FORMULARIO GRATUITO SOLICITUD PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Y/O ANUNCIO ‘ADOSADO ALA FACHADA Ley ne 27972 Lay "26976, .M 431, 4965 437 MPHICM | MODALIOAD DE TRAMITE QUE SE SOLICTIA. —(wararsen vt) 2.7] Ulcencia de Funcionamlento indeterminada + 4. [BR] cence ae Funcionamientoindeterminada 3.[]Llcenca ee Functonamiento temporal ‘Thrmino de Vigeneis tL Jenene Smet areas S Tole Astorzaon ge Anunelo edosado a fchada) 4 Leeaneis de Funcoramiert Tempora + Aitracion ae Anunclofdosado a chads) 6) Ampiucon ae Are io ai 119120 u 119 I Taw u IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO [rere lilagoifan vemeglvHuamenothica 20) | rpm conc | [nouns seri 7m) |. \VILANUNCIO ADOSADO A FACHADA rE TOOT noms, deamon yo dcreconesue ro erpondn waver sre scart sannesnifaatas yo pres cota, EVOCANDOSE FRUTOMATICANENTE ls avonarnen unserer ome coseearaa dorsal De con con nt "Se Ley 2744, as dectnobores ats os oruneio iccaneos reves romacn cat nb cory essen alo apGaTs0 re Ya TF OTF.32 ORDEN DE PAGO UNICO sdminstradosolctante, debe abonar en cas un dni page correspondiente a derecho de wérite por: [Ucenea da Funeionaminto net nada cena de Funcionamionto Temporal Ue. Fume. Indeterminade + Anuncio adosadotachada Uc. Fane, Temporal + Anuncio adosadofachade ‘Autorzacionsdossdo sa fechas “Amplaién de Area o Giro WA Atencion en madulo Ne Liguidacion Derecho de Teimite oo00008 DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL Ley N° 28876 - D.S. 066.2007-PCM EL propietario yio conductor del local DECLARA bajo juramento lo siguiente: 7. ARQUITECTURA M1] Elingreso salida del ocal presenta un ancho libre minimo de 0.90m 112] La puerta se abre directamente sobre un desrivel 113 Las vias de evacuacion se encuentran libres de obstaculoe, 2. ESTRUGTURAS 2.1] Et local presenta detenoro en las columnas y vigas x [2.2] E! local presenta severo deierioro en paredes y techos, x [2.3] Eifalso techo esta fio y no es de material inflarable ¥ 3. INSTALACIONES ELECTRICAS x Eltablero eléctrico es de material no combustible (metal o resina) tiene interrupiores termomagneticos (T's) identficados y no utliza aves de cuchila x 3.2] El tablero eléctico tiene interruptores diferencisles (para nstalaciones nuevas a partir del 01 de Julio de 2006) oa 33] Utica cable metizo en instalaciones fas, x 3.4] Ei cableado se encuentra protegido mediante canaletas 6 tubos 6@ PVC y las cajas de paso tienen tape Los tomacorrientes tienen conexién a terra en bafos, cocina y para equipes con enchufe de res espigas. 3.5} Dein Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no se utliza adaptadores miltiples 3.4 {Los equipos de alumbrado (focos, uorescentes, lamparas, etc.) no presentan conexiones expuestas Si cuenta con 36 luces de emergencias, éstas se encuentran operativas x 3.7| Tiene pozo puesta a vera y certicado de medicion de la resistencia (menor 0 guala 25 0) x 3.8] Los anuncios pubictarios con energia elétrica tenen cableado adeovedo y cventa con conexion afer x 4. SEGURIDAD ¥ PROTECCION CONTRA INGENDIO [4A] Eiocel cuenta con sefales de seguridad (salties espe eltnica y extntores) Be El Local cuenta al menos con un extntor de polvo quimice Sec0 de 6kg_o un extntor por cada 25n2 de Svea Les 4.2] cextntores estan operatwos y con carga vigente x Los materiales y/o productos estan almacenadios de forma segura (evtande que s® cagan) y ein obsturlas vis Ge a3 evacuacion x {Las instalaciones de gas(GLP) que uilizan balones mayores a 25 Kg tienen tuberias de cobrey estan alejedos de 4.4) ineruptores y tomacorientes. Los balones de gas se ubican en lugares ventlados yalejados de cualquier fuente de calor. x .5| Las campanes y ducios de eniraccion de humo (chimeneas) se encuentran lores de grasa x RESULTADO FINAL CONFORME( ) NOCONFORME( ) [33: DEGLARO BAJO JURAMENTO QUE: Tengo conocmianto que a presente declaracién yl docurneniacen rezontada esl seta a verficackn postr do su versie y en caso de haber proparconaco inormactn, ncumeriacin yo dectracencr quo no respondan 0. votad se Te aplcarn lm sancones admiintves, yo perles,eortesprsiowes, REVOCANDOSE AAJTOMATICAMENTE lar utorzacons qin mr tre coaecuanl aoa DeconformiaconeiAt 7" celaeyN* 27404 la an ecw Cone jab dorumerion icedinecs preserados i efomedincudaen bees muses Cue