Diab ERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regionai dela ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Borrador de trabajo Proye: ‘o- SISTEMAS NACIONAL.ES DE VIGILANCIA DE LA SITUACIGN DE SALUD SEGUN CONDICIONES DE VIDA Y DEL IMPACTG DE LAS ACCIONES DE SALUD Y BIENESTAR Programa Anilisis de la Situacién de Salud y sus Tendencias Documento preparado bajo la coordinacién del Dr, Pedro Luis Castellanos OPS/OMS.Nota II. rr. Iv. v. INDICE Introductoria Resumen ejecutivo 1. Propésito 2. Bases conceptuales y metodologicas 3, Consideraciones técnicas 4, Consideraciones finales Propésitos Antecedentes y justificacion Bases conceptuales y metodolégicas para un sistema de vigilancia de las desiqualdades en situacien de salud y condiciones de vida 1. Salud y condiciones de vida 4.2. Hacia un modelo explicative integral sobre salud y condiciones de vida 4.3. Sobre las condiciones de vida 4.4. Sobre la identificacicn de las ne. y los problemas de salud/ent-~rmecad sidades 4.4.1. Sobre los procedimientos para identificacion de necesidades 4.4.2, Fuentes y mecanismos de recoleccion 4.4.3, Identificacion de problemas de salud 4.5. Las respuestas sociales 4.6. Una mirada global a la propuesta Consideraciones técnicas 5.1. Unidades geografico-poblacionales 5.2. Sobre el Uso de poblaciones centinela 5.3. Sabre el uso dal concepto de “trazador" Anexo I 12 43 15 21 23 23 27 28 39 43 44 44 46 52tella NOTA INTRODUCTORTA Este documento tiene como propésito ser utilizade para iscusion al interior del Programa Analisis de la Situacion de tlud y sus Tendencias (HSTA) de la Organizacion Panamericana de ta Salud, en los ‘paises y con posibles agencias de jnanciamiento. Por eso tiene la forma de anteproyecto, que pueda vv @daptade a la realidad de cada pais y agencia. Debe ser util .su desarrollar proyectos especificos, adaptados a las vosiblilidades y circunstancias de cada lugar donde se ejecutaran. contenidos conceptuales y metodolégicos que contiene, buscan vlicitay los fundamentos, limitaciones y pasibilidades del -.do actual del arte en este campo, a fin de reforzar Yy > .iitar el proceso de elaboracicn de los proyectos especificos odear la mayor coherencia conceptual y metodoldgica posible tre ellos. Yor tedo lo anterior, los detalles técnicos mas especificos euponde desarrollarlos al momento de disefo de los proyectos 7ificos, No se pretende desarrollar un indicador nico, ni un vo de indicadores, validos para todo pais, grupo social y umstancia; per el contrario, se busca promover un Proceso, en Sc egneexte, por aproximaciones sucesivas, se desarrolle la bucidad de la Organizacion y de los paises, de evaluar jeiar ia situacion de salud y las condiciones de vida d& los terentes grupos de poblacisn, y de incorporar este proceso a la cion de politicas y planes de salud y bienestar yala sLuaeién del impacto da las wismas.l.- RESUMEN EJECUTIVO 1. Propésito Se intenta promover el desarrollo de sistemas nacionales de evaluacion y monitoreo de las condiciones de vida y de salud delos diferentes sectorés deta poblacion, estratificada ?—» segun condiciones de vida. Estos sistemas deben tener la . capacidad de evaluar tanto las tendencias de largo plazo como los cambios coyunturales y por lo tanto, el impacto de los cambios sociceconcmicos y de las acciones de salud y bienestar sobre los diferentes grupos de la poblacion. 2. Bases conceptuales y metodoldégicas Los importantes cambios econémicos ocurridos a nivel internacional en la Ultima década han afectado considerablemente las condiciones de vida de grandes sectores de la poblacion del continente y la cobertura y calidad de muchos de los sistemas de salud. Sin embargo las informaciones disponibles sobre los problemas de salud no han alcanzado a documentar el impacto de esta situacion, y por lo tanto su apoyo para la toma de decisiones y para la planificacién de acciones de salud y bienestar, asi como para la evaluacicn del impacto de las mismas, ha sido limitada. < (El documento plantea la incorporacion de desarrollos conceptuales metodolégicos y técnicos que se consideran podrian contribuir a superar estas limitaciones, proponiendo un modelo conceptual integrador de condiciones de vida, problemas de salud y respuestas sociales, para abordar el pestudio de la situacién de salud en grupos de poblacion. A partir de una revision critica de los diferentes modelos conceptuales propuestos, desde el modelo ecolégico, el propuesto por Morris, el utilizado por Blumm, el de Dever y el de Lalonde, y otros, se propone un marco conceptual que || 0peracicnaliza condiciones de vida segin las diferentes || dimensiones de la reproduccion social de las condiciones de | vida. Posteriormente se introducen consideraciones metodoldgicas sobre ld identificacion de necesidades y problemas con base a diferentes metodologias y técnicas; asi como sobre la identificacién de problemas de salud prioritarios en diferentes periodos del proceso salud/enfermedad y en diferentes espacios organizativos de la realidad. Al considerar que este tipo de estudios se enfrenta a problemas de alta complejidad, se introducen herramientas netodoldgicas sobre la reduccién de la complejidad y sobre 2la articulacion de unidades de andlisis, variables e indicadores de diferente nivel, en un mismo proyecto. Para ello se revisa la experiencia acumulada en diferentes disciplinas sobre el manejo de problematicas similares; y en particular, sobre el desarrollo del concepto de "sistemas de matrices de datos", y sobre la utilizacion de diferentes tipos de estudios, desde el] punto de vista epistemoldgico. Finalmente, al considerar el estudio de las respuestas sociales, se organizan en promocion, prevencién y atencion curativa; se trabaja una propuesta de operacionalizacién con base al nivel de accion y al tipo de determinantes de problemas de salud sobre el cual actuan predominantemente. Al final de este capitulo se propone una matriz tridimensional, integradora del conjunto de los conceptos Propuestos sobre condiciones de vida, problemas de salud y respuestas sociales, como apoyo para la operacionalizacion de los proyectos. - En definitiva esta seccién pretende recuperar el estado actual del conocimiento tanto a nivel conceptual como metodoldgico, intentando facilitar su aplicacion en proyectos aplicativos a nivel de los paises. 3. Consideraciones técnicas En este capitulo se propone la recuperacién de un conjunto de técnicas que podrian permitir superar las dificultades inicialmente sefialadas y facilitar el disefo de los proyectos especificos de pais. Entre estas técnicas, se propone la utilizacién de unidades geografico-poblacionales, como base para la estratificacion de la poblacién segtin condiciones de vida. Se incorpora una fundamentacion conceptual de esta propuesta. Se propone la utilizacion de’ la técnica del concepto de poblaciones centinela, adaptdndolo a las necesidades de los proyectos de cada pais, para reducir los costos y aumentar ja sensibilidad del sistema. Se discuten los fundamentos de dichas técnicas y algunas experiencias realizadas. Se propone también la utilizacion del concepto de trazadores, adaptandolo a las necesidades de estos proyectos, como via para la reduccién de indicadores con base al marco conceptual.4. Consideraciones finales Con base a este documento se realizo un taller de consulta en Venezuela, con participacién de representantes del HKinisterio de Sanidad y Asistencia Social, de la uficina Central de Estadistica e Informatica de la Presidencia de la Republica, del CENDES, de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, de la Asociacion Venezolana de Investigaciones en Salud (AVEDIS), ademas de dos invitados de Argentina, de la Direccién de Estadisticas de la Secretaria de Salud y de la Maestria de Metodologia de Investigacién de la Universidad de ‘KYo san Juan. Participaron ademas funcionarios de la Representacién de OPS en el pais y de HST de nivel regional. Este taller realizé el ejercicio de intentar una aplicacion de la propuesta a un pais, tomando como caso a Venezuela. Las conclusiones del taller demostraron la viabilidad de la propuesta y Ja posibilidad de su desarrollo mediante aproximaciones sucesivas, a partir de datos secundarios y de Gatos primarios, a nivel nacional y en un Distrito Sanitario. Posteriormente se realizé un taller similar en Cuba con participacion de representantes del Ministerio de Salud Publica, Instituto de la Demanda Interna, Junta Central de Planificacién, Institutes de Geografia y de Demografia de la Universidad de La Habana, Escuela de Salud Publica, instituto Nacional de Epidemiologia y otras instituciones. Asi mismo, en Argentina, se realizaron consultas con la Direccién de Estadistica de la Subsecretaria de Salud y con ia Maestria en Metodologia de Investigacidn de la Universidad Nacional de San Juan, Se espera que con base a este documento se elaboren los proyectos especificos de cada pais.PROPOSITOS a. Promover el desarrollo, en los paises de América Latina y el Caribe, de un sistema de evaluacion y monitoreo de las condiciones de vida y de salud de los diferentes sectores de la poblacion, que tenga la capacidad y sensibilidada de estudiar tanto las tendencias de largo plazo coma los cambios de caracter coyuntural y de corto plaza, y por lo tanto evaluar el impacto de los cambios econémicos y de las acciones de desarrollo social, sobre diferentes grupos de poblacicn. b. Reforzar la articulacién intersectorial, la participacion interinstitucional (privado y oficial) y de las organizaciones de la sociedad civil, en el proceso de evaluacion y toma de decisiones sobre salud y condiciones de vida de los grupos mas afectados. c. Estimular la creacién de condiciones favorables para que el sistema desarrollado con el apoyo de este proyecto, sea progresivamente financiade e incorporado por las instituciones del pais sede; y para que sus resultados sean sonsiderados en el proceso de toma de decisiones, al mds alto nivel posible. a. Contribuir al desarrollo de la capacidad de investigacion epidemiolégica y a su articulacion con la definicicn de politicas y planes nacionales, regionales y locales de salud y bienestar, y contribuir al proceso de planificacion y gestion descentralizada y al reforzamiento de la capacidad de planificacién y programacién.Tid. ANTECEDENTES Y_ JUSTIFICACION 1. La Carta de Punta del Este’ firmada en agosto de 1961 por todos los paises del continente, que para entonces eran miembros de la OFA, asentaba en su preambulo la firme resolucién de los pueblos y gobiernos de América, de "lograr una existencia mas decorosa y abundante para ellos y para sus hijos; a tener acceso a la cultura y a disfrutar de igualdad de oportunidades para todos, y a terminar con aquellas condiciones que hacen posible el heneficio de pocos en desmedro de las necesidades y de la dignidad de muchos En dicho acuerdo, el objetivo basico fué lograr "un grado maximo de bienestar con iguales oportunidades para todos"; y se establecic que “para evaluar el grado de desarrollo relativo se tendra en cuenta no solo.... el nivel medio de ingreso real o del producto bruto por habitante, sino también los indices de mortalidad infantil y de analfabetismo y el numero de Galorias diarias por habitante"; para lo ciial @ considero indispensable "poner ios beneficios del progreso econémico a disposicion de todos los sectores econémicos y sociales, mediante una distribucién mas equitativa del ingreso nacional, elevando con mayor rapidez los ingresos y niveles de vida de los sectores mas necesitados de la poblacidn". Por ello, al especificar los contenidos basicos que deberian incorporar los planes de desarrollo, sefala como prioritario, "mejorar los recursos humanos y ampliar las oportunidades, mediante la elevacion de los niveles generales de educacion y salud y al identificar las acciones inmediatas que debian ser acometidas, especifica la necesidad de "satisfacer necesidades econémicas y sociales imperiosas y que beneficien directamente al mayor nimero de personas; y concentrar les esfuerzos en las zonas menos desarrolladas o mas deprimidas en que existan problemas sociales especialmente graves en cada pais"; y sefiala la necesidad de establecer metas para lograr "el mejoramiento de las condiciones de vida...incluyendo el progreso en materia de vivienda, educacioén y salud". a La III Reunion Especial de Ministros de Salud de las Américas, en 1972, concluyo que la meta principal del Plan Decenal de Salud de las Américas era el aumento de la ‘Acuerdo mediante el cual se establecio la "Alianza para el Progreso". Carta de Punta del Este, Titulos 1 y 2 y Apéndice Titulo 2.La Asamblea Mundial de la Salud decidié en 1977 que la principal meta social de los gobiernos y de la Organizacion Mundial de la Salud, en los proximos decenios, debia consistir en “alcanzar para todos los ciudadanos del mundo, en el afo 2000, un grado de salud que les permita llevar una vida social y econémicamente productiva"’. Ese mismo afo, la IV Reunion Especial de Ministros de Salud de las Américas, al examinar la experiencia del Plan Decenal de Salud, declaro que la Atencién Primaria constituye la estrategia principal, dentro del contexto intersectorial del desarrollo econémico. Posteriormente, la “Conferencia Internacional sobre la Atencion Primaria de la Salud", reunida en Alma~Ata, en 1978, establecié que la "atencién primaria es la clave para alcanzar la meta de Salud para Todos en el afio 2000, como parte del desarrollo general, conforme al espiritu de la Justicia social". En consecuencia, la Asamblea Mundial de la Salud, en 1979, insté a los Estados miembros a definir y poner en practica estrategias nacionales, regionales y globales tendientes a alcanzar la meta de Salud para Todos en el afio 2000°. En la Regidén de las Américas, el XXVII Consejo Directivo de la OPS aprobé en 1980 las Estrateqias Baésicas para la Begion, adapté las metas regionales correspondientes al esfuerzo global de alcanzar SPT-2000', y definio los indicadores minimos que se utilizaria para evaluar el desarrollo de dichas estrategias a nivel de los paises. En estos documentos, se establece con claridad la necesidad de yelacionar las acciones de salud con el desarrollo social y enestar de las poblaciones. III Reunion Especial de Ministros de Salud de las Américas 1872. Plan Decenal de Salud en las Américas. Washington, Dc, bocumento oficial N* 118, 1973. ~- “Resolucién WHA 30.43, Asamblea Mundial de la salud. Ginebra, 1977. “Conferencia Internacional Sobre Atencidn Primaria de Salud, OMS/UNICEF, Alma-Ata, URSS, septiembre, 1978. ‘Resolucidn WHA 32.30, Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, 1979, ‘spt-2000. ESTRATEGIAS. Washington, pc, _organizacion Panamericana de la Salud, Doc. oficial No.173, 1980. zEn ese documento se establece enfaticamente que solo la elevacion de la calidad de vida y la disminucion de la pobreza extrema y de las desigualdades entre grupos humanos, permitira alcanzar las metas de Salud para Todos: y a este respecto, se especifica la necesidad de acciones intersectoriales, de caracter integral, y orientadas hacia los "grupos humanos prioritarios", considerados estos ultimos, sobre todo, los “habitantes marginades del medio rural y del medio urbano". Posteriormente, en la XXII Conferencia Sanitaria’, en 1986, los Ministros de Salud de las Américas acordaron priorizar las acciones sobre problemas principales de la poblacion, y en 1990, en la XXIII Conferencia Sanitaria’, examine "la disparidad en la distribucion de la riqueza, la falta de integracioén de una parte sustancial de la poblacién a los niveles mas elementales del bienestar social" y destacé la necesidad de considerar como componentes fundamentales del desarrollo, el abatimiento de la desigualdad y la atencion a necesidades humanas esenciales, entre ellas la salud, y la lucha contra la pobreza extrema; destacando como urgente "la tarea de documentar y analizar los efectos del estancamiento econémico, de la crisis general, de la desigualdad social y la multiplicacion de la pobreza extrema, sobre las condiciones de salud de la poblacién"; y consideré, por lo tanto, necesario "desarrollar la capacidad del sector para aplicar un enfoque epidemiolégico al conocimiento del estado de salud de la poblacion"* S Por otra parte, la preocupacién por las desigualdades en salud segun condiciones de vida, se ha traducido, en los Ultimos afics, en numerosos estudios internacionales, entre los cuales es importante recordar al llamado "Black Report: Inequalities in Health"’, preparado por una comision conjunta del Colegio Real de Médicos, el Consejo de ’principios basicos para la accién de la Organizacion wericana de la Salud 1987 - 1990. Washington, DC, OPS, XXII onterencia Sanitaria, Resolucién XXI, septiembre 1986. ‘orientaciones estratégicas y programaticas para la OPS en el vienio 1991-1994, XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana. vashington, DC, OPS, 1990. ‘Black, Sir Douglas, Morris, JN, Smith, C y Townsend, P. inequalities in Health. Report of a Research Working Group. uondres, D.H.S.S., 1980.Investigacion en Ciencias Sociales, la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y la Universidad de Essex. Otra importante expresion, fué el proyecto desarrollado por la OMS sobre desigualdades en salud en Europa”. En el contexto latinoamericano podemos citar como ejemplos, el trabajo de CEPAL sobre magnitud de la pobreza en América Latina en los afios de 1980", la publicacion de la Coordinacion General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginales (COPLAMAR), sobre las necesidades esenciales de salud en México”, los trabajos de Behm sobre determinantes sociales de la mortalidad",“; y mas recientemente, el trabajo del Centro de Estudios y Asesorias en Salud (CEAS), sobre las desigualdades en salud en Ecuador”, En definitiva, existe suficiente conviccién, tanto en los gobiernos e instituciones de los paises como en la comunidad cientifica y los organismos internacionales especializados, sobre la estrecha relacion entre la situacion de salud y las . condiciones de vida de diferentes grupos poblacionales y, por lo tanto, sobre la necesidad de desarrollar acciones integrales, multisectoriales, qué no sé limiten a la aterictommédtca, para transfOrmar las condiciones de vida y la Situacion de salud- Por éIlo,-en la Carta de Ottawa sobre promotion de la Salud, se enfatizé que "la paz; la educacién, la vivienda, la alimentacion, el ingreso, un “Health Inequalities in Europe. Soc Sci Med 31(3):223-420, 1990. “Comision Economica para América Latina y el Caribe-Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Magnitud de la Pobreza en América Latina. Doc. LC\L.533, mayo 1990. “Coordinacion General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos’ Marginales. Necesidades esenciales de salud en México. Situacion actual y perspectivas al aho 2000. México, Siglo XXxI Editores, 1982. : "Behm, H. Determinantes econdémicos y sociales de la mortalidad en Anérica Latina. Trabajo presentado en la reunién ONU/OMS sobre determinantes socioeconomicos de la mortalidad y sus consecuencias. México, 1979. __Behm, H, Guzman, JM, Robles, A y Schkolnik, S. Factores sociales de riesgo de muerte en la infancia. Santiago, CELADE, 1990. “Breilh, J; Granda, E y cols. Deterioro de la vida. Quito, Corporation Editora Nacional/cEAS, 1990. i 9ecosistema estable, la conservacién de los recursos, la justicia social y la equidad, son requisitos fundamentales para la salud"”* 4. La poblacién de las Américas continua creciendo y se estima que para el afio 2000 podria alcanzar los 528 millones de personas. En los tltimos 35 _afios hubo una considerable reduccién de la mortalidad en todas las subrégiones del contifienté, pero persisten grandes desigualdades entre los paisés y al intérior de los—mismos, ae om ares c A pesar del progreso logrado, las estimaciones disponibles seflalan que se requeriran esfuerzos extraordinarios para alcanzar la meta de 70 afios de esperanza de vida al nacer, establecida en el marco de SPT/2000. De continuar las ee tendencias actuales, los paises de América Latina, considerados en conjunto, no alcanzaran, ni siquiera en el afo 2025, la expectativa de vida que actualmente tienen los paises desarrollados de América”. El deterioro de la ‘ situacion econémica se ha traducidv por el contrario en que en los ultimos afios se observe un incremento de la poblacion en condiciones de pobreza extrema y de pobreza relativa. Hemos asistido asi al recrudecimiento de la frecuencia de muchas enfermedades que habian descendido considerablemente y a la aparicion de epidemias y graves problemas de enfermedades transmisibles, que como el célera y el SIDA, han venido a sumarse al deteriorado cuadro de situacion de salud de muchos sectores de la poblacién. Durante la década de los afios de 1980 y comienzos de 1990, la mayoria de los paises de América sufrieron una crisis econémica de gran profundidad. Esto ha sido constatado por diversos estudios especializados". Los objetivos de desarrollo autosostenido y progreso social, establecidos en la Alianza para el Progreso y en los planes de desarrollo inspirados por la CEPAL, nunca fueron plenamente alcanzados; por el contrario, la década de 1980 se caracterizo por un estancamiento economico, por un predominio de regimenes “carta de Ottawa para la promocién de la salud. I Conferencia ternacional sobre la Promocién de la Salud. OMS, Salud y .énestar Social Canad4, Asociacién Canadiense de Salud PUblica. tawa, noviembre 1986. practica epidemiologica en los sistemas de servicios de jud. Bol. Epidemiol OPS 11(3), 1990. "sistema Econdémico Latino Americano (SELA). Las consecuencias ciales del endeudamiento externo de América Latina. Caracas, 388. 10a a autoritarios en varios paises, y por un deterioro de las condiciones de vida en la mayoria de los paises de América Latina y el Caribe; de tal envergadura, que ha sido calificada como la década perdida. Gin e1 contexto de la crisis econémica mundial, los paises de la Regidn, casi en su totalidad, han visto quebradas sus economias y se han sometido a procesos de ajuste que pretenden combatir la inflacion y auspiciar el crecimiento, al mismo tiempo que buscan una nueva forma de insercidn en la economia internacional. Estas politicas de ajuste han profundizade el deterioro social y politico-institucional que ya. venian sutriviv,eu-mayor 6 menor pedida los paises de ia Region desde los afos de 1960 y 1970". En consecuencia, la inestabilidad pelitica y social, lejos de wreducirse tiende a incrementarse. ‘En el contexto de la crisis, los servicios de salud se han deteriorado considerablesiriente en la mayoria de los paises Y, en el marco de las politicas de ajuste, se han introducido progresivanente modificaciones significativas en su organizacioén y sobre todo en su forma de financiamiento, predominando las tendencias a la privatizacién y a transferir los costos operativos hacia los usuarios, con tendencia a la reduccién del gasto percépita en salud por parte del sector publico™ 5. Los gobiernos centrales, con apoyo de organismos financieros internacionales, han desarrrollado diferentes estrategias de intervencion para intentar frenar el impacto negativo de la crisis sobre los sectores sociales mas empobrecidos. Se han creado fondes de desarrollo social, o estan en proceso de conformacién en varios paises, y en casi todos se han comenzado a definir programas de intervencion social directamente dirigidos a los sectores mas vulnerables. La mayoria de estos programas son organizados al margen de las estructuras tradicionales de los Ministerios de Salud, en un intento por superar las dificultades burocrdticas y llegar m4s directamente a la poblacion: a través de nuevas estructuras desarrolladas ad-hoc por el sector oficial o a través de organizaciones no gubernamentales. Sin embargo, en algunos casos parte del financiamiento previamente destinado “cornia, GA, Jolly, R y Stewart, F. Ajuste con rostro humano. tadrid, UNICEF/Siglo XXI Editores, 1987. “Las condiciones de salud en las Américas. Edicion 1990, ‘clumen I, Washington, Dc, organizacioén Panamericana de la Salud, 990. 11* | a los servicios oficiales, se ha derivado de las estructuras tradicionales hacia estas nuevas nodalidades, agravandose las dificultades financieras de aquellas. La gran mayoria de los programas de emergencia o de inversion social, tienen como caracteristica el concentrarse en un numero limitado de lineas de accién, dirigidos a un numero reducido de variables y especificamente en los grupos de poblacién considerados mas afectados por la crisis. Por ello los desarrollos metodolégicos y técnicos para medir el impacto de la crisis en diferentes grupos sociales, para identificar los grupos y problemas prioritarios y para evaluar el impacto de las acciones, han adquirido gran prioridad. . “Ya no solo se trata de evaluar las tendencias histéricas de {las condiciones de vida y de salud, a nivel de un pais |determinado, es necesario, ademas, evaluar el impacto en igrupos especificos poblacionales, sobre todo, vigilar el | comportamiento de las desigualdades entre diferentes grupos |y evaluar el impacto de las acciones adoptadas, en unidades de tiempo que sean utiles para la toma de decigiones, para ueafirmar o reorientar los recursos y acciones en funcion del mayor impacto posible con los recursos disponibles. Decidir cudles grupos de poblacién, cudles problemas y cuales acciones son prioritarias, se vincula cada vez més, en el contexto de la crisis, a la necesidad de evaluar el impacto real de tales decisiones en el corto plazo y a la |prediccion razonable de las tendencias en el mediano y largo plazo. ’ BASES CONCEPTUALES VY METODOLOGICAS PARA UN SISTEMA DE TG: DE VIGILANCIA, LAS_DESIGUALDADES EN SITUACION DE SALUD Y cow S v: El estudio de las desigualdades en la situacién de salud de iferentes grupos de la poblacién y su relacién con las mdiciones de vida, plantea importantes retos conceptuales, recursos naturales disponibles. @ los Las condiciones de vida de cada sector de la poblacion nen asi la doble importancia de expresar los procesos 14generales de la sociedad y de ser mediadoras de las determinaciones de los problemas de salud a nivel individual y colectivo. En este espacio de las condiciones de vida, operan las acciones sociales, los servicios de salud y bienestar. De alli que recuperar este nivel de abordaje tiene gran importancia para la planificacion y evaluacién del impacto de dichas acciones. 4-2. Hacia un modelo explicativo integral sobre salud y condiciones de vida i La epidemiologia es la disciplina que se ocupa del estudio de los problemas de salud/enfermedad a nivel de grupos | poblacionales y por lo tanto, de las relaciones entre la galud/enfermedad y. las condiciones de vida de diferentes grupos de poblacién. Obviamente, muchas otras disciplinas abordan el | estudio de las condiciones de vida desde diferentes perspectivas. Por lo tanto, la situacioén de salud constituye, en la practica, | un espacio de construccién interdisciplinario donde confluyen |_sonceptos, métodos y técnicas diversas. En el pasado, el fuerte desarrollo de la microbiologia fundamenté un modelo explicativo y de accion de corte monocausal, apoyade en la teoria del germen postulada por Koch, que diera origen posteriormente al llamado modelo ecoldgico, seqin el cual Los problemas de salud se explicaban por la relacion agente- huésped, en un determinado ambiente. MODELO ECOLOGICO agente huesped ambiente Esta teoria a su vez, se vinculé con el predominio del pensamiento clinico sobre salud/enfermedad; es decir, del estudio de los problemas de salud/enfermedad en sus manifestaciones individuales. El predominio unilateral del abordaje clinico de los problemas colectivos, derive en modelos explicativos strictivos, frecuentemente simpli: adores, que concentran su atencion en el estudio de las relaciones entre una o varias 15“causas" y uno o varios "efectos" en salud; y por lo tanto, vefuerzan modelos de respuestas también unilaterales, fuertemente vareados por la visién clinica y que se ubican en el espacio de Las atenciones a las personas. Estas concepciones permitieron un erte desarrollo de la atencién médica curativa y preventiva y las acciones sanitarias con las cuales la salud publica fue capaz de legrar importantes avances. Este tipo de modelo fue la se conceptual que predominé en el desarrollo de los Ministerios de Salud de muchos paises de América Latina. a En el contexto del extraordinario desarrollo tecnolégico sontemporaneo, la atencion médica ha reforzado su papel curador ¥; @n muchos sectores sociales con precarias condiciones de vida, yparece como la unica reivindicacién "posible" para obtener -alud, En estos marcos conceptuales la salud publica se_entiende basicamenité Como la forma de proporcionar atencién médica deewada @ la poblacion=.— ——~ Seen, Se Los limites de la capacidad explicativa y de la utilidad vractica de estos abordajes conceptuales, en lo que respecta al estudio de la situacién de calud y sus relaciones con las condiciones de vida y, por lo tanto, en la planificacién y aluacién de acciones mas integrales de salud y bienestar, se han hecho evidentes en la medida que la mortalidad por enfermedades transmisibles fué reduciéndose, la expectativa de vida aumenté y cobraron gran importancia relativa los problemas ie salud no transmisibles y los accidentes. En los paises subdesarrollados y en poblaciones empobrecidas, las atenciones édicas y las acciones unilaterales fueron mostrando cada vez mas us limites establecidos por las condiciones de vida de cada ufupo poblacional y por los procesos mas generales de la ciedad. En este sentido conviene recordar la revision de Rose a los limites de este tipo de abordaje individual. Debido a su anclaje vn los fenémenos de individuos, su abordaje de los problemas volectivos se traduce en las llamadas “estrategias de alto iesgo", y su estrategia basica por lo tanto es el tamizaje, en usca de esos individuos de mayor riesgo, entre la poblacion. Es mportante atender a las consecuencias practicas, segun Rose, del redominio de este enfoque: no solo’ porque no es posible predecir i riesgo individual de enfermar a partir del riesgo relativo edido en algun grupo de personas, sino porque conduce al eforzamiento de programas especializados, generalmente reducidos autar conductas de los nédicos y de los pacientes, en vimento, de acciones de caracter més poblacional que, por “sandoval, H. Situacién y tendencias de la salud publica. gowsento de trabajo preparado para OPS. (HST,HSM). Santiago, marzo 991. 16actuar sobre las "causas", tendrian un impacto mayor y mas duradero™, La conciencia creciente sobre las limitaciones de los abordajes conceptuales etiolégicos y ecolégicos hizo necesarios nuevos desarrollos conceptuales mas integrales, que redefinieran el espacio de. lo individual y pudieran dar cuenta de la complejidad de los procesos determinantes, a la vez que repotenciaran la capacidad de las acciones de salud y bienestar, de impactar sobre los problemas relevantes de salud. Las teorias cientificas "no surgen como las islas coralinas Por acunulacién milenaria de sedimentacion de conocimientos, ni Surgen como las ciudades fundadas por las hordas conquistadoras que previamente han arrasado con todos los ocupantes anteriores. Surgen por un mecanismo més semejante a la embriogénesis en donde ia acumulacion, por segmentacién, produce en momentos definidos, reconfiguraciones bruscas, en las cuales las estructuras anteriores han quedado conservadas como contenidos incorporados en un nuevo contexto de dearrollo y transformacién. Estamos vente a un mismo organismo y si él resulta irreconocible, e= sencillamente porque se ha reconstruido a partir de un Principio Superior: su nuevo punto de partida tiene un contenido viviente y actuante que no es otro que aquella historia transformada en una ‘abreviatura' de un nuevo texto, Por ello, cada nuevo desarrollo conceptual sobre salud/enfermedad incorpora y redefine los conceptos anteriores. En Gefinitiva, un marco tedrico no es mas que el perfil del gbjeto de estudio. Por lo tanto, a medida que el desarrollo de los conocimientos nos permiten y nos exigen una mayor comprensién je su estructura y de su génesis, van conformandose marcos veéricos mas explicativos e integrales. Un marco tesrico tiene un caracter instrumental en la ivestigacién. Debe sustentar la seleccién de unidades de alisis, de las variables, de los indicadores y de las relaciones que se establecen entre ellos para la interpretacion © los resultados del estudio. Cumple ademas la funcicn de erticular la investigacion particular con el contexto del necimiento cientifico general. Por eso los desarrollos cenceptuales sobre salud no solo varian con el desarrollo de los venocinientos, sino también con la intencionalidad de las investigaciones para las cuales han sido formulados. _, “Rose, G. Individuos enfermos Y poblaciones enfermas. Bol epidemiol ops, 6(3) 1985. ‘ "Samaja, J. Dialéctica de la investigacioén cientifica. Buenos Aires, Helguero Editores, 1987. vMorris propuso un modelo socio-ecolégice”, donde incorpora grupos de factores explicativos: la conducta personal, el iente externo (fisico y social) y los factores del huésped enétices y adquiridos). Basicamente sustituye en el modelo ior al agente por factores conductuales y reelabora lo »:espendiente a ambiente y huésped. MODELO SOCIO ECOLOGICO, factores del huesped factores ambientales externos y factores de conducta personal Mosley y Chen”, trabajando sobre la mortalidad infantil, >pusieron un modelo explicative con base a tres grupos de -minantes: ecolégicos, de la economia politica y del sistema alud. McKeown, al criticar la clasificacién internacional de snedades, propone una conceptualizacion segin la cual las urmedades, segun su determinacién, pueden clasificarse en tres o9$, cada une correspondiente a un gran bloque de antes: enfermedades prenatales, emfermedades de la y enfermedades de la riqueza. A cada grupo corresponderia junte de acciones sociales de respuestas™. ntre los mas importantes esfuerzos por estudiar la cicn de salud desde un punto de vista mds epidemioldgico, ntegrador, cabe destacar a Dever",*, quien propone lo que ha “worris, JN. Uses of Epidemiology. 3a ed. Edinburgo, Churchill ingston, 1975. "ha osley, WH y Chen, Lc. An Analytical Framework for the Study 1d Survival in Developing countries. Populations and Lopnent Review, 10 supp(84):25-45, 1984. “vicKeown, Th. Los origenes de las enfermedades. Barcelona, corial Critica, 1990. “Dever, GEA. Holistic Health. An Epidemiological Model for icy Analysis. En :Community Health Analysis. Maryland, Aspen wlishers Inc., 1980. 1sdenoninado "modelo epidemioldgico de analisis de politicas de salud", con cuatro dimensiones explicativas de los problemas de salud de una poblacion: la biologia humana, el medio ambiente, el ilo de vida y el sistema de atenciones de salud. Este modelo a su vez, coincide con el “concepto del campo de la salud" ~"' o propuesto por Lalonde” y también con esquema propuesto por Blum”. Dever califica estos intentos como “holisticos", por su cardcter mas integrador y por permitir un mejor manejo de la salud desde el punto de vista de las politicas publicas y fundamentado en las nuevas necesidades epidemiolégicas. 2. = — = aa Modelo de Blum Modelo de Dever la motivacion basica de_los estudios de Blum, Dever y Lalonde, fué desarr i que pudieraf orientar las isiones sobre politi 1 paducir en acciones eticaces; Pore. «_S@_corresponden [as Ginensiones explicativas con campos de accién para la promocién y defensa de la salud. eensaide ta'salu “En la segunda edicién de este libro, el autor hace una tificacion del modelo propuesto y sefiala que la calidad de vida se ha convertido en una preocupacién basica para el andlisis de los problemas de salud. Dever, GEA. Community Health Analysis. 2a ed, Maryland, Aspen Publishers, Inc.,p 18, 1991. “Lalonde, M. A New Perspective on the Health of Canadians. Gztice of the Canadian Minister of National Health and Welfare, abril 1974, Citado por Dever, op.cit. “Blum, HL. Planning for Health. Developmental Application of Secial Change Theory. Nueva York, Human Sciences Press, 1974. agEste modelo explicativo ha tenido gran influencia en la ud publica canadiense, ha predominade en muchos de sus mas sortantes ‘constructores y explica la fuerte tendencia en dicho +8 hacia la priorizacion de las acciones de promocién de la stud, entendida en los términos definidos por la carta de jtuawa, vineulada a las condiciones y calidad de vida, y no viaplemente como acciones dirigidas al estilo de vida personal; ventido restrictive solo vinculado a la educacién sanitaria y la stencién médica preventiva. Otro esfuerzo importante en este sentido ha sido realizado cr Breilh, Granda y colaboradores en Ecuador™ y en otros paises vor Castellanos y otros autores latinoamericanos™ a partir de la egoria reproduccién social, enfatizando 1a importancia de zrollar un marco explicativo que incorpore el conjunto de las eadiciones de vida como mediadoras entre la insercién social y ituacién de salud, y que tenga potencia para dar cuenta ded junto de los problemas de salud en diferentes grupos de jacion, La preocupacién basica de estos desarrollos ha sido la vcueulacién entre salud y condiciones de vida. Cada una de estas propuestas ha sido desarrollada intentando s+ cuenta de los problemas planteados en cada momento. Todas han venido el mérite de sustentar acciones de salud y bienestar. “cconocer sus limitaciones a la luz de nuestros propdsitos y cesidades actuales, implica al mismo tiempo reconocer el ntraordinario aporte que en cada caso han significado. Para el presente proyecto hemos considerado conveniente tilizar un marco teérico que incorpora tres elementos basicos: is Gondicienes de vida, los problemas de salud/enfermedad y las uestas sociales de Salud y"bienestar. Intenta reclperar’ on cdida peethie;—ei conjunc de avances conceptuales ‘escsonados, en un modelo integrador que permita no solo ‘uscxibir y explicar los problemas basicos de diferentes grupos acionales sino ademds, identificar campos prioritarios de sclones de salud y bienestar y evaluar el impacto de dichas jones. iuar y vigilar la situacion de salud en grupos de Poblacién, aetoseTepe tienes 96 Vida, de-tal forma que cus did] pare 1a anificacién y evaluacién de las acciones de salud y bienestar, vr parte de los diferentes actores sociales involucrados. “sreilh, J, Granda, Ey cols. El deteriore de la vida. Quito, ecracién Editora Nacionals CEAS, 1990, i i - Bol Epidemiol 10(4):1-7, L990.