CLINICA DENTAL LA INMACULADA

Dr. Wilson Prez Campaa

HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA
DATOS GENERALES
Nombre y
Apellido:
Fech
a:
Telfono
Fijo:

Eda
d:

Sex
o:

Masculi
no

Femeni
no

Mvil:

MOTIVO DE LA CONSULTA

EXMENES COMPLEMENTARIOS:
R Panormica
Laboratorio:
X:
:
Coronal:
Periapical

Modelo:

ODONTOGRAMA:

DIAGNSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO:

Alfonso del Hierro Oe5 317 y Jos Mara Arteta

2491-455 / 0999222650

CLINICA DENTAL LA INMACULADA

Dr. Wilson Prez Campaa
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente autorizo al profesional actuante a realizar los tratamientos,
como as tambin tomar fotografas e imgenes. Entiendo y he sido informado
sobre los propsitos del tratamiento y posibles complicaciones y/o riesgos,
aceptando as mismo su realizacin.
.
FIRMA DEL PACIENTE
SECUENCIA DEL TRATAMIENTO:
Fecha
Descripcin del tratamiento

Alfonso del Hierro Oe5 317 y Jos Mara Arteta

Abono

Saldo

2491-455 / 0999222650