Professional Documents
Culture Documents
Reducerea acestor grave consecine ale diabetului zaharat este posibil prin:
depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat n grupurile
populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat diagnosticai conform
protocoalelor terapeutice bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii
complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul sistematic al
complicaiilor i tratamente specifice n cazul agravrii complicaiilor cronice, n
colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. ngrijirea
pacienilor diabetici impune de asemenea asisten psihologic, ameliorarea
inseriei familiale, sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor diabetici trebuie s
fie efectuat de o echip multidisciplinar n care coordonarea acesteia revine
specialistului diabetolog dar n care un rol important l are pacientul diabetic care
trebuie s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea sa i a subgrupului
populaional pe care l reprezint. Costul diabetului, direct i indirect este extrem
de ridicat, atingnd pn la 10% din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5).
Costul diabetului crete de 3 - 5 ori dac apar complicaiile cronice micro i/sau
macroangiopatice. Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale
diabetului zaharat amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i
reduce costul bolii. Ghidul clinic pentru conduita n diabetul zaharat precizeaz
standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului pacienilor
cu diabet zaharat.
2. SCOP
Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor, pacienilor,
cercettorilor, asigurtorilor obiectivele terapeutice i instrumentele de evaluare a
calitii asistenei medicale. Preferinele individuale, comorbiditile pot impune
modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeaz valorile int
dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu diabet zaharat. Prezentul Ghid clinic
este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional
acceptate
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care
conduce de obicei la un deficit absolut de insulin)
Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreiei de insulin
pe fondul rezistenei la insulin)
Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile
genetice ale funciei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice n aciunea
insulinei, afeciunile pancreasului exocrine, afeciuni endocrine, sau diabetul
indus medicamentos sau cauzat de substane chimice).
Diabetul gestaional
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
______________________________________________________________________________
|DiabetZaharattip1|
|autoimun|
|idiopatic|
|______________________________________________________________________________|
|DiabetZaharattip2|
|cupredominan?ainsulinorezisten?eiasociat?cudeficitsecretorrelativ|
|deinsulin?|
|cupredominan?adeficituluisecretorasociatcuinsulinorezisten??|
|______________________________________________________________________________|
|Altetipurispecificedediabetzaharat(rare)|
|______________________________________________________________________________|
|DiabetGesta?ional(cudebutsaudiagnosticatncursulsarcinii)|
|______________________________________________________________________________|
|||Glicemie|necesit?|insulin?|insulin?|
|||bazal?|insulin?|pentru|pentru|
|||modificat?||control|supravie?uire|
|_________________|_____________|___________|_________|_________|______________|
|DZtip1|<||>|
|||||
|DZtip2|<||>|
|||||
|Altetipuri|<||>|
|specifice||||
|||||
|Diabet|<||>|
|gesta?ional||||
|_________________|_____________|___________|__________________________________|
|3h|140mg/dl|7,8mmol/l|
|_________________|___________|____________|
R 17. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7% din aportul caloric
total (A).
R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).
R 19. Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale; se
ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo
unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau 150
min./sptmn (A).
R 20. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie
ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe sptmn (A).
R 21. Renunarea la fumat (A).
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare privind
legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate (14, 15, 16, 17). Studiile
efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal
cardiovascular i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea
asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un
rol n apariia diabetului zaharat de tip 2 (28).
7.2 inte terapeutice actuale
Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase trialuri clinice,
controlul glicemic adecvat genernd reducerea riscului evenimentelor
cardiovasculare, a mortalitii (29 - 32). Echilibrarea metabolic urmrete
valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial, hemoglobina glicat, valorile
lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale
(34 - 41).
Recomandri standard:
R 22. intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt HbA1c < 7%,
glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrial
din snge capilar < 180 mg/dl (A).
R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu diabet gestaional, se
recomand reducerea concentraiilor de glucoz n sngele capilar integral
matern pn la: preprandrial </= 95 mg/dl i </= 140 mg/dl la 1 or dup mas i
</= 120 mg/dl la 2 ore dup mas (42, 43) (C).
R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de cel
puin dou ori pe an la pacienii care ndeplinesc obiectivele terapeutice i au
control metabolic stabil (C).
R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacienii a cror terapie a fost
modificat sau care nu ndeplinesc obiectivele controlului glicemic (C).
R 26. Valori int mai puin stricte ale HbA1c se vor avea n vedere la
persoanele cu frecvene uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet
zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de apariie a
episoade hipoglicemice, persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice (E).
R 27. Se recomand valori ale
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la brbai i > 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl (C).
R 28. Meninerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg i diastolice < 80
mmHg (C).
R 29. Meninerea indicelui de mas corporal < 25 kg/mp (C).
intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor
factori de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de
sperana de via.
7.3 Automonitorizarea glicemiei
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a
pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral (44 51).
n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial
pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru
gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii
i meninerii intelor terapeutice.
Recomandri standard:
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu diabet gestaional (C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale (ADO)
poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile
glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate
monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet sunt
instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag
semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze
unui specialist (C).
8. STRATEGII TERAPEUTICE
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul zaharat) a evideniat
c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii de insulin pe zi sau
terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o component cheie a programului
de ameliorare a glicemiei i n acelai timp de mbuntire a prognosticului (52).
Recomandri standard:
R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin perfuzie
subcutanat continu de insulin (pompa de insulin) (C).
R 34. Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de carbohidrai, glicemia
preprandial i activitatea fizic anticipat (C).
R 35. Terapie nutriional (A).
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficien beta-celular
progresiv, rezistent la insulin i creterea produciei hepatice de glucoz.
Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter progresiv ct i
heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n cote-pri diferite ale
acestor defecte patogenetice principale. Asociaia American de Diabet (ADA) i
Asociaia European pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat n septembrie
2006 i revizuit n anul 2008 o declaraie de consens privind abordarea
terapeutic n hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6). Elementele eseniale
ale acestei strategii sunt:
intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu metformin
combinat cu msuri de modificare a stilului de via
intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni farmacologici
(inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obinere i
meninere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului zaharat tip 2 sunt:
biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidaz, agonitii
PPARgama, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like
peptid 1, insulina. Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului
ADA/EASD aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este o
boal progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv, raportat
permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD
recomand ca momentul care oblig la aciune n sensul iniierii sau schimbrii
terapiei s fie prezena unei HbA1c > 7%. Realitatea ne arat c acest obiectiv
nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic
trebuie s pun n balan beneficiile i riscurile iniierii unui regim intensificat de
terapie. Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii
trebuie s fie luate n consideraie pentru fiecare pacient nainte de intensificarea
regimului terapeutic.
Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie terapeutic alturi
de optimizarea stilului de via. Efectul major al biguanidelor const n reducerea
produciei hepatice de glucoz i scderea glicemiei bazale. n monoterapie
biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz hipoglicemie. n general
biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacii adverse fiind cele
gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc
cretere n greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via corespunztor,
determin o reducere ponderal. Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la
biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutic secretagogele, inhibitorii de alfaglucozidaz, tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite regimuri terapeutice.
A doua linie terapeutic const n asocierea la biguanide a secretagogelor
(sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaz, tiazolidindionelor,
agoniti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil
peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei n funcie de severitatea hiperglicemiei.
Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele). Sulfonilureicele reduc
hiperglicemia prin stimularea secreiei de insulin, avnd un efect similar cu
metforminul n ceea ce privete scderea HbA1c. Cea mai important reacie
advers este posibilitatea apariiei episoadelor de hipoglicemie, ndeosebi la
persoanele n vrst. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal.
Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune mult mai
||Biguanide+AgonitiGLP1
||
|>Modificareastiluluidevia??+
|Biguanide+InhibitordeDPP4
TREAPTAIII|
|>Modificareastiluluidevia??+
|Biguanide+Ini?ierea
|insulinoterapiei/Intensificarea
|insulinoterapiei
>Modificareastiluluidevia??+
Biguanide+Secretagoge+
TiazolidindionesauInhibitori
deDPP4sauAgonitideGLP1
studiilor a fost ntre 75 i 325 mg/zi. Exist puine dovezi care s sprijine o
anumit doz dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor
secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luat n considerare ca alternativ
terapeutic la pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Recomandri standard:
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele n
vrst de > 40 de ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de
boal cardiovascular, hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie sau
albuminurie) (A).
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenie
secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal cardiovascular (A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat persoanelor n vrst
sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu i este contraindicat
persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye
(C).
R 64. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil pentru pacienii cu
risc nalt i alergie la aspirin (C).
10.1.4. Renunarea la fumat
Recomandrile standard de ngrijire medical ale Asociaiei Americane de
Diabet includ renunarea la fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate
n detaliu n recenzia tehnic i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe
aceast tem. Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare
privind legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate. Cea mai mare parte a
cercetrilor care documenteaz impactul fumatului asupra sntii nu au
discutat separat rezultatele pacienilor cu diabet, sugernd faptul c riscul
identificat este cel puin echivalent celui din populaia general. Alte studii pe
pacieni diabetici au evideniat constant un risc crescut de boal cardiovascular
i deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea asociat cu apariia
prematur a complicaiilor microvasculare i ar putea juca un rol n apariia
diabetului zaharat de tip 2 (14 - 17, 28).
10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual (6). Aceti factori
de risc includ: hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de
boal coronarian precoce i prezena micro- sau a macroalbuminuriei.
Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena simptomelor
cardiace tipice sau atipice i/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale.
Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat.
Recomandri standard:
R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin
(dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se recomand
asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu exist contraindicaii) pentru
a reduce mortalitatea (A).
picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale
membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50 80% numrul amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei
echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul,
neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte
nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient
sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii
periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de
risc importani pentru ulceraii i amputaii (6).
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:
Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)
Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaii
Patologie unghial sever
Recomandri standard:
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen
minuios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaii
(B).
R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale privind ngrijirea
piciorului diabetic (B).
R 83. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i anomalii
structurale sau antecedente de complicaii la nivelul extremitilor inferioare vor fi
ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru asistena
profilactic permanent i supraveghere continu (C).
R 84. Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic trebuie s includ
istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua
n considerare indicele glezn - bra, deoarece majoritatea pacienilor cu boal
arterial periferic sunt asimptomatici (C).
R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie intermitent sau cu
indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei vasculare i vor lua
n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de tratament chirurgical
(C).
11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR
Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare