CAPITULO 13 Consideraciones epidemioldgicas Jacobo Finkelman Rodolfo U. Carcavallo José A. Ndjera-Morrondo Introduccién Cuando se construye una presa, por lo general, las consideraciones pri- marias giran en tornoa los beneficios que esta obra traer4 a la poblacion y con frecuencia se tiende a olvidar que su construccién también introduce una serie de modificaciones de diversa indole, cuyas consecuencias a corto y aun a largo plazo pueden resultar dafiinas a la poblacién local y a otros grupos humanos asentados a distancia del sitio de la obra. En este capi- tulo haremos especial referencia a la forma de cémo evaluar los dafios potenciales a la salud de los diversos grupos poblacionales y a la necesidad de establecer sistemas simples para la debida vigilancia epidemiolgica y ‘su eventual control. Para enfocar la evaluacién desde un punto de vista epidemiolégico ¢s necesario resaltar la importancia del concepto de poblacién a riesgo, que para efectos del tema que nos ocupa lo entenderemos como “la pro. babilidad de que un determinado individuo 0 grupo de individuos en- ferme como consecuencia de su exposicién directa o indirecta a factores nocivos”. Los factores nocivos adquieren importancia s6lo cuando se relacionan con grupos humanos susceptibles. Como ejemplo podria citarse la existencia de ciclos selvaticos de tipo enzostico de fiebre amarilla que adquieren la calificacién de “nocivos” sélo cuando grupos humanos sus- ceptibles se exponen a é1. Conocer los diversos niveles de riesgo y la opor- tuna deteccién de grupos expuestos a mayor riesgo, constituye una de las tapas fundamentales para disefiar eficientemente medidas adecuadas de control. EI enfoque epidemiolégico presupone la aplicacién de un criterio antropocéntrico, o sea que el motivo central objeto de analisis es la pobla- cién. Este enfoque analiza, por lo tanto, a cada uno de los factores predis- Ponentes y sus asociaciones en funcién del bienestar de la colectividad. Al aplicar este enfoque se coloca en primer plano a la salud humana y en i176)EPIDEMIOLOGIA — 177 uno secundario a los factores ambientales, aceptando como premisa, que la preservacién del equilibrio ecolégico, entre otros, ¢s uno de los elementos contribuyentes al bienestar humano. ‘Los impactos a la salud colectiva generados por Ia construccién de una presa estén condicionados en gran medida por el estado de salud que la poblacién disfruta en el momento de iniciarse la obra. Poblaciones en situaciones marginales pueden ser mas gravemnente afectadas que otras en mejores condiciones. A medida que nuevos cambios son introducidos en Ja ecologia y en el estilo de vida de la poblacién, el umbral de respuesta ante factores nocivos también tiende a variar. Cambios tan simples como la densidad de la poblacién humana, el desplazamiento de reservorios, 0 la multiplicacién de vectores, como ejemplos, modifican de manera deter- minante la probabilidad de propagacién de ciertas enfermedades infec- ciosas agudas. También deber4 tomarse en cuenta que otros cambios menos evidentes actuardn, tal vez, de manera prolongada y silenciosa, exponiendo a la poblacién en forma crénica a nuevos riesgos, cuyas ma- nifestaciones en la salud de los diversos grupos poblacionales se hard evidente afios o décadas después. La tendencia comin es considerar que la poblacién mds propensa a contraer enfermedades es la directamente afectada por la obra; sin embargo, en el caso de grandes proyectos, que introducen cambios sustanciales en el ambiente y la distribucién demogrifica, los dafios potenciales pueden extenderse a otros grupos poblacionales distantes, cuyo tipo y grado de exposicién variard en diferentes momentos durante el desarrollo de las obras. Es evidente que el tipo de proyecto y su envergadura caracterizarin de manera peculiar los tipos y magnitudes de los problemas a esperar. Las condiciones ambientales (flora, fauna, clima, etcétera), la localizacién ‘geografica y el disefio de ingenierfa de la obra (amplitud del embalse, volu- men de agua, etcétera), asi como el uso para el cual fué programada la presa (riego y/o produccién de energia, pesca y otros), sumados al desa- rrollo de proyectos secundarios en las margenes del embalse, tipificaran de manera peculiar determinados riesgos. A pesar de ello, ciertos etemen- tos son comunes en la construccién de cualquier tipo de presa y pueden, por lo tanto, ser motivo de un andlisis sistematico, de cuyos resultados es factible organizar programas de control eficientes que limiten de manera importante el dafio potencial, tanto a las poblaciones residentes en el rea directamente afectada, como a aquéllas situadas a distancia. Poblacién La poblacién afectada por la construccién de una represa variara segin las etapas del proyecto. En términos generales deberan considerarse los siguientes grupos: — el residente local antes de it iarse la obra,178 BFECTOS PROVOCADOS — los trabajadores contratados para la construccién, — la poblacién atraida espontdneamente por el proyecto, — los emigrantes por los cambios desfavorables o por la inunda- cién de sus predios, — el grupo final que permanece en el lugar una ver terminada la obra, — Ia poblacién no residente de tipo migratorio, — la poblacién rfo abajo. En un primer momento se produce la llegada de un pequefio contin- gente técnico encargado de los estudios preliminares, los que en general, por su carécter transitorio y su escaso niimero no ofrecen problemas signi- ficativos. Al comenzar las obras civiles inmigran trabajadores, operarios y \éenicos. Esta corriente esti constituida fundamentalmente por gente jo- predominant culino, En la etapa siguiente se agregan trabajadores que vienen acompa- [por sexo y edad tiende a hacer menos dramaticas las diferencias etarias. ‘Sin embargo, esta corriente puede no existir cuando se trata de obras en las cuales no se prevee un desarrollo industrial o agricola en las inmedia- ciones de la presa. En las grandes represas esta corriente inmigratoria viene destinada a permanecer algunos afios, y por su nimero y salarios —generalmente de buen nivel— constituyen un mercado consumidor que atrae otros grupos poblacionales con intereses diversos. Se establecen, asf, nticleos destinados al comercio y a la prestacién de servicios, los que fseneralmente representan un amplioespectro de dis- sl pobl ere alice sone de dos fundamer ingresan son tipos nta- les: agate ve foc solutes en el proceo de de planificacién y para la ‘que #e previeron viviendas y servicios, y otra espontanea, no planificada, generalmente andrquica y a la que s6lo algunos servicios basicos pueden prescirseles en una primera etapa. Se constituyen, en este segundo grupo, dos subgrupos de caracteriscas sociales diferentes, aunque a veces de Los marginales son aquellos que, atraidos por las posibilidades eco- némicas de rea, encuentran certs formas de subsistencia en el comercio soalida boc van afinckndoac estableciéndote en la zona. Los marginados son aquéllos que no encuentran posibilidades de subsistencia minima y pasan a constituir cinturones de miseria, con viviendas antihigiénicas, bajos niveles nutricionales tanto en valor calérico como en contenido Brotcco falta de higiene personal y carencia de cai todos los sevicon Eatén empujados a obtener sus alimentos en trabajos temporales mal re- tribuidos o & vees en forma iit wi carecen de ingresos. ‘Con el avance de la construccién de la represa se presentan otros tipos de problemas poblacionales. Los primitivos habitantes de la zona aEPIDEMIOLOGIA = 179 inundar deben emigrar de la misma. Esto suele y debe hacerse en forma planificada, dindole la reubicacién de acuerdo a las caracteristicas del grupo social, de sus pautas culturales y sus ocupaciones, Sin embargo, existen grupos que abandonan sus viviendas sin contar con la ayuda técnica y/o econémica de los responsables de la represa, ya sea porque emigran en forma espontdnea o porque no fueron considerados en la planificacion de actividades. En ambos casos se pueden presentar problemas de inadap- tacién a las nuevas condiciones de vida, disconformismos, enfrentamiento a condiciones ambientales adversas 0 procesos de cambios de compor- tamiento. No todas las personas que llegan al area de la nueva presa lo hacen para permanecer un periodo prolongado o para radicarse. Los hay que flotante debe ser considerada en 1a planificacién por los problemas epi- demiolégicos y sociales que pueden producir. El ingreso de esta poblacién, que necesita servicios como todos los habitantes, pero que imprimen una dindmica especial a la relaci6n de portadores y susceptibles también debe ser tenido en cuenta. Conocidos los objetivos que justifican la construccién de la represa yla apertura de vias de comunicacién, se produce el proceso de coloniza- cién de las zonas de influencia. La disponibilidad de un amplio espejo de agua es un factor de atraccién para las poblaciones rurales, las que pueden establecerse en colonias riberefias o rurales. Estos asentamientos humanos corresponden a grupos cuyo asentamiento fue planificado 0 no. En el primer caso pueden ser agricola-ganaderos, industriales, pesqueros o tu- risticos; en el segundo, conforman una colonizacién andrquica, a veces de produccién de subsistencia o de gran variabilidad de produccién y pro- ductividad. Una poblacién que debe ser cuidadosamente estudiada es la que vive rio abajo de la represa, pues estar muy afectada no sélo por el posible cambio de régimen hidrico sino por la contaminacién que la actividad de la represa y sus asentamientos e industria pueden provocar. Los riesgos a que todas estas poblaciones estén sujetas son variables y dependen no sélo del ambiente geografico sino también de las condicio- nes socioeconémicas y culturales y de los papeles que cada grupo debe cumplir. Ademés, tienen influencia preponderante los atributos de las comunidades, como la composicién de la piramide de poblacién por edad y sexo y los demds indicadores, como fecundidad, fertilidad, natalidad y nupcialidad, que a su ver estén relacionados con otros factores para cons- titnir las tasas de morbilidad, mortalidad general, esperanza de vida, etoétera. El ambiente Desde un punto de vista epidemioldgico, el ambiente es el entorno con el que el hombre interacttia y que condiciona o determina, entre otmos fac-180 EFECTOS PROVOCADOS tores, estados de salud y enfermedad. Es en ese ambito que interactian los susceptibles con los agentes, hospederos y vectores. En términos generales podemos considerar dos grandes grupos de factores en el ambiente natural: los abidticos (atmésfera, suelo, agua, latitud, altitud, clima) y los bidticos (flora, fauna, bacterias, virus). La extensién ¢ intensidad de la accin del hombre sobre la natura- leza, ha determinado que en las concepciones ecolégicas modernas se considere dentro del ambiente la esfera socio-cultural. En efecto, desde que el hombre inventé la agricultura se ha ido paulatinamente liberando de las presiones ambientales por medio de mecanismos de transformacion que adaptan o pretenden adaptar las condiciones naturales para lograr la seguridad y bienestar de si mismo. Como la accién humana alcanza todos los ambitos del planeta, practicamente son muy pocos los ecosistemas que todavia funcionan de manera natural, con sus mecanismos originales de control y homeostasia; y esto es particutarmente cierto toda vez que los distintos ecosistemas for- man parte de un todo supeditado a las condiciones generales que recrean Ja vida en la biosfera. Con frecuencia observamos que al alterar las condi- ciones naturales de una zona o regién se alteran, a su vez, algunas de las condiciones de otras zonas que pueden estar muy distantes de la primera. Los efectos diferidos, tanto en et tiempo como en el espacio, demuestran de manera palmaria la estrecha vinculacién que existe entre todos los eco- sistemas del planeta. Por ello decimos que los ecosistemas terrestres se encuentran alterados por la accién humana. Si la ecologia, con su teoria del ecosistema, ha permitido demostrar y comprender la importancia de las interacciones entre diversidad de factores al interior de una unidad estructural y funcional de la naturaleza, debe ahora afinar su teorfa al in- troducir un nuevo orden de elementos que permitan captar de una manera més rigurosa y real la fisiologia del ambiente actual. Factores abiéticos y geogriticos El ambiente que debe tenerse en cuenta cuando se construye una represa comprende: Ia cuenca de captacién, la hoya oarca de depésito de las aguas, Ja porcién de la ribera inferior (rio abajo de la cortina) incluyendo el desa- giie en otros cuerpos acuosos como por ejemplo el mar, y las dteas circun- vecinas de influencia reciproca, El 4rea circundante de influencia reciproca variard en extensién dependiendo de factores, tales como la topografia del terreno aledafio, las barreras naturales, las condiciones climaticas locales y la conformacién regional como consecuencia de las actividades huma- nas en el area (caminos, puentes, canales, campos agricolas, viviendas, industrias y otras construcciones): de hecho las condiciones ambientales de la zona pueden ya estar afectadas en sus patrones originales por Ia ac- cién del hombre. A veces, el ambito a considerar puede extenderse hasta ciudades distantes; tal es el caso cuando la electricidad generada en laEPIDEMIOLOGIA — 181 presa se destina a centros urbaios que distan centenares de kilémetros, 0 bien cuando algunos de los productos del embalse, como peces, sirven para abastecer el mercado de ciudades lejanas. Es claro que en el caso de represas destinadas al almacenamiento de agua para riego, el area de in- fluencia se extender, al menos, hasta los terrenos que van a ser irrigados. De esta forma, resulta que el perimetro ecoldgico que debe considerarse dependerd también de los planes que se tengan acerca de Ia localizacién de la obra, sus caracteristicas y el destino de utilizacién del agua almace- nada. No existen, pues, recetas que puedan ser mecdnicamente aplicadas a todas las situaciones para definir el ambiente que va a ser perturbado por la construccién de una represa; cada caso encierra en si caracteristicas particulares y el émbito susceptible de alteracién debe ser cuidadosamente acotado tomando en cuenta la mayor cantidad posible de factores que entran en juego. La influencia que estos cambios geograficos drasticos tienen sobre la salud debe ser cuidadosamente evaluada ya que en el espejo de agua (trans- formacién de un sistema lético a uno léntico) pueden producirse problemas de eutroficacién 0 contaminacién quimica, a la vez que se cambia radical- mente la manera de vivir de los habitantes. Factores bidticos La legada de contingentes humanos y la transformacién del ecosistema natural potencializa el riesgo de ingreso de agentes, reservorios y vectores que antes no existian en la region. Asimismo, la formacién del espejo de agua y la transformacién de la cuenca hidrografica posibilita el cambio de la flora y fauna lo que crea nuevas condiciones de vida para la poblacién humana. La instalacién de portadores de agentes (por ejemplo, enfermos de paludismo o personas portadoras de Trypanosoma cruzi, parasitos intes- tinales, etcétera), condiciona una nueva modalidad epidemiolégica que debe ser cuidadosamente evaluada. La modificacién ambiental puede influir también en las poblaciones de vectores. Los que se crian en ecosistemas acuaticos, por lo general, pue- den aumentar sus poblaciones, salvo aquéllos que como los simulidos necesitan de fuertes corrientes torrentosas, los que tenderan a disminuir con la formacién del embalse. Otros vectores, como los triatominos, pue- den ser Hevados al area con las pertenencias y equipajes de los nuevos po- bladores provenientes de zonas infectadas. Los reservorios naturales de la zona pueden ponerse en contacto con los pobladores, lo que puede aumentar el riesgo. Generalmente también, aumentan los reservorios domésticos 0 domiciliarios (perros, gatos, pa- jaros, roedores) que constituyen asimismo, otros factores de riesgo.182 EFECTOS PROVOCADOS Factores socioeconémicos y culturales Consideramos como tales aquellos factores relacionados con la estructura de la poblacién y sus interrelaciones econémicas y culturales, las que pue- den influir o determinar las condiciones de salud de las poblaciones vin- culadas a las Los trabajadores de Ia obra estén expuestos a cambios en su estilo de vida y al enfrentamiento con otras pautas de comportamiento ocasionadas por otros grupos de distinto origen. Este fenémeno de trasculturacién unido a la sumisién a condiciones muy particulares de trabajo pueden la base epidemiologica de un amplio exspectro de patologias que incidirén, tanto en el alcoholismo y farmacodependencia de diverso tipo y grave- dad, como en la criminalidad y otras afecciones psiquidtricas e incluso en enfermedades transmisibles por contacto sexual. Similares consideraciones pueden hacerse con respecto a otros tipos de poblaciones, con excepcién, quizds, de los asentamientos planificados de actividad pesquera, turistica o de servicios. Otro factor importante a considerar es la fractura que suele presen- tarse entre precios y salarios. El aumento brusco de ta demanda trae apa- reado un aumento de precios en la oferta, lo que reduce el valor adquisitivo del asalariado. Esto puede levar a un empeoramiento de las condiciones de alimentacién y de otros componentes relacionados con la calidad de vida, Serd la poblacién marginada y los asalariados de menores ingress los que sufrirdn con mayor intensidad todos los problemas socioeconémi- cos, transformAndolos como los grupos poblacionales de méxima exposi- cién a ciertos riesgos. El cambio de actividad o de ambiente que sufren las comunidades desplazadas también puede manifestarse como patologias de la adaptacin fisica y psiquica con un polimorfismo de cuadros patolégicos que inclu- yen desde neurosis hasta malnutricién. Anilisis de riesgo Uno de los quehaceres centrales de las autoridades responsables del pro- yecto, es limitar la extensién de dafios potenciales a Ta salud de ls pobla- ciones afectadas. Esta actitud debe manifestarse de manera continua y enérgica a todo lo largo del proceso y debe dirigirse multilateralmente a todas las partes involucradas en el desarrollo de la obra. Con la finalidad de poner en practica los programas requeridos de prevencién y control de enfermedades, es necesario aplicar alguna meto- dologia que en funcién a diversas hipstesis epidemioldgicas basadas en el diagnéstico de salud de las poblaciones afectadas, permita estimar de ma-EPIDEMIOLOGIA — 183. nera predictiva los riesgos a los cuales se someterdn en diferentes mo- mentos las comunidades directa ¢ indirectamente afectadas por la obra. La introducci6n de criterios de prediccién del comportamiento epidemio- logico de ciertas enfermedades y de sus situaciones predisponentes, es una tatea sumamente compleja y que requiere de frecuentes ajustes ala misma, a medida que los diagndsticos correspondientes se van actualizando. Si bien un ejercicio de esta naturaleza debe ser suficientemente fle- xible como para ser adaptado a situaciones de cambio, requiere, sin em- bargo, una cierta consistencia a partir de la cual pueda derivarse una estrategia que defina, entre otras cosas: qué es necesario hacer, en qué momento y hacia qué grupos, a fin de que los programas de prevencién y control de enfermedades que vayan a ser emprendidos resulten mAs efec- tivos. ‘A continuacién se propone una metodologia que podria ayudar a resolver el proceso de elaboracién de hipétesis predictivas. Esta metodo- logia esté basada en la construccién de matrices de riesgos/poblaciones, que permite cualificar el comportamiento epidemiolégico a esperar. Para la construccién de dichas matrices, la prima variable a consi- derar es la distribucién segiin grupos poblacionales, cuyas caracteristicas tanto en estilo de vida, residencia y condiciones biolégicas, los hagan di- ferentes entre si. A manera de resumen se sugieren, entre otras, las siguien- tes poblaciones: . Urbana ya establecida. . Rural establecida, Pescadores. 1. 2 3. . 4. Obrera del proyecto. 5. Servicios organizados. 6. Servicios esponténeos. 7. Marginada reubicada. 8. Marginada desplazada, . 9. Marginada de neoformacién. 10. Visitantes y turistas. Una ver identificadas las diversas poblaciones afectadas en mayor 0 menor grado, procederemos a definir el conjunto de riesgos especificos a los cuales se estima existiré exposicién. A continuacién se listan algunos de los mds importantes a considerar: 1. Transmisibles por contacto directo 4) prevenibles por vacunacién b) sexuales ¢) respiratorios agudos184 EFECTOS PROVOCADOS » ‘Transmitidos por vectores. a) domiciliarios o urbanos 6) silvestres 3. Zoonosis. 4. Transmisién hidrica y/o por alimentos. 5. Carenciales. 6. Téxicos y por contaminacién. 7. Ocupacionales. 8. Traumaticos. 9. Mentales. 10. Enfermedades crénicas. La siguiente fase consiste en relacionar a las poblaciones con los riesgos, seguin se indica en la Grafica 1. EL. procedimiento a seguir es cualificar los cambios en el compor- tamiento epidemiolégico que seria probable esperar en cada una de las intersecciones poblacién/riesgo. El criterio que se sugiere emplear consi- deraria 5 grados de riesgo, siendo el 5° como el mayor y el 1° como el me- nor. La escala propuesta es la siguiente: 1, Muy aumentado, 2. Moderadamente aumentado. 3, Habitual. 4. Moderadamente disminuido. 5. Muy disminuido. Una ver que la matriz ha sido lenada, es posible, aunque sea de ma- nera hipoiética, clasificar a cada uno de los grupos poblacionales segun el grado de intensidad de exposicién esperado para cada uno de los riesgos ¥, por lo tanto, es factible establecer prioridades de cuales deberdn ser los grupos de poblacién hacia los que se dirijan las acciones especificas de vigilancia epidemiolégica, prevencién y control de enfermedades. La construccién de una presa involucra una dindmica peculiar. Las poblaciones humanas afectadas no son las mismas durante todas las etapas de la obra. También los grados de intensidad en que unas y otras son afec- tadas, varia en el tiempo, pero ello no obliga a considerar que para cada una de las etapas sefialadas en el cronograma de la obra, habria que ela- borar una matriz especifica, en la cual se incluyan de manera operante los grupos poblacionales que serian afectados por esa etapa de la obra. Sin embargo, seria deseable que en casos especiales estas matrices puedan ajustarse a un mayor detalle, no incluido en el resumen de variables aqui mencionado.EPIDEMIOLOGIA — 185 Cuadro 1. Tabla de Poblacién-Riesgo. ‘Téxicos y por contaminacion Mentales Enfermedades crénicas ii 3 Biii zea i 2 8 mide moon HEE GE ‘Urbana ya establecida 44433 3 Rurat ‘establecida 4 3°04 Pescadores 444344 Obrera ‘del proyecto 435444 Servicios organizados 44433 4 Servicios ‘esponténeos 5555 45 Marginada reubicada 444444 Marginada desplazada 555 5 5 5 Marginada de ‘neoformaci6n 65 5 5 5 5 y turistas: 4343 44 Rio abajo 33033 4 cODIGO 5. Muy sumentado 4. Moderadamente aumentado 3. Habitual 2, Moderadamente disminuido 1. Muy disminuido186 EFECTOS PROVOGADOS Una ver que hemos elaborado nuestras matrices hipotéticas, es me- nester reunir la informacién disponible para cada una de las variables incluidas en las diversas matrices. Los datos deberdn ser tan especificos como las variables lo requieran. ‘A medida que se va afinando el conocimiento sobre el comporta- miento epidemiolégico, es necesario modificar y adaptar las matrices. El andlisis de manera sistemtica de el diagnéstico y prondstico de situaciones, es la parte fundamental sobre la cual se finca toda la estrategia para la vigilancia, prevencién y control de riesgos y enfermedades. Este procedimiento de evaluacién se inicia partiendo de una serie de supuestos cualitativos que facilitan y agilizan Ia definicién de objetivos, estrategias y programas. A medida que los supuestos se verifican o rectifi- can y que los datos permiten comprobar la representatividad de los fené- menos, es cuando se puede y debe pasar a un segundo nivel de complejidad, elaborando para ello matrices cuantitativas cuyas aplicaciones adicionales permitan afinar el proceso de la planificacién de los programas de salud. Desarrollo de programas de vigilancia epidemioldgica y control La continua situacién de cambio a la cual nos hemos referido en las seccio- nes anteriores determina que para evitar la produccién y/o propagacién de dafios a la poblacién se requiere de la organizacién de algan meca- nismo que de manera sistemdtica obtenga informacién sobre estas varia- ciones en el comportamiento de las enfermedades en los diversos grupos poblacionales expuestos, as{ como de los principales factores que deter- minan su aparicién, propagacién y prevalencia. Este proceso de reunir datos, que una vez interpretados permiten seleccionar las acciones més convenientes para disminuuir y si es posible climinar la enfermedad de 1a comunidad, es lo que se denomina vigilancia epidemiolégica y de control de enfermedades en los servicios de salud dis- ponibles, pero con especial énfasis en los de atencién primaria. Aunque en térmninos generales, los fundamentos de oémo organizar un sistema de vigilancia epidemiolégica son aplicables, la construccién de una presa ofrece una serie de peculiaridades que requieren especial atendén. ‘Como se mencioné en otras secciones de este capitulo, el desarrollo de la obra produce cambios y desplazamientos poblacionales. En ocasio- nes puede crear nuevos asentamientos humanos y en otras influir sobre los ya existentes. La disponibilidad de servicios de salud para cada una de estas poblaciones es variable, Puede ir desde la inexistencia de servicios en nuevos asentamientos hasta la situacién opuesta, donde la poblacién cuenta con una red compleja de servicios, Independientemente de la dis-EPIDEMIOLOGIA — 187 ponibilidad de los servicios de salud, la experiencia sefiala que es factible organizar programas de vigilancia epidemiolégica y control de enferme- dades. Un hecho importante a recordar es que simples procedimientos pueden resultar de gran valor para interpretar fenémenos epidemiol6gicos, y que la complejidad de la estrategia empleada en vigilar epidemiol6gica- mente ciertas enfermedades, debe condicionarse a las necesidades surgidas para un control mas electivo y siempre considerando el monto de los re- cursos involucrados. Generalmente existe un paralelismo entre el nivel de eficiencia entre los programas de control y el desarrollo de los sistemas de vigilancia epi- demiolégica. Uno de los pilares que sostiene toda la estructura de la vigilancia epidemiolégica, es que la accién que se tome debe ser lo mas oportuna posible y dirigida a los grupos de mayor exposicién al riesgo. Para llevar a la realidad este propésito, es necesario organizar el sis- tema de vigilancia y control de enfermedades de manera tal, que cada uno de sus elementos integrantes sepa qué debe hacer en condiciones habitua- Ies y en situaciones de un comportamiento epidemiolégico anormal. Evi- tar circuitos complejos y demorados de recoleccién de datos, interpreta- ciones y accién, es fundamental. A medida que los datos son reunidos, es vital que cada nivel de la organizacién propuesta realice las interpretacio- nes necesarias y tome las acciones que le competen. Sélo de esta manera ser posible ser eficientes en detectar oportuna- mente situaciones no deseables y evitar su propagacién. Para la organizacién de un sistema de vigilancia epidemioldgica es. fundamental definir qué tipo de datos son los necesarios y las fuentes para su obtencién. En términos generales el esquema de la pagina siguiente incluye los agrupamientos mas importantes. Para cada una de las enfermedades 0 condiciones bajo vigilancia epidemiolégica es conveniente estandarizar el tipo de datos necesarios, incluyendo definiciones apropiadas para considerar un caso o riesgo ob- jeto de vigilancia. La eficiencia del sistema depended en parte de la ho- mogeneizacién de criterios para la recoleccién, manejo de formas, fre- cuencias de envio, 1o quees de valor capital en todo sistema de informacién. Los criterios que se decidan para la recoleccién y llenado de formas deben ser el eje para la elaboracién de un Manual de Procedimientos, compuesto de manera tal que gufe, tanto la ejecucién de los diversos procesos como los criterios requeridos para su supervision. La frecuencia con que los datos deben ser reunidos y remitidos a niveles superiores depenide de varios factores. Entre otros, deben conside- rarse como importantes los siguientes: 1. Si se trata de una enfermedad infecciosa, su periodo de transmisi- sibilidad. 2. Facilidad de propagacién de la enfermedad a Ia poblacién sus- ceptible.Cuadro 2. Tipo de datos 1. Generales 1. Poblaciones 2. Climatolégicas Fuente de datos . Oficina de censos para los datos base 2. Muestras de poblacién segiin etapa de desarrollo de la obra 3. Néminas de personal . Estaciones en el area de interés . Gerencia de la obra ne IL. Factores condicionantes y determinantes para la ocurrencia fermedades de enfe 1. Presencia de reservorios 2. Presencia de vectores 1. Encuestas periédicas segtin histo- ria natural de la enfermedad 1, Encuestas periédicas segiin histo- ria natural de la ent 3. Niveles de susceptibilidad 1, Encuestas periédicas segan histo- ién en Ia poblaci 4. Disponibilidad de me- didas para el control tia natural en la enfermedad 2. Informacién periddica de los ser- vicios de salud 1. Informacién periddica de los servi- ios de salud TIL. Sobre la ocurrencia de enfermedad 1, Casos 2. Definiciones 3. Defunciones 1, Notificacién de los servicios de sa- tud disponibles en el drea 2. Puestos centinela 3. Rumores periédicos 1. Notificacién de los servicios de sa- lud disponibles en el area 2. Registro Civil y otras oficinas pi- blicas 3. Rumores y periédicosEPIDEMIOLOGLA — 189 3. Letalidad y/o gravedad clinica. 4. Capacidad de respuesta de los servicios de salud para iniciar acti vidades de control. ‘Cumplida la fase de recolecci6n de datos, a cada nivel de la organi- zacién del programa de vigilancia y control compete analizarlos ¢ inter- pretarlos, ¢ iniciar, cuando procede, las acciones correctivas necesarias. Se sugiete que este proceso también sea estandarizado y presentado en forma de un manual, cn el cual se indique con toda clandad qué tipo de anilisis debe aplicarse a cada dato reunido y, segiin los resultados poten- ciales, se plantee a cada nivel, qué acciones le compete iniciar y cudles derivar a otros niveles. En general, el siguiente esquema ejemplifica obmo se puede preparar este manual. Cuadro 3. Nivel Datos Interpretacién Acciones L.Local Recoleccién de 1. Observar posible 1. Investigar casos. datos sobre ca- aumento de casos, 2. Buscar otros casos. sos, defuncién _—_defuncién y de ici i y factores de- factores de riesgo. terminantes se- 4. Notificar al nivel gin historia intermedio. natural de la enfermedad. 3. Central Accionestoma- 1. Comportamiento 1. Proponer medidas cas. spidemiologico. adicionales. 2. Eficacia medidas 2. Proponer investi- de control. gaciones. 3. Divulgar infor. maciOn a usua- ios, 4. Etohera.190 EFECTOS PROVOCADOS Todo sistema de vigilancia epidemiolégica debe ser objeto de eva- Iuacién periddica. La evaluacién debe considerar dos componentes. El primero se refiere a la parte estructural, o sea la organizacién del sistema en cada una de sus etapas, desde la vigencia de los criterios, formas y ma- nuales para la recoleccién de datos, hasta la transferencia e interpretacién de la informacién, as{ como la capacidad de respuesta de los servicios de salud. El segundo componente es especifico a cada una de las enfermeda- des objeto de vigilancia epidemiolégica y se refiere fundamentalmente a la determinacién de la sensibilidad y especificidad lograda por el sistema de vigilancia epidemiolgica para conocer el comportamiento de cada una de las enfermedades objetivo. La sensibilidad es un criterio cuantitativo y refleja qué proporcién de casos y defunciones ocurridos en determinado lapso son captados por el sistema de vigilancia. La especificidad, a diferencia de la medida ante- rior, es cualitativa y refiere qué proporcién de los casos y/o defunciones capiadas por el sistema de vigilancia corresponden con el diagndstico real. La medici6n de la sensibilidad y especificidad debe hacerse perid- dicamente empleando diversas técnicas de muestreo, a fin de calcular los factores de correccién.