BAB I

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. MN

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Sanggrahan RT/RW 01/04 Potronayan, Nogosari, Boyolali

Tanggal masuk

: 25 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan : 25-28 Mei 2015

No. CM

: 01214307

B. DATA DASAR
Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis
1

Keluhan Utama: Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS, Sesak nafas dirasakan
memburuk dibandingkan sebelumnya, disertai dengan batuk pilek. Batuk (+)
dahak berwarna kuning. Dispnea on effort (+), Paroxysmal Nocturnal Dysnea (+),
Orthopnea (+). Pasien juga mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak minum
simarc. Pasien rutin minum obat (+) digoxin, Spironolakton dan simarc.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa

:+

Riwayat hipertensi

:-

Riwayat diabetes mellitus : 4

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Mei 2015
Keadaan Umum
Tanda Vital

Compos Mentis, tampak sakit sedang.

Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 120x/ menit
Heart Rate : 134x/menit
Frekuensi Respirasi : 28x/menit

Mata

SaO2 99%
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3

Leher
Thorax
Jantung:
Inspeksi

mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

JVP meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)
Ictus Cordis tampak di SIC VI 2 cm lateral Linea

Palpasi

Midclavicula Sinistra (LMCs)

Ictus Cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm lateral Linea

Perkusi
Auskultasi

Midclavicula Sinistra (LMCs)

Batas jantung melebar ke caudolateral
Bunyi Jantung 1 dan 2 interval normal, irregular, bising
(+) pansistolik 4/6 di apex axilla, pansistolik 3/6 di
LLSB.

Pulmo
Inspeksi (Statis)
Inspeksi

Normochest, simetris
Pengembangan dada asimetris, retraksi intercostal (-)

(dinamis)
Palpasi

Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan

Perkusi
Auskultasi

dan kiri menurun

Didapatkan suara pekak
Suara nafas dasar vesikuler (+/+) Ronkhi basah halus

Abdomen
Extremitas

(+/+) di 1/3 lapang paru, Ronkhi basah kasar (-/+)

Supel, peristaltik (+) normal, ascites (-)
Oedem
Akral dingin
---

---

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah (25 Mei 2015)
Darah rutin :
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hemostasis :
PT
APTT
INR
Kimia Klinik :
Glukosa darah sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
Elektrolit :
Natrium darah
Kalium darah
Chloride darah
Asam Urat
Cholesterol total
Cholesterol LDL
Cholesterol HDL
Trigliserida
Serologi :
HBsAg

14.2 g/dl
45%
8.1 ribu/ ul
282 ribu/ul
4.95 ribu/ul
20.1 detik
31.2 detik
1.840
120 mg/dl
74 u/l
43 u/l
0,9 mg/dl
41 mg/dl
137 mmol/L
5.4 mmol/L
103 mmol/L
7.0 mg/dl
145 mg/dl
105 mg/dl
24 mg/dl
91 mg/dl
Nonreactive

B. Pemeriksaan Foto Thorax (25 Mei 2015)

COR

: Membesar dengan CTR 67%, apex tenggelam, pinggang jantung

menonjol.
Pulmo : Tampak perihiler hazziness di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul
Hemodiaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sisterna tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly dengan LAH dan LVH, sesuai konfigurasi MS, MI
Edema pulmonum
Efusi pleura bilateral

C. Elektrokardiografi (25 Mei 2015)

Kesimpulan:
Atrial Fibrilasi Rapid VR HR 145x/menit, RAD
D. Echocardiography
PJR dengan MS severe (0,4 0,5 cm), MR moderate, TR