
60. van der Hulst R.R.W.J., van Kreel B.K., von Meyenfeldt M.F. Glutamine and the
preservation of gut integrity. Lancet 1993; 341: 1363-5.
61. Souba W.W, Herskowitz k, Austgen TR, Chen MK, Salloum RM. Glutamine nutrition:
theoretical considerations and therapeutic impact. JPEN 1990; 14: 2375-435
62. Hong R.W., Rounds D.J., Helton W.S., Robinson M.K., Wilmore D.W. Glutamine
preserves
liver glutathione after lethal hepatic injury. Ann Surg 1992; 21: 114-19.
63. Fox A.D., Kripke S.A., De Paula J.A. Berman J.M., Effect of Glutamine supplemented
diet
on methhotrexate induced enterocolitis. JPEN 1988; 325:12
64. Seven R., Erbil Y., Bozbora A., Bilgiç L., Gürler N., Özalp M., Özarmağan S.,
İntraperitoneal kemoterapide bakteriyel translokasyon . İst Tıp Fak Mec 1995;58:2-6
65. Klimberg V.S., Souba W.W.,Dolson D.T.: Prophylactic glutamine protects the intestinal
mucosa from radiation injury. Cancer 1990; 66:62-68
66. Erbil Y., Seven R. Bozbora A., Bilgiç L., Gürler N., Öz M.; Dinççağ A.. Radyasyon
Enteritinde bakteriyel translokasyon . İst Tıp Fak Mec 1996;59:1
67. O'Riordian M.G., Fearon K.C.H., Ross J.A.. Glutamine-supplemented total parenteral
nutrition enhances T-lymphocyte response in surgical patients undergoing colorectal
resection.
Ann Surg 1994; 220: 212-21
68. Ogle C.K., Oglu J.D., Mao J-X . Effect of glutamine on phagocytosis and bacterial killing
by
normal and pediatric burn patient neutrophils. JPEN 1994; 18 . 128-33.
69. Wallace C., Keast D. Glutamine and macrophage function. Metabolism 1992; 41: 1016-20
70. Smith R.J. Glutamine metabolism and its physiologic importance. JPEN 1990; 14: 405-
445.
71. Grant J. Use of L-glutamine in total parenteral nutrition. J Surg Res 1988;44:506-513.
72. Hammarqvist F., Wernerman J., Ali R., Von Der Decken A., Vinnars E. Addition of
glutamine to total parenteral nutrition after elective abdominal surgery spares free glutamine
in
muscle, counteracts the fall in muscle protein synthesis, and improves nitrogen ballance. Ann
Surg 1989; 209;455-461
73. Hwang T., O’Dwyer S., Smith R. Preservation of small bowel mucosa using gluamin
enriched parenteral nutrition Surg Forum 1986;37:56-58
74. Klimberg V.S., Souba W.W., Sitren H. Glutamine enriched total parenteral nutrition
supports gut metabolism. Surg Forum 1989; 40:175-177
Page 49
75. Gregory L.B., Lillion B.N., Joseph G.A.B., Cromer J.M., Yancey L.J., Urstsinger L.H.,
Gregory S.S.,Maurice J.J., John B.L. Enhancement of wound healing by topical treatment
with
epidermal growth factor N Engl J Med ,1989;321:776-79
76. Zabel D.D., Hunt T.K., Mueller R.V.,Goodson W.H Wound Healing , Current Surgical
Diagnosis and Treatment 11th edition Ed: Way L.W., Doherty G.M Lange Medical Books Mc
Graw-Hill 2003,86-99
77. Hermann J.B., Woodward S.C., Pulaski E.J., Healing of colonic anastomoses in the rat .
Surg
Gyn Obst, ,1964;23: 269-75
78. Choti M.A., Obstruction of large bowel. Current Surgical Therapy. Ed: Cameron J.L.
Mosby-Year Book, Inc.St.Louis 1995 ; s:162
79. Williams N.S. Large Bowel Obstruction Surgery of the anus, rectum and colon . Ed:
Keighley M.R.B.;W.B. Saunders Company Ltd. London 1993; 1823.
80. Dunphy J.E.. The Cut Gut. Am J Surg, 1970; 119:1-8
81. Goligher J.C., Graham N.G., de Dambal F.T. Anastomotic dehiscence after anterior
resection of rectum and sigmoid. Br J Surg, 1970; 57: 109-18
82. Morgenstern L., Yamakawa T., Shoshan B.M., Lippman H. Anastomotic leakage after
low
colonic anastomoses. Am J Surg, 1972; 123:104-9.
83. Rousseldt L.M., Slottery J.R., Immediate complications of surgery of the large intestine.
Surg
Clin North Am, 1964; 44:397-99.
84. Dunphy J.E. Preoperative preparation of the colon and other factors anastomotic healing,
Cancer, 1971; 28: 181-82
85. Schrock T.R., Deveney C.W., Dunphy J.E., Factors contributing to leakage of colonic
anastomoses. Ann Surg, ,1973; 177:513-18
86. Madden J.W., Peacock E.F., Studies on the biology of collagen during wound healing
Role
of the collagen synthesis and deposition in cutaneous wounds of the rat. Surgery 1968;
64:288-
94
87. Croinin K., Jackson D.S., Dunphy J.E. Specific activity of hidroxyproline tritium in the
healing colon. Surg Gyn Obst, 1968; 1260:1061-65
88. Jiborn H., Ahonen J., Zederfeldt B., Healing of experimental colonic anastomoses
collagen
metabolism in the colon after left colon resection. Am J Surg, 1980;139:398-405
89. Rolandelli R.H., Koruda M.T., Settle R.G., Rombeau J.L., Effects of intraluminal infusion
of
short-chain fatty acids on the healing of colonic anastomoses of rat. Surgery 1986;100:198-
203
Page 50
90. Hawley P.R., Foulk W.P., Hunt T.K., Dunrhy J.E., Collagenase activity in the
gastrointestinal
tract . Br J Surg, , 1970;57:896-900
91. Erbil Y., Seven R., Kocataş A., Bozbora A., Bilgiç L., Dinççağ A., Kolon anastomozlarına
glutaminin etkisi. İst Tıp Fak Mec 1995;58:1-5
92. Düren M., Ertem M., Bükey Y., Alver O., Parenteral ve enteral beslenmenin sıçanlarda
kolon
anastomozu iyileşmesi üzerine etkileri. Kolon Rektum Hast Derg 1994;4:158-162
93. Harig J.M., Soergel K.H., Komorowski R.A., Wood C.M. Treatment of diversion colitis
with short –chain fatty acid irrigation Engl J Med 1989;320:23-28
94. Eagle H., Oyama V.I., Levy M.,Horton C.L., Fleischman R., The growth response of
mammalian cells in tissue culture to L-Glutamine and L-Glutamic acid. J Biol Chem 1956;
218:607-616
95. Windmueller G.H., Glutamine utilization by the small intestine. Adv Enzymol
1982;53:201-
237
96. Ardawi M.S.M., Newsholme E.A., Fuel utilization in colonocytes of the rat. Biochem J
1985;
231:713-719
97. Editorials; Glutamine and the Gut ; Gastroenterology 1994;107:1885-1901
98. Kang Y.J., Feng Y., Hatcher E.L. Glutathione stimulates A549 cell proliferation in
glutamine- deficient culture: the effect of glutamate supplementation. J Cell Physiol
1994;161:589-596.
99. Kang Y.J. Buthionine suloximine spares intraceluler glutamate: a possible mechanismfor
cell
growth stimulation . Cell Mol Biol Res 1993;39:675-684.
100. Ollenschlager G., Simmel A., Roth E., Availability of glutamine from peptides and
acetylglutamine for human tumor cell kultures. Metabolism 1989;38:S40-S42.
101. Moyer M.P.,Armstrong A., Aust J.B., Effects of gastrin , glutamine and somatostatin on
the
in vitro growth of normal and malignant human gastric mucosal cells. Arch Surg
1986;121:285-
288.
102. Barlett D.L., Charland S., Torosian M.H. Effect of glutamine on tumor and host growth.
Ann Surg Oncol 1995;2:71-76
103. Austgen T.R.,Dudrick P.S., Sitren H. The effects of glutamine–enriched total parenteral
nutrition on tumor growth and host tissues. Ann Surg 1992;215:107-113
104. Klimberg V.S., Souba W.W., Salloum R.M.. Glutamine–enriched diets support muscle
glutamine metabolism without stimulating tumor growth. J Surg Res 1990;48:319-323.
Page 51
105. van der Hulst R.R., Von Meyenfeldt M.F., Deutz N.E.,Soeters P.B. Glutamine extraction
by
the gut is reduced in patients with depleted gastrointestinal cancer . Ann Surg 1997;225:112-
121.
106. Zolinger Jr R.M., Zolinger Sr R.M. Chapter LX-LXIII Zolinger’s Atlas of Surgical
operations Eighth edition , The McGraw –Hill Companies, Inc. 2003,132-138
107. Fahr M.J.,Kornbluth J., Blossom S.. Harry M. Vars Research Award. Glutamine
enchances
immunoregulation of tumor growth. JPEN 1994;18:471-476.