UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

3.-HA SIDO HOSPITALIZADO O HA SUFRIDO ALGUNA LESIN SERIA EN LOS

ULTIMOS AOS?
SI NO
4.- ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO ACTUALMENTE?
SI NO
PORQUE_______________________________________________________________

HISTORIA CLNICA
DE ODONTOLOGA PREVENTIVA

FECHA DEL ULTIMO EXMEN MDICO________________________________________

NO. DE EXPEDIENTE___________
FECHA DE INGRESO___________

5.-NOMBRE Y TELEFONO DEL MDICO QUE LO ATIENDE________________________

________________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

NOMBRE DEL ALUMNO:______________________________________

GRUPO____________________FECHA___________________________

I FICHA DE IDENTIFICACIN
1.-NOMBRE DEL PACIENTE____________________________________________
2.-SEXO

F M

EDAD____________ESTADO CIVIL________________

3.-FECHA Y LUGAR DE NACIMIENT0____________________________________

4.-DIRECCIN_______________________________________________________
CALLE

No. EXTERIOR

COLONIA

C.P.

5.-TELEFONO________________________________________________________
IMSS

6.-DERECHOHABIENTE DE:

ISSSTE

ISSEMYM

OTRO ___________________________________
7.-GRADO DE ESCOLARIDAD:

PRIMARIA _____

SECUNDARIA _____

PREPARATORIA _____ PROFESIONAL _____ OTRO _____

6.-DIABETES

SI NO

7.-PROBLEMAS CARDIACOS

SI

NO

PARENTESCO____________________

8.-TUMORES O CANCER

SI

NO

PARENTESCO____________________

9.-ENFERMEDADES MENTALES SI

NO

PARENTESCO____________________

PARENTESCO______________________

10.-OTRAS ESPECIFIQUE_______________________________________________________
USTED HA TENIDO O TIENE (ANTECEDENTES PATOLGICOS)
11.-ENFERMEDADES DEL CORAZN

SI NO

12.-ATAQUES AL CORAZN O DEFECTOS EN EL CORAZN

SI NO

13.-SOPLO EN EL CORAZN

SI NO

14.- VLVULAS EN EL CORAZN

SI NO

15 .-FIEBRE REUMTICA

SI NO

16.-PRESIN ALTA

SI NO

17.-TUBERCULOSIS, ENFISEMA U OTRAS ENFERMEDADES

EN LOS PULMONES.

SI NO

18.-HEPATITIS, OTRAS ENFERMEDADES DEL HIGADO.

SI NO

19.-PROBLEMAS DEL ESTMAGO, ULCERAS.

SI NO

20.- GASTRITIS

SI NO

21.- ALERGIAS: DROGAS, ALIMENTOS, MEDICAMENTOS,

ANESTESIA

SI NO

8.-LUGAR DE TRABAJO________________________________________________

II

MOTIVO DE LA CONSULTA

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III INTERROGATORIO
MARQUE CON UNA CRUZ EN LA RESPUESTA APROPIADA
1.- SU SALUD GENERAL ES BUENA O SATISFACTORIA?

SI NO

2.- HA TENIDO ALGUN CAMBIO EN SU ESTADO DE SALUD GENERAL DURANTE EL

ULTIMO AO?
SI NO

SI NO
22.- SIDA
SI NO
23.- TUMORES, CANCER
24.- ARTRITIS, REUMATISMO

SI NO

25.-ENFERMEDADES DE LOS OJOS

SI NO

50.-VMITOS FRECUENTES, NAUSEAS

SI NO

26.- ENFERMEDADES DE LA PIEL

SI NO

51.-DIFICULTAD PARA RESPIRAR

SI NO

27.- ANEMIA U OTRA ENFERMEDAD DE LA SANGRE

ESPECIFICAR______________________

SI NO

52.-TOS PERSISTENTE EXPULSANDO SANGRE

SI NO

53.- PROBLEMAS DE SANGRADO, ESPECIFICAR._________________

SI NO

SI NO

28.-ENFERMEDADES VENEREAS (SFILIS, GONORREA, ETC.)

SI NO

54.-PERDIDA RECIENTE DE PESO, FIEBRE, SUDORACIN

NOCTURNA

SI NO

29.-HERPES
30.- ENFERMEDADES DEL RION Y VESCULA

SI NO

55.-MAREOS

SI NO

31.- NFERMEDADES DE TIROIDES O CPSULA SUPRARENAL

SI NO

56.-ZUMBIDO DE OIDOS

SI NO

32.- DIABETES

SI NO

57.-DOLOR DE CABEZA

SI NO

33.- TRATAMIENTO PSIQUATRICO

SI NO

58.-DESMAYO

SI NO

34.-TRATAMIENTO CON RADIACIN

SI NO

59.-VISIN BORROSA

SI NO

35.- TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

SI NO

60.-ATAQUES

SI NO

36.-ALGN MIEMBRO ARTIFICIAL

SI NO

61.-SED EXCESIVA

SI NO

37.-ASMA

SI NO

62.-BOCA SECA

SI NO

38.-TRANSFUCIONES DE SANGRE

SI NO

63.-COLORACIN AMARILLENTA DE LA PIEL

SI NO

ESPECIFICAR EN QUE FECHA_______________

SI NO

64.-DOLOR DE ARTICULACIONES

SI NO

39.-CIRUGA _____________

SI NO

ESTA USTED TOMANDO? (FARMACOS Y ADICCIONES)

DROGAS
MEDICAMENTOS, ESPECIFICAR EL TIPO DE MEDICAMENTO
________________________DOSIS______________________
TABACO
FRECUENCIA Y CANTIDAD ____________________
ALCOHOL
FRECUENCIA Y CANTIDAD______________________

40.-MARCAPASOS
SI NO
41.-LENTES DE CONTACTO
42.-SINUSITIS

SI NO

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

HA EXPERIMENTADO O HA TENIDO LO SIGUIENTE?

43.-PALPITACIONES

SI NO

44.-DOLOR DEPECHO

SI NO

45.-DIFICULTAD PARA ORINAR, SANGRE EN LA ORINA

46.-ORINA FRECUENTE

SI NO

47.-INFLAMACIN DE LOS TOBILLOS O EDEMA

SI NO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
SE CONTROLA CON ANTICONCEPTIVOS?
TOMA HORMONAS?
ESTA USTED EMBARAZADA
LA ESTA ATENDIENDO REGULARMENTE SU MDICO?
CUANTOS MESES DE EMBARAZO TIENE?
CON QUE FRECUENCIA ASISTE A SU CONSULTA?
SU MDICO LE HA INFORMADO SI ES UN EMBARAZO DE ALTO
RIESGO?

48.-DIFICULTAD PARA PASAR (TRAGAR)

SI NO

QUE CUIDADOS ESPECIALES LE HA RECOMENDADO?

49.-DIARREA, ESTREIMIENTO, SANGRE EN HECES FECALES

SI NO

SI NO
SI NO
_____________________
______________________
SI NO

REGIN POSTERIOR ____

SI USTED PADECE DE OTRA ENFERMEDAD QUE NO SE MENCIONA

EN EL FORMATO O TIENE ALGN OTRO PROBLEMA ESPECIFIQUE.

REGIN IZQUIERDA ____ REGIN DERECHA_____

SE PALPA LA GLANDULA TIROIDES

SI _____ NO _____

V EXAMEN CLNICO ESTOMATOLOGICO

DECLARO HABER CONTESTADO CON LA VERDAD
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE______________________________________

IV EXPLORACIN FSICA

ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR:

RUIDOS AL ABRIR O CERRAR LA BOCA
DOLOR A LA APERTURA
DOLOR AL CIERRE
DIFICULTAD PARA ABRIR LA BOCA
SE HA QUEDADO ALGUNA VEZ CON LA BOCA
ABIERTA Y NO LA HA PODIDO CERRAR

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA__________________ FRECUENCIA CARDIACA______________
GANGLIOS
PRESION ARTERIAL______________ FRECUENCIA RESPIRATORIA __________
PESO___________________TALLA_________GRUPO SANGUNEO____________

PALPABLES
SI NO
SUPURACIN
SI NO
UNICO
_____ UNILATERAL _____
ADHERIDO _____
MLTIPLE _____ BILATERAL _____
MOVIL
_____

DURO _____
BLANDO _____

*LABIOS
CRITERIOS: *
A).- AUMENTO DE VOLUMEN
B).-MANCHA ( BLANCA O ROJA)
C).-ULCERA
D).-FISURA O GRIETA
E).-NINGUNO DE LOS ANTERIIORES

LABIO SUPERIOR _____

LABIO INFERIOR _____
COMISURA
_____
*REGION VESTIBULAR
MUCOSA LABIAL

SUPERIOR _____

INFERIOR

MUCOSA VESTIBULAR

DERECHA

IZQUIERDA _____

PALADAR DURO

_____

PALADAR BLANDO

_____

ITSMO DE LAS FAUSES

_____

OROFARINGE

_____

_____

_____

* PIEL DE CARA: NORMAL____ PALIDA ____ CIANOTICA ____ ENROJECIDA____

TERCIO SUPERIOR_________DERECHO ___________IZQUIERDO____________
TERCIO MEDIO____________ DERECHO _____ _____ IZQUIERDO __________
TERCIO INFERIOR ________ DERECHO _____ _____I ZQUIERDO ___________
*LENGUA
DORSO _____

*PIEL DE CUELLO
REGION ANTERIOR _____

REGIN IZQUIERDA _____ REGIN DERECHA_____

VIENTRE _____ BORDES LATERALES __________

MOVIMIENTO NORMAL _____LIMITADO

_____PISO DE BOCA

_____

OCLUSION

Superior derecho

TIPO DE DENTICIN
TEMPORAL _____

PERMANENTE _____

Izquierdo

B
P

MIXTA _____

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

DENTICIN TEMPORAL: ARCO ABIERTO _____CERRADO____________

TERMINACIN DISTAL: RECTA________E.MESIAL_______E.DISTAL_______

Li
V

Inferior derecho

Izquierdo

CLASIFICACIN DE ANGLE:
I

_____

II

_____

III

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

_____

NOTA: Rellenar con rojo-caries, azul-obturado por superficie.

MORDIDA ABIERTA ANTERIOR: ANTERIOR_____POSTERIOR____

CRITERIOS

MORDIDA CRUZADA: ANTERIOR_____POSTERIOR_____

SOBRE MORDIDA: VERTICAL_____HORIZONTAL _____
LINEA MEDIA:

NORMAL

APIAMIENTO

______ DIASTEMAS

HABITOS:

BRUXISMO

_____ DESVIADA

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

_____

______

_____BRICOMANIA

_____

CHUPA DEDO_____OTROESPECIFICAR:____________________________

Denticin permanente
Sano
Caries (Marcar con bicolor)
Obturado con caries
Obturado sin caries
Perdido por caries
Perdido por otras razn
Sellante
Pilar de puente o corona
No erupcionado
Diente excluido

Denticin Temporal
A
B
C
D
E
F
G
-

DIENTES

PERIODONTO:
NUMERO DE TEMPORALES

__________

NUMERO DE PERMANENTES

__________

DIENTES SUPERNUMERARIOS SI

NO

DIENTES AUSENTES

SI

NO

DIENTES FRACTURADOS

SI

NO

48 47
46 45 44 43
42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Diagnstico:_______________________________________________________________

HIPOPLASIA DEL ESMALTE

SI

NO

MANCHAS

SI

NO

Evaluacin Periodontal
18

17

16

15 14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27 8

_________________________________________________________________________
_

REBORDES ALVEOLARES (PACIENTES PARCIAL O TOTALMENTE EDENTULOS).

V DIAGNSTICO

HIGIENE BUCAL

DIAGNOSTICO SISTEMICO___________________________________________________

SE CEPILLA USTED LOS DIENTES _______________

FRECUENCIA DIARIA DE CEPILLADO 0

OTROS___________

USA LO SIGUIENTE?

DIAGNOSTICO BUCAL.

SI

HILO DENTAL

NO

CEPILLOS INTERPROXIMALES SI
PALILLOS

SI

__________________________________________________________________________

FRECUENCIA______________________

NO FRECUENCIA______________

NO FRECUENCIA______________________________

DIAGNOSTICO EDUCATIVO

OTROS_________________________________________________
DENTFRICO:
ENJUAGUE:

SI
SI

NO

CUAL________ FRECUENCIA____________

__________________________________________________________________________

NO

CUAL__________FRECUENCIA__________

V I PRONOSTICO
_________________________________________________________________________

LE HAN REALIZADO APLICACIONES DE FLUORURO?

CONSULTORIO

SI

NO

FRECUENCIA__________________

ESCUELA

SI

NO

FRECUENCIA_________________

V II PLAN DE TRATAMIENTO
NOTA: PREVENTIVO POR PRIORIDAD Y JUSTIFICADO.

PORCENTAJE DE PLACA_______________________________________________
PORCENTAJE DE SARRO______________________________________________

SALIVA:

FLUJO

NORMAL _____ DISMINUIDO_____

FLUIDA _____

VISCOSA

_____

RESULTADOS ANLISIS NUTRICIONAL Y DIETETICO.

RESULTADOS DE OTRAS PRUEBAS.

FECHA

IX NOTAS DE EVOLUCION
NOTA

VIII CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente, doy autorizacin para que se me realicen los
estudios y tratamientos preventivos, que se consideren necesarios para la
recuperacin de mi salud, aceptando los riesgos y consecuencias mdicas que
puedan presentarse.

NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE RESPONSABLE.

_________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O TUTOR.

_________________________________________________

X ANEXOS

EVALUACION DE PLACA DENTOBACTERIANA Y CALCULO

AUTORIZACIN POR EL PROFESOR:

FIRMA:
FECHA:

N de Control:________________Fecha:______________

N de Control:________________Fecha:______________

N de Control:________________Fecha:______________