Laporan Jaga

Malam IGD
Rabu, 23 September 2015

Meylinda
Beuty Savitri
Putri Nilam Sari

Identitas
Nama

: Nn. WPP
RekMed : 89970
Usia : 8 Maret 1998 (17 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komp. Griya Sejahtera Blok 2 No 12 A
Palembang
Pendidikan: SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Status : Belum menikah
Suku : Sumatera
Masuk IGD : 23/9/15 (21.22 WIB)

Sako

Keluhan Utama
Sesak hebat sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Batuk berdahak

Riwayat Perjalanan
Penyakit
Sejak 1 bulan SMRS, os mengeluh batuk
berdahak, berwarna putih kental, darah (-),
banyaknya 1 sdm tiap batuk, pilek (-), sesak (-),
nyeri dada (-), demam (+) tidak terlalu tinggi,
berkeringat pada malam hari (+), penurunan nafsu
makan (+), berat badan turun (+), mual (-), muntah
(-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Perjalanan
Penyakit
Sejak 2 minggu SMRS, os mengeluh sesak (+),
sesak dirasakan menerus, sesak tidak dipengaruhi
aktivitas, emosi, cuaca, atau paparan alergen,
mengi (-), os tidur dengan 1 bantal, os nyaman tidur
miring ke arah kanan. Os mengeluh batuk
bertambah lebih sering, dahak berwarna putih
kental, darah (-), banyaknya 1 sdm tiap batuk,
pilek (-), nyeri dada (-), demam (+) tidak terlalu
tinggi, berkeringat pada malam hari (+), penurunan
nafsu makan (+), berat badan turun (+), mual (-),
muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Perjalanan
Penyakit
Sejak 2 hari SMRS, os mengeluh sesak (+)
bertambah hebat, sesak dirasakan menerus, sesak
tidak dipengaruhi aktivitas, emosi, cuaca, atau
paparan alergen, mengi (-), os tidur dengan 1
bantal, os nyaman tidur miring ke arah kanan. Os
mengeluh batuk bertambah lebih sering, dahak
berwarna hijau kental, darah (-), banyaknya 1 sdm
tiap batuk, pilek (-), nyeri dada (+), demam (+)
tidak terlalu tinggi, berkeringat pada malam hari
(+), penurunan nafsu makan (+), berat badan turun
(+), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

Riwayat Perjalanan
Dahulu
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan yang sama disangkal.

minum OAT disangkal.
alergi disangkal.
darah tinggi disangkal.
kencing manis disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok disangkal.
Riwayat alkohol disangkal.
Riwayat minum jamu disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
:96 kali per menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Pernapasan
: 30 kali per menit
Suhu
: 36,5o C
Berat Badan
: 48 kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT
: 20 (normoweight)

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bentuk oval simetris, ekspresi kesakitan,
rambut tidak mudah dicabut, allopesia (-),
deformitas (-), wajah sembab (-).
Mata
Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra
(-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflek
cahaya baik, pergerakan bola mata baik ke segala
arah, lapangan pandang luas, mata cekung (-)

Pemeriksaan
Fisik
Hidung
Deviasi septum nasal (-), epistaksis (-)
Telinga
MAE lapang, edema periaurikular/ tophi (-), nyeri
tekan processus mastoideus (-), selaput pendengaran
tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut
Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, pucat pada lidah(-),
atropi papil (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-),
hipertrofi gingiva
(-), stomatitis(-),bau pernapasan khas jengkol (+).

Pemeriksaan Fisik
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP (5-2)
cmH2O.
Dada
Bentuk dada statis asimetris, dinamis dinding dada
kanan tertinggal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider naevi (-), barrel chest (-),
venektasi (-),angulus costae <90, nyeri tekan (-),
krepitasi (-).

Pemeriksaan Fisik
Paru-paru (Anterior)
Inspeksi
: Statis asimetris dan dinamis dinding
dada kanan tertinggal
Palpasi
: Strem femitus (+) menurun pada paru
kanan, normal pada paru kiri
Perkusi
: Redup paru kanan, sonor paru kiri
Auskultasi
: Vesikuler (+) menurun pada paru
kanan, wheezing (-), ronkhi
basah
sedang (+) pada basal paru kanan

Pemeriksaan Fisik
Paru-paru (Posterior)
Inspeksi
: Statis asimetris dan dinamis dinding
dada kanan tertinggal
Palpasi
: Strem femitus (+) menurun pada paru
kanan, normal pada paru kiri
Perkusi
: Redup paru kanan, sonor paru kiri
Auskultasi
: Vesikuler (+) menurun pada paru
kanan, wheezing (-), ronkhi
basah
sedang (+) pada basal paru kanan

Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi
: Batas atas ICS II, kanan linea
sternalis dextra, kiri ICS V linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 96 x/menit, Bunyi jantung
III normal, murmur (-), gallop(-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak
teraba, ballotement (-)
Perkusi : Timpani, Shiffting dullness (-), nyeri
ketok CVA kanan kiri (-)
Ekstremitas : edema pretibia (-), palmar pucat (-),
akral dingin (-), sianosis (-) sentral, clubbing
finger (-)
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis Sementara
Efusi pleura dextra et causa susp. TB paru

Diagnosis Banding

Rencana pemeriksaan penunjang

Cek sputum BTA I, II, III
Cek DR, DK, LED
Foto Thorax

Tata Laksana
Non Farmakologis:
Istirahat
O2 3L/menit via nasal canul
Diet NB
Edukasi

Tata Laksana
Farmakologis :
IVFD RL gtt XX/m
Ambroxol syr 3x1 C

TERIMA KASIH