CUERPO EXTRAO

Ingestin de cuerpo extrao

Epidemiologa

La mayora de los cuerpos extraos (CE) que se ingieren se eliminan espontneamente, estimndose en un 10-20% los casos que van a
requerir intervencin mdica. Solamente el 1% de los casos necesitarn intervencin quirrgica, siendo excepcional la ocurrencia de un
desenlace fatal.
En lo que respecta a la edad peditrica, dos tercios de los casos ocurren entre los 6 meses y los 6 aos. En nios ms mayores se asocia con
ms frecuencia a desrdenes mentales.
Anatoma

La impactacin, perforacin u obstruccin ocurren fundamentalmente en zonas anatmicas anguladas o de estrechamiento fisiolgico o patolgico (en nios con malformaciones o ciruga gastrointestinal previas). Pequeos objetos puntiagudos pueden impactarse en la

hipofaringe, en la vallcula o a nivel del seno piriforme. El esfago

tiene cuatro zonas de estrechamiento fisiolgico: el esfnter esofgico
superior a nivel cricofarngeo (principalmente), las reas de compresin del arco artico y el bronquio principal izquierdo, y el hiato diafragmtico. En algunos cardipatas, una hipertrofia auricular izquierda puede comprimir el tercio distal esofgico, originando otra zona de
estrechamiento. El ploro, el ligamento de Treitz, la vlvula ileocecal
y el ano son otros lugares potenciales de impactacin. Sin embargo,
una vez que los objetos han sobrepasado el esfago, la mayora de ellos
son eliminados sin problemas, incluso los objetos afilados. No obstante, el riesgo de perforacin es mayor en los casos de objetos afilados o de punta metlica, huesos de animales, espinas o palillos de dientes.
Clnica
La mayora de los nios, o sus familiares, van a ser capaces de identificar el objeto ingerido y si produce algn tipo de molestias. En los
casos de nios muy pequeos, con retraso mental o con problemas psiquitricos, el antecedente puede pasar desapercibido, siendo la clnica
de presentacin un episodio asfctico, negativa a ingerir alimentos,
vmitos, babeo, emisin de saliva sanguinolenta o dificultad para deglutir o para respirar. En estas situaciones es importante mantener un
alto ndice de sospecha para llegar a un correcto diagnstico.
Muchos de los nios se van a encontrar asintomticos.
Los objetos impactados a nivel esofgico pueden producir odinofagia, disfagia o una completa obstruccin esofgica, manifestada por
regurgitaciones y sialorrea. Puede haber tambin sntomas de aspiracin pulmonar, tales como tos, estridor o episodios asfcticos porque el
CE esofgico puede comprimir los anillos traqueales, ms frgiles a
edades tempranas. La perforacin esofgica producida por objetos afilados, tales como palillos de dientes o espinas de pescado, suele asociarse a enfisema subcutneo a nivel cervical o supraclavicular, aprecindose a dicho nivel empastamiento, eritema, dolor local o crepitacin. Excepcionalmente, los enclavados a nivel del cayado artico pueden perforarlo dando lugar a una dramtica fstula aortoesofgica y el
consiguiente shock hemorrgico.

Los CE instalados a nivel gstrico suelen ser asintomticos. Los CE

alargados pueden estar asociados a sensacin de saciedad precoz, vmitos postpandriales o prdida de peso. Los objetos puntiagudos o afilados, aunque no de forma habitual, pueden producir perforacin gstrica de forma aguda, con el consiguiente cuadro clnico de peritonitis,
por lo que se debe explorar siempre el abdomen para descartarlo. En
algunas ocasiones el diagnstico de CE intragstrico se puede retrasar semanas o meses. Esta larga permanencia puede originar tambin
lesin mucosa, hemorragia o perforacin.
Una vez que el CE ha atravesado el ploro raramente origina sintomatologa, excepto si se produce una complicacin, como obstruccin o perforacin.
Estudio radiolgico
La radiologa simple suele detectar la mayora de los objetos, excepto las espinas, huesos de pollo y objetos de madera, plstico o cristal,
as como los metlicos de pequeo calibre. Inicialmente se debe solicitar una Rx que incluya el cuello, el trax y el abdomen, en dos proyecciones: posteroanterior (PA) y lateral (L). La proyeccin L es especialmente importante para detectar pequeos CE (p. ej., espinas o huesos de pollo) que no aparecen en la proyeccin PA por sobreposicin
con la columna vertebral. En algunos casos se puede recurrir a estudio
radiolgico con una pequea cantidad de contraste (Gastrografn).
Los CE planos (como las monedas) habitualmente estn orientados
en el plano frontal si estn en el esfago, y en el plano sagital si lo estn
en trquea.
La presencia de aire libre en el diafragma, mediastino, retroperitoneo o reas subcutneas cervicales indica perforacin.
La ausencia de CE o de signos radiolgicos indirectos en el estudio simple, o incluso con contraste (Gastrografn), no excluye la presencia de un CE. Muchos de ellos son radiolucentes (especialmente los
de plstico, papel, madera, etc.) e incluso pequeos huesos u objetos
metlicos de escaso calibre pueden no ser evidentes en este estudio. Es
por ello que ante un paciente con claros signos de CE (especialmente
odinofagia o disfagia) no se debe descartar la realizacin de endoscopia aunque el estudio radiolgico haya sido negativo.

Cuando existe sospecha de impactacin esofgica de bolo alimenticio, se debe realizar tambin estudio radiolgico simple, para descartar la presencia de fragmentos seos en el alimento. El estudio con
contraste baritado en estos casos no es ni necesario ni deseable, ya que
la presencia de bario en el esfago complica la extraccin endoscpica al dificultar la visualizacin. Se puede utilizar Gastrografn, contraste hidrosoluble que es rpidamente absorbible, por lo que es considerado el contraste de eleccin para investigar sospechas de perforacin. Sin embargo, su uso est contraindicado si se sospecha que hay
una obstruccin esofgica total, ya que debido a su hipertonicidad puede
producir una neumonitis qumica si es aspirado. En este caso hay que
guiarse por los sntomas referidos por el paciente, o utilizar los nuevos
contrastes no inicos, que producen una mnima reaccin tisular.
Hay que tener en cuenta que en ocasiones los nios han podido ingerir ms de un CE, y que pueden ser radiopacos o radiolcidos, por lo
que en todos los casos, tras la extraccin o no, hay que vigilar la persistencia de la clnica.
Indicaciones de extraccin endoscpica
Una vez localizado el CE, el manejo va a depender de la edad del
paciente y de su estado clnico, el tipo, forma y tamao del CE, as como
de su localizacin. Segn sta, como norma general, se considerar la
extraccin endoscpica en los siguientes casos:
1. Esfago: la impactacin de un CE en el esfago es una indicacin
clara de extraccin. La impactacin de un gran bolo alimentario a
nivel del anillo cricofarngeo, con compresin de la trquea adyacente y el seno coronario, es una situacin de emergencia. Las maniobras de Heimlich son tiles en estas situaciones.
Los objetos romos impactados a nivel del esfago superior se deben
extraer de forma precoz, debido a la intensa sialorrea asociada y
al riesgo de aspiracin bronquial.
La obstruccin esofgica en niveles inferiores puede requerir extraccin, pero no de forma urgente, excepto si estn sintomticos. La
mayora de los objetos redondeados y pequeos localizados en el
tercio distal esofgico pasarn al estmago espontneamente, por
lo que en nios asintomticos es recomendable una actitud expec-

tante, repitiendo el estudio radiolgico en 6-12 horas.

La impactacin de fragmentos grandes de carne deben ser extrados tambin de forma precoz, aunque lo estn en el tercio inferior, ya que un retraso puede dar lugar a un edema local importante, que dificulte la extraccin posterior.
2. Estmago y duodeno:
Objetos afilados o con punta metlica.
Objetos de gran longitud:
6 cm en nios.
10 cm en adultos.
Objetos romos despus de:
3-4 semanas de observacin, localizados en estmago.
1 semana de observacin, localizados en duodeno.
Pilas de botn despus de 48 horas en estmago.
3. Intestino: si persisten > 1 semana en la misma localizacin.
La extraccin endoscpica urgente se indica en los casos de riesgo
importante de perforacin digestiva (como puede ocurrir en los casos
de impactacin de un objeto afilado o de una pila de botn en el esfago), o de aspiracin broncopulmonar (casos de un CE o impactacin
de bolo alimentario que crea una obstruccin con alto gradiente de presin, por lo que el paciente es incapaz de manejar sus propias secreciones). Fuera de estas situaciones de riesgo, la endoscopia se puede
realizar de forma no urgente. Pero en ningn caso se debe permitir que
un CE o un bolo alimentario impactado permanezca en el esfago ms
de 24 horas. Cuando el tiempo de permanencia en el esfago de un CE
no sea conocido con precisin, se recomienda que se realice la endoscopia de forma programada, bajo anestesia general.
Instrumental endoscpico
Tanto el esofagoscopio rgido como el flexible son mtodos seguros y eficaces en la extraccin de los diferentes CE.
El esofagoscopio rgido requiere anestesia general, mientras que
con el flexible se puede realizar bajo sedacin consciente o con anestesia general, dependiendo del tipo y nmero de CE, la edad del nio y
su grado de colaboracin. El de tipo rgido (o laringoscopia directa) se
suele recomendar para la extraccin de objetos afilados localizados a

nivel de la hipofaringe. En el resto de los casos se suele preferir el esofagoscopio flexible, que permite la exploracin del tracto digestivo
superior hasta el duodeno, con mejor visibilidad y manejabilidad.
Dependiendo del tipo de CE y la experiencia del endoscopista, existen diferentes accesorios que facilitan la extraccin del mismo: frceps,
lazos, dilatadores, etc.
Manejo de situaciones concretas
Se pueden considerar seis situaciones genricas:
Ingestin de monedas
Es el caso ms frecuente. Actualmente se recomienda realizar un
estudio radiogrfico a todos los nios con sospecha, ya que hasta un
30% de las monedas alojadas en el esfago son asintomticas. Si se
encuentran por debajo del diafragma y estn asintomticos, los nios
deben ser observados las siguientes 24 horas para asegurarse de que no
aparezca ningn sntoma. El 95% de ellas sern expulsados espontneamente sin ningn tipo de problema en el transcurso de una semana,
recomendndose control domiciliario de las deposiciones, dieta rica en
fibra y, en ocasiones, Hodernal G (1 cucharada en ayunas). Si no se
ha constatado la eliminacin del CE en el plazo de 7-15 das se debe
repetir el estudio radiolgico. Las alojadas a nivel esofgico sern indicaciones de extraccin urgente, excepto las localizadas en tercio inferior en el que se puede adoptar una postura expectante 6-12 horas.
En la ltima dcada algunos servicios de urgencias han empezado
a utilizar detectores manuales de metales (DM) como mtodo de screening para la localizacin de monedas y otros objetos metlicos. El rendimiento de esta tcnica es alto, refirindose cifras de sensibilidad del
94-100%, especificidad del 100%, VPP del 100% y VPN del 86%, tanto
para la deteccin del CE como para su localizacin. El rendimiento
aumenta cuando el antecedente de la ingesta de CE metlico est claramente establecido, y disminuye para los objetos de pequeo calibre, sobre todo si se ha producido concomitante la ingesta copiosa de
alimentos. El beneficio principal de esta tcnica es la disminucin de
exploraciones radiolgicas realizadas en el diagnstico o en el seguimiento. Es por ello que en nuestro servicio la hemos incluido en el

Ingestin de moneda
Rx cervical, trax-abdomen/Detector de metales (DM)
En esfago
Sintomtico
2/3 superiores
En esfago

Extraccin por
endoscopia

Por debajo del diafragma

Asintomtico
1/3 inferior

Asintomtico

Sintomtico

Valoracin en 24 h
Observacin de heces
Control DM/Rx 7-15 das

Valoracin
individual

DM/ Repetir Rx
6-12 h
> 3-4 semanas

manejo de estos CE, como se aprecia en el algoritmo 1: si el CE se localiza claramente por debajo del diafragma y el nio est asintomtico,
se aconseja el seguimiento ambulatorio sin realizar radiografa. Si se
localiza por encima de ese nivel o no se registra seal identificativa, y
el antecedente es claro o existe clnica asociada, realizamos estudio
radiolgico.
Respecto al mtodo de extraccin, algunos grupos proponen otros
mtodos alternativos a la endoscopia, como son la extraccin mediante sonda Foley o arrastre hasta el estmago mediante dilatadores esofgicos. La eleccin se har segn la experiencia del cirujano infantil.
Ingestin de pilas
Las pilas de botn constituyen el tipo ms frecuente de CE txico
ingerido. Su contenido alcalino puede producir lesiones custicas mucosas si se escapa de su compartimiento. Esto es ms probable si la pila
queda detenida en el esfago, por lo que en estos casos est indicada siempre la extraccin endoscpica urgente (antes de las 4 horas de la ingestin). Una vez que la pila ha superado el esfago, habitualmente atraviesa
el resto del tubo digestivo sin problemas, eliminndose en 48-72 horas,
por lo que no ser necesario tomar ninguna medida. En estmago pueden tener problemas para atravesar el ploro y quedar detenidas si el di-

Ingestin de pilas
Rx cervical, trax-abdomen
En esfago
Endoscopia
urgente

Postploro

En estmago
> 6 aos
Observacin*

< 6 aos
< 15 mm

En estmago

Observacin*

< 15 mm
Rx en 48 h

Postploro

Observacin*: Control Rx a los 7 das

metro es >15 mm. Si no se sabe el tamao se puede medir el compartimiento en donde iba alojada. Y si esto tampoco fuera posible se recomienda actuar como si tuviera < 15 mm, ya que la mayora son de 7,9 o
11,6 mm (solamente un 3% son mayores). En estos casos slo se recomienda su extraccin endoscpica si permanece en estmago ms de 48
horas, o si presenta clnica de lesin mucosa gastrointestinal. En el algoritmo 2 se ofrece el resumen del manejo de estos nios. Los emticos
estn contraindicados porque pueden producir su regurgitacin al esfago. Tampoco los catrticos han demostrado su eficacia en estos casos.
Si la pila es de xido de mercurio, aunque rara, existe la posibilidad de la absorcin del mercurio. Slo se precisar realizar niveles de Hg
en sangre y orina si se observa rotura de la pila en el tracto gastrointestinal, o se evidencian gotas radiopacas en el intestino (control radiolgico 2 veces por semana). En dichos casos se valorar tratamiento con
D-penicilamina (20 mg/kg/da, mx. 1 g, en 4 dosis, VO).
Ingesta de CE radiolcido
Se realizar inicialmente estudio radiolgico estndar. En el caso
de ser negativo, si el paciente est asintomtico nos limitaremos a observar la evolucin clnica. Si est sintomtico, algunos autores defienden
la realizacin de estudio radiolgico con contraste antes de pasar a la
endoscopia, que otros propugnan realizar directamente si el nio contina con sntomas.

Ingesta de objetos romos

Si estn localizados en el esfago, dependiendo de la localizacin
y clnica, se puede adoptar una postura ms agresiva o conservadora.
Los localizados en el tercio inferior que son asintomticos pueden vigilarse durante unas horas a la espera de su paso a la cmara gstrica. En
caso contrario se puede optar por su extraccin endoscpica o mediante catter de Foley guiado fluoroscpicamente. Si la extraccin es dificultosa con cualquiera de las dos tcnicas, se puede intentar hacer progresar al CE hasta el estmago.
Los CE gstricos romos o redondeados y de dimetro menor de 2,5
cm pueden ser manejados de forma conservadora. El tiempo medio
de eliminacin es entre 4 y 7 das, aunque en ocasiones se puede diferir hasta las 2-4 semanas. En ausencia de sintomatologa se recomienda una conducta expectante (dieta rica en fibra y observacin de las
heces) las 2 primeras semanas, no siendo preciso repetir el estudio radiolgico con una frecuencia mayor de una vez por semana. En el caso de
ser metlico o haberlo identificado previamente con el DM, este seguimiento se puede hacer con este ltimo mtodo. Se considerar la extraccin endoscpica/quirrgica si aparece clnica sugerente de complicacin (obstruccin intestinal, perforacin), o en los casos especificados previamente.
Ingesta de CE puntiagudos, afilados o alargados
Este tipo de objetos deben ser extrados incluso aunque hayan atravesado el estmago. Algunos ejemplos son: huesos de pollo y espinas,
clips metlicos de cierre de las bolsas de plstico, palillos de dientes,
imperdibles, alfileres, clavos, alambres o cepillos de dientes. El riesgo
de perforacin con los CE afilados llega hasta el 35% en algunas series.
Los CE estrechos y alargados son especialmente peligrosos por su dificultad para atravesar la curvatura duodenal, pudindose impactar a este
nivel, con la eventual posibilidad de perforacin. Para los nios se consideran alargados los de ms de 6 cm, y los de ms de 10 para los adolescentes. Aunque los palillos de dientes no suelen alcanzar estas dimensiones, su punta afilada est asociada a una alta incidencia de perforacin, por lo que deben ser extrados antes de alcanzar el intestino delgado.

Por ello se indica la extraccin urgente mediante endoscopia si el

objeto se localiza radiolgicamente en esfago (es una urgencia quirrgica) o estmago. Si est localizado a nivel intestinal hay que vigilar estrechamente la aparicin de sntomas que nos orienten a una perforacin (dolor abdominal, vmitos, fiebre, hematemesis o melenas),
y realizar Rx de abdomen diaria. Si existe sospecha clnica de perforacin, intestinal o permanece ms de 3-5 das en la misma posicin habr
que considerar la extraccin quirrgica.
Alimento impactado en esfago
Aunque en adultos el CE ms frecuentemente impactado en esfago es un bolo alimentario (especialmente carne), estos casos son infrecuentes en la infancia, salvo que tengan defectos congnitos esofgicos o hayan sufrido ciruga a dicho nivel. Si tras el episodio de atragantamiento el nio refiere disfagia, con imposibilidad para tragar saliva y babeo constante, o dificultad respiratoria, habr que realizar las
maniobras de Hemlich adecuadas y si no resuelven la situacin, realizar endoscopia urgente. Si el nio no est muy incmodo y es capaz de
manejar sus propias secreciones, no existir el riesgo de aspiracin y
se puede esperar un tiempo prudencial para ver la evolucin del cuadro, ya que con frecuencia las impactaciones alimentarias se resuelven
espontneamente. Si la impactacin no se resuelve, aunque el cuadro
clnico no sea dramtico, no se debe diferir la exploracin endoscpica ms all de 24 horas, ya que las posibilidades de complicaciones
se incrementan.
El tratamiento medicamentoso con glucagn puede ser til en los
casos de impactacin de bolos de carne en el tercio distal del esfago.
Debido a su efecto inhibitorio de la musculatura lisa esofgica y del
esfnter esofgico inferior, puede relajar el espasmo muscular producido en la zona de impactacin y ayudar a atraversarlo. La dosis recomendada es de 1 mg, a pasar por va IV, de manera lenta, para evitar
los efectos secundarios (nuseas y vmitos). Este tratamiento no debe
diferir la realizacin de endoscopia si la clnica persiste.
Otros tratamientos medicamentosos con enzima proteolticos, como
la papana, estn contraindicados porque han sido asociados con hipernatremia y erosin y perforacin esofgica.

Con frecuencia los nios, despus de un atragantamiento, pueden

referir una sensacin de cuerpo extrao a nivel esternal, con ciertas
molestias con la deglucin, que van desapareciendo espontneamente
en 12-24 horas. Para diferenciar esta situacin transitoria de la persistencia de impactacin alimentaria puede ayudar la realizacin de estudio radiolgico con contraste con Gastrografn.
BIBLIOGRAFA
1. Bassett KE, Schunk JE, Logan L. Localizing ingested coins with a metal
detector. Am J Emerg Med 1999;17:338-41.
2. Blaho KE, Merigian KS, Winbery SL, Park LJ, Cockrell M. Foreign body
ingestions in the emergency department: case reports and review of treatment. J Emerg Med 1998;16:21-6.
3. Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with
1265 cases. J Pediatr Surg 1999;34:1472-6.
4. Doraiswamy NV, Baig H, Hallam L. Metal detector and swallowed metal
foreign bodies in children. J Accid Emerg Med 1999;16:123-5.
5. Gooden EA, Forte V, Papsin B. Use of a commercially metal detector for
the localization of metallic foreign body ingestion in children. J Otolaryngol 2000;29:218-20.
6. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Vandenplas Y. Management of ingested foreign
bodies in childhood: our experience and review of the literature. Eur J Emerg
Med 1998;5:319-23.
7. Kim JK, Kim SS, Kim JI, Kim SW, Yang YS, et al. Management of foreign
bodies in the gastrointestinal tract: an analysis of 104 cases in children.
Endoscopy 1999;31:302-4.
8. Litovitz TL, Schmitz BF. Ingestions of cylindrical and button batteries: an
analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992;89:747-57.
9. Namasivayam S. Button battery ingestion: a solution to a dilemma. Pediatr
Surg Int 1999;15:383-4.
10. Panieri E, Bass DH. The management of ingested foreign bodies in children: a review of 663 cases. Eur J Emerg Med 1995;2:83-7.
11. Ros SP, Cetta F. Metal detectors: an alternative approach to the evaluation
of coin ingestions in children? Pediatr Emerg Care 1992;8:134-6.
12. Sacchetti A, Carraccio C, Lichenstein R. Hand-held metal detector identification of ingested foreign bodies. Pediatr Emerg Care 1994;10:204-7.

13. Sharieff GQ, Brousseau TJ, Bradshaw JA, Shad JA. Acute esophageal coin
ingestions. Is inmediate removal necessary? Pediatr Radiol 2003;33:859863.
14. Seikel K, Primm PA, Elizondo BJ, Remley KL. Handheld metal detector
localization of ingested metallic foreign bodies. Arch Pediatr Adolesc Med
1999;153:853-7.
15. Schunk JE, Harrison AM, Corneli HM, Nixon GW. Fluoroscopic foley catheter removal of esophageal foreign bodies in children: experience in 415
episodes. Pediatrics 1994;96:791-2.
16. Takada M, Kashiwagi R, Sakane M, Tabata F, Kuroda Y. 3D-CT diagnosis for ingested foreign bodies. Am J Emerg Med 2000;18:192-3.
17. Trenkner SW, Maglinte D, Lehman GA, Chernish SM, Miller RE, Johnson CW. Esophageal food impaction: treatment with glucagon. Radiology 1983;149:401.
18. Velitchkov NG, Grigorov GI, Losanoff JE, Kjossev KT. Ingested foreign
bodies of the gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases. World
J Surg 1996;20:1001-5.
19. Vicari JJ, Johanson JF, Frakes JT. Outcomes of acute esophageal food
impaction: success of the push technique. Gastrointest Endosc 2001;53:17881.
20. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal
tract: update. Gastrointest Endosc 1995;41:39-51.
21. Younger RM, Darrow DH. Handheld metal detector confirmation of radiopaque foreign bodies in the esophagus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2001; 127:1371-4.

Aspiracin de cuerpo extrao

Epidemiologa
Estos accidentes propios de la infancia ocurren de forma bimodal:
Un primer y ms importante pico de incidencia ocurre durante el 2
ao de vida, predominando el material orgnico (frutos secos).
En nuestra serie hemos encontrado otra edad de riesgo: la escolar.
En este grupo el material aspirado es de tipo inorgnico, fundamentalmente material escolar.

Clnica
El antecedente de atragantamiento se suele recoger en una proporcin importante (80-95%), aunque tan slo un 30% consultan en las
primeras 24 horas.
Los sntomas clnicos vienen determinados por el tipo y tamao del
cuerpo extrao (CE), la localizacin, el tiempo transcurrido hasta su
extraccin y el grado de obstruccin bronquial.
En un 5-10% de todos los casos la exploracin es anodina.
Cuando el material aspirado es orgnico (vegetales ricos en cidos
grasos, como cacahuete, pipas, etc.) causan en pocas horas/das una
reaccin inflamatoria importante de la mucosa bronquial. En contacto con las secreciones bronquiales pueden aumentar de tamao, haciendo mayor el grado de obstruccin. Por ello habitualmente
dan sntomas continuos.
Por el contrario, si los objetos son inorgnicos (metlicos o plsticos) son romos y no llegan a ocluir por completo la luz bronquial,
suelen dar inicialmente una clnica anodina.
En funcin de la localizacin del CE:
El CE localizado en la laringe suele provocar cuadros de tos disneizante importante y continua, que pueden llegar a crisis asfcticas y muerte (sobre todo si se alojan en espacio subgltico). Se
acompaan de estridor larngeo, tiraje, disfona, cianosis, etc.
Si est localizado en trquea origina un cuadro similar pero ms
leve, con un caracterstico ruido en bandera (el paso del aire
hace vibrar el cuerpo extrao). El mayor peligro estriba en que
se impacte en la glotis, tras acceso de tos o maniobras para acallar la tos, con la posibilidad de una oclusin completa de la luz
respiratoria.
Si el CE llega hasta el bronquio, la clnica va a depender de si
la obstruccin es total (abolicin del murmullo alveolar) o parcial (sibilancias localizadas, hipoventilacin). En cualquier caso,
suelen presentar tos irritativa, en accesos, con menor componente
de disnea que en vas altas. Se pueden escuchar sibilancias diseminadas por broncoespasmo reflejo. Por razones anatmicas
(mayor verticalidad) es el rbol bronquial derecho el ms frecuentemente afectado (71%).

Debe insistirse en la conveniencia de acudir a un pediatra si se produce un episodio de atragantamiento, aunque aparentemente haya expulsado algn fragmento por la tos, ya que pueden haberse quedado restos. En estos casos hay que buscar en la exploracin fsica signos de distrs, hipoventilacin o broncoespasmo, y en dichos casos realizar estudio radiolgico. Si la exploracin fsica y radiolgica son normales, es
prudente llevar a cabo una estrecha vigilancia en los das posteriores.
Complicaciones
Si no se diagnostican precozmente pueden originar diversas complicaciones a medio y largo plazo: estenosis bronquiales y cuadros recidivantes de broncoespasmo (que suelen tener mala respuesta al tratamiento habitual); atelectasias persistentes; bronquiectasias y neumonas recidivantes, rebeldes a la antibioterapia; hemorragias pulmonares, en casos de enclavamiento. Por ello, aunque no se recoga el antecedente de atragantamiento, se debe pensar en esta posibilidad ante
dichos cuadros clnicos trpidos y valorar la realizacin de broncoscopia diagnstica-teraputica.
Manejo
Radiologa
La radiografa simple de trax no es un mtodo til de screening.
Ante la sospecha clnica se debe realizar una Rx de trax en inspiracin/espiracin forzada (o en decbito lateral).
Los signos radiolgicos que podemos encontrar van a depender tambin del tipo de material y su tamao, su localizacin y el tiempo de
evolucin. En nuestra experiencia, alrededor de un 13% de las Rx de
trax son normales (hasta 1/3 en otros centros), sobre todo en casos de
menos de 24 horas de evolucin y con localizacin traqueal o bronquial bilateral. Slo si el CE es radioopaco (5-15%) se ver en la Rx.
El hallazgo ms frecuente va a ser el atrapamiento areo localizado, dependiendo del grado de obstruccin, y de si se produce o no
mecanismo valvular. Segn la severidad se puede acompaar de
neumotrax, neumomediastino, desviacin mediastnica contralateral o enfisema cervical. Si la obstruccin es completa, se produ-

ce el colapso alveolar, con la consiguiente imagen de atelectasia y

desviacin homolateral mediastnica, que aparece fundamentalmente en cuadros de ms de 24 horas de evolucin.
En cuadros ms evolucionados podemos ver una neumona lipoidea en el parnquima pulmonar adyacente.

Broncoscopia
Si la exploracin fsica y/o la radiologa son muy sugerentes de
haberse producido la aspiracin, aunque no se recoga el antecedente
asfctico hay que proceder a exploracin en quirfano bajo anestesia
general mediante broncoscopio rgido.
Fisioterapia respiratoria
A pesar de producirse la expulsin espontnea tras accesos de tos
en algunos casos, es importante recalcar lo peligroso de realizar fisioterapia respiratoria con este fin, ya que puede provocar la movilizacin
del CE hacia zonas de mayor riesgo y provocar una parada respiratoria.
Extraccin manual, maniobras de expulsin
Tampoco se debe intentar la extraccin manual a ciegas de un objeto alojado en la va area superior, excepto si es fcil de ver y extraer.
Solamente en situaciones de urgencia, con tos disneizante, cianosis y
crisis asfcticas (localizacin probable del CE en vas areas altas, laringe o trquea), estn indicadas las maniobras de expulsin o de Heimlich. Si con ellas no mejora el cuadro, si es posible se realizar laringoscopia directa. Si el CE se visualiza en laringe se intentar su extraccin con pinzas de Magyll. En caso de fracaso o que el objeto no sea
visible se proceder a la intubacin traqueobronquial para arrastrar el
CE hasta bronquio principal. Si no es posible intubar y el cuadro progresa hay que realizar una cricotiroidotoma de urgencia.
BIBLIOGRAFA
1. Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated
foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994;29:682-684.
2. Calvo Macas C, Delgado Dominguez MA, Garca Castrillo L, Lpez-Herce

3.
4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

Cid J, Loscertales Abril M, Rodrguez Nuez A, Tormo Calandn C. Normas de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada en pediatra (1
parte). An Esp Pediatr 1995;43:245-251.
Losek JD. Diagnostic difficulties of foreign body aspiration in children.
Am J Emerg Med 1990;8:348-3450.
Mantel K, Butenandt I. Tracheobronchial foreign body aspiration in childhood. A report on 224 cases. Eur J Pediatr 1986;145:211-216.
Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a
review of 400 cases. Laryngoscope 1991;101:657-660.
Mu L, He P, Sun D. The causes and complications of late diagnosis of
foreign body aspiration in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1991;117:876-878.
Snchez Gmez S, Andrs Martn A, Dueas Parrilla JM, Delgado Moreno F, Mata Maderuelo F. Cuerpos extraos traqueobronquiales en la infancia. Estudio de 133 casos y revisin de la literatura. Acta Otorrinolaringol
Esp 1990;41:309-316.
Snchez Echniz J, Prez Garca J, Mintegui Raso S, Benito Fernndez J,
Lpez Alvarez-Buhilla P. Aspiracin de cuerpo extrao en la infancia.
An Esp Pediatr 1996;45: 365-368.
Schimpl G, Weber G, Haberlik A, Hollwarth ME. Foreign body aspiration
in children. The advantages of emergency endoscopy and foreign body
removal. Anaesthesist 1991;40:479-482.
Svedstrom E, Puhakka H, Kero P. How accurate is chest radiography in the
diagnosis of tracheobronchial foreign bodies in children? Pediatr Radiol
1989;19:520-522.
Wolach B, Raz A, Weinberg J, Mikulski Y, Ben Ari J, Sadan N. Aspirated
foreign bodies in the respiratory tract of children: eleven years experience
with 127 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;30:1-10.

Cuerpos extraos nasales

Probablemente sea el lugar ms frecuente de insercin de cuerpos
extraos en la infancia. Los objetos ms frecuentemente introducidos
son alubias y otras leguminosas, trozitos de pan, bolitas de papel, clips
y fragmentos de goma de borrar.
La mayora se localizan en el suelo del tercio anterior o medio de
la cavidad nasal.

Los nios pueden acudir a Urgencias refiriendo los padres que se

han introducido algn objeto en sus fosas nasales, o porque tiene una
rinorrea purulenta y/o obstruccin nasal unilateral.
Para consultar el manejo de estos accidentes acudir al captulo correspondiente de tcnicas.
Cuerpos extraos en odo
En 2/3 partes de los casos ocurren en nios menores de 8 aos de
edad. En algunas ocasiones, el nio admite haberse introducido algn
cuerpo extrao en el odo, o ha sido presenciado por un adulto. En otros
casos, el episodio pasa desapercibido y se debe sospechar ante clnica
de supuracin tica maloliente, dolor, hemorragia o disminucin de
capacidad auditiva unilateral, as como hipo o tos persistente. En algunos casos la situacin puede ser ms dramtica al llegar los nios a
urgencias aterrorizados porque siente y oye un insecto dentro de su
odo. Para consultar el manejo de estos accidentes acudir al captulo
correspondiente de Tcnicas.