Pembimbing :

dr.Priyono,SpOG

dr.Lilik Nurwahida

IDENTITA
S
Nama

: Ny.M

Usia

: 22 tahun

Alamat

: Kp. Gajrug

Status

: menikah

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Jaminan : PBI (kelas III)

ANAMNESIS

(AUTO DAN ALLOANAMNESIS TERHADAP KAKAK PASIEN PD

TANGGAL 5 AGUSTUS 2015 DAN BIDAN PENOLONG PERSALINAN
PADA TANGGAL 14 SEPTEMBER 2015)

Masuk VK 28 Juli 2015 pukul 15.30

Masuk ICU 28 Juli 2015 pukul 17.00
Masuk ruangan Jeruk 31 Juli 2015 pukul
13.00
Masuk pindah rawat IPD ke ruangan
Markisa tanggal 1/8/2015 pukul 17.00

Keluhan Utama
Pasien rujukan dari PKM
Sarageni dengan HPP

Riwayat
keguguran
saat usia 5
bulan
karena
terjatuh

TIMELINE

RPD
Pasien tidak pernah mengalami keluhan
lemas hingga pingsan sebelumnya.
hipertensi(-)
DM (-)
Alergi obat (-)
Penyakit jantung (-)
Penyakit ginjal (-)
Penyakit kuning (-)
Penyakit paru (-)
Kelainan darah (-)

RIWAYAT KELUARGA

tn.A
60 th

Tn. M
35 th

Ny. E
32 th

Keterangan :

Tn. E Ny. S
37 th 32 th

An. S
5 th

Ny.T
55 th

Tn. J
28 th

Ny.R
28 th

An. J
6 th

laki-laki
perempuan
tinggal
serumah

Tn. A Ny. F
26 th 25 th

Tn. G Ny. M
27 th 22 th

An. O
1 th
pasien

stroke

An. M
12 th

RIWAYAT SOSIAL

Pasien tinggal dengan keluarga. Satu rumah

beisi 7 orang. Rumah kurang lebih seluas 6m x
5m. Terdapat 3 jendela dan 1 pintu. Setiap hari
jendela dibuka dan sinar matahari dapat masuk
ke dalam rumah.
Suami pasien seorang perokok berat dan sering
merokok di dekat pasien.
Pasien sering bersosialisasi dengan tetangganya

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pasien lulusan SD. Pasien tidak melanjutkan

sekolah karena kekurangan biaya. Dalam
keluarganya, rata-rata berpendidikan rendah.
Anggota keluarga yang memiliki pendidikan yang
paling tinggi adalah kakak kedua pasien yaitu
SMA.
RIWAYAT PEKERJAAN

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien

tidak pernah bekerja sebelumnya. Suami pasien
bekerja sebagai buruh di sebuat perusahaan di
Tangerang dan pulang ke rumah hanya 1 kali
tiap 1-2 bulan

PEMERIKSAAN
FISIK

KEADAAM UMUM :
Tampak sakit berat, somnolen
TANDA VITAL :
TD : 70/40
N
: 102 x/ menit, regular, lemah
FR : 28x/ menit
T
: 35oC

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
: Normochepali, rambut tersebar
merata, tidak mudah dicabut.
Mata
: Konjungtiva anemis
ikterik -/Hidung

: +/+, sclera

: Deformitas (-)

Mulut : candidiasis oral (-)

Leher
: JVP 5-2 cmH2O , KGB tidak teraba
membesar.
Jantung : BJI-II regular, Murmur(-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikuler, Whezing -/-, rhonki
-/-

 Abdomen
Inspeksi: Tampak datar, supel
Palpasi : Nyeri tekan
epigastrium(+) , hepato

Status Obstetrikus :

splenomegali (-)
Perkusi: Timpani, shifting
dullness (-)
Auskultasi: Bising usus (+) N
Ekstremitas
Atas: akral dingin +/+,
clubbing finger -/-, edema -/Bawah: akral dingin +/+,
clubbing finger -/-, edema -/-

TFU setinggi pusat,

kontraksi lemah
VU : perdarahan aktif
(+)
VT : Ruptur perineum
gr II telah di
periniorafi (tidak baik)

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

28/7/2015
PEMERIKSAAN

NILAI RUJUKAN

HASIL

Leukosit

3.600-11.000

22.250

Eritrosit

3.800.000-5.200.000

1.720.000

Haemoglobin

11.70-15.50

4.00

Hematokrit

35.0-47.0

12.9

MCV

80-100

75

MCH

26-34

23.3

Trombosit

150.000-440.000

161.000

Masa perdarahan

1-3

Masa pembekuan

<15

10

HEMATOLOGI

HEMOSTASIS

GDS

<140

221 76

HBsAg

Negatif

Non-reaktif

SGOT

<35

273

SGPT

<35

226

Protein total

6-8

3.32

Globulin

1,3-2,7

1,68

Albumin

3,4-4,8

1,64

Ureum

20-40

17,34

Kreatinin

0,45-0,75

1,49

Asam Urat

2-7

6,96

Natrium

135-147

137

Kalium

3,5-5,0

5,1

Chlorida

95-105

101

EKG : sinus rythme, normal axis, tidak ada kelainan segmen ST

RONTGEN TORAKS

Interpetasi :

foto tidak simetris

Jaringan lunak dan tulang baik

Tidak terdapat destruksi ataupun

fraktur tulang costae

Trakea tertarik ke paru kiri

Sudut costophrenicus kanan kiri

lancip

Tampak gambaran infiltrate di lapang

atas paru kiri dan kanan

Aorta sulit dinilai, Corakan

bronkovaskuler meningkat, CTR < 50%

Kesan :
Jantung : kardiomegali
tanpa bendungan paru
Paru: tidak tampak TB paru

DIAGNOSIS

P1A1 post partum IUFD dengan Syok

Hipovolemik ec HPP ec ruptur perineum
dd hipotoni uteri dan Syok Sepsis
Ruptur perineum grade IV
Anemia ec perdarahan dd Defisiensi Fe
Leukositosis
Gangguan Fungsi hati
Hipoalbunemia

PENATALAKSANAA
N
O2 6 lpm simple mask
IVFD RL 1500 cc loading, RL 500 c + oksitosin 20 Unit
Misoprostol 4 tablet per rektal
Ceftriaxon 1 x 2 gr (H-1)
Metergin 1 ampul IV
Kalnex 1 ampul
Vtk K 1 ampul
Ondansentron 1 ampul
Ranitidin 1 ampul
Transfusi PRC 4 kantong hingga Hb 10
Repair perineum
Masase uterus
DC

FOLLOW
UP

28/7/2015

28/7/2015

Pukul 16.30 di
VK

Pukul 17.00 di ICU

S/mengeluh

S/O/ KU lemah

pandangan
TD 94/55,N 155,RR 51,Sat 81
berkurang, mual
Anemis, Cor/pulmo = dbn, TFU=3 jari bpst
O/ 60/ palpasi kontraksi lemah
VT=perdarahan rembes

A/

Syok Hipovolemik pada P1A1 post partum

IUFD ec HPP ec atonia uteri, Laserasi perineum
grade II, Anemia ec perdarahan, Leukositosis,
Gangguan Fungsi hati, Hipoalbunemia

P/terpasang CVC, O2 RM 10-15 lpm, R/ ventilator

Pemasangan
CVC

VC, transfusi, resusitasi cairan CVC 18 cmH20,

drip oksitosin 2 ampul dalam RL 20 tpm, drip
dobutamin dan drip vaskon target TD Sistol 100
MAP 70, ceftriaxon 1 x 2 gr (H-2), ondansentron
3 x 4 mg, Ranitidin 2 x 1 ampul, kalnex dan vit K 1
ampul / NaCl 0,9% 100 cc 3x 1 habis dalam 30

29/7/2015

30/7/2015

di ICU

Di ICU

S/O/ KU TSB, CM
TD 119/79,N 123,RR 12 terkontrol ventilator,Sat
O2 100
Anemis, Cor/pulmo = dbn, TFU=2 jari bpst
kontraksi ckp baik
Lab : leukosit 40.480, Hb 10,6, trombosit
87.000, OT/PT = 1.660/1725, albumin 1,73,
kreatinin 2,29, UL : keruh, leukosit +1,
glukosa +2. protein +2, darah +3, sedimen
eritrosit 15-20, leukosit 7-8, bakteri +1,
AGD : alkalosis respiratorik

A/ STQA + AKI, Infeksi saluran kemih

P/terpasang ventilator, NGT tertutup,

S/ O/ TD 100/64
TFU 2 jari bpst
kontraksi baik.
Lab : leukosit
17.000, Hb 6,30,
trombosit
77.000, OT/PT =
555/910,
albumin
1,92,
Ur/Cr=
88,86,
1,56

A/ STQA
P/lanjut
Oksitosin stop

IVFD : RL
+ Oksitosin 2 A/8 jam, vaskon + dobutamin, Inj + OMZ 1x1 ampul
Ceftriaxon 1 x 2gr (H-3), ondansentron 3 x 1 amp, + lesichol 3 x 1
+ SNMC drip
drip kalnex dan vit K 1 ampul/ 8 jam,

31/7/2015

1/8/2015

di ICU

Di jeruk

S/O/ KU TSS, CM

S/ O/ TD 100/80

TD 101/56,N 80,RR 19,Sat O2 100

Anemis, Cor/pulmo = dbn, TFU=2 jari bpst
kontraksi baik
Lab : leukosit 18.910, Hb 9,9, trombosit 103.000,
OT/PT = 383/657, Ur/cr = 147,28/ 3,74

TFU 2 jari bpst

kontraksi baik.

A/ STQA
P/lanjut
Dobutamin dan vaskon STOP

A/ STQA
P/lanjut

3/8/2015
di Markisa

S/batuk berdahak
O/ KU TSS, CM
TD 120/80 Anemis, Cor = dbn, pulmo rh +/+, TFU=2 jari bpst
kontraksi baik
Lab : Leukosit 13.120, Hb 8,70, trombosit 220.000. OT/PT 66/360,
Ur/Cr = 116,06/ 5,98

A/

P1A1 post partum IUFD riwayat HPP ec atonia uteri, Syok

Hipovolemik + Syok Sepsis perbaikan + DIC, Laserasi perineum
grade II, Anemia ec perdarahan, Leukositosis, Hipoalbumin+
Gangguan Fungsi hati berat+AKI dd acute on CKD ec DIC, Infeksi
saluran kemih, Pneumonia

P/lanjut
Ceftriaxon STOP, Meropenem 3 x 1 gr IV, Dexamethason 3 x 1
ampul, inhalasi ventolin bisolvon/ 8 jam.

8/8/2015
Di Markisa
S/ batuk berdahak +, sesak berkurang
O/ CM/TSS TD 120/70
Kor : BJ I-II regular, M-, gPulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, whezing -/Abdomen : BU + normal
Ekstremitas : hangat, CRT <2 detik
Lab : leukosit 14.180, Hb 11,40, Ht 34,1, trombosit
336.000. Ur/Cr = 100,21/5,13. HBsAg NR, Anti HCV
NR, Anti HIV NR
A/ P1A1 HPP dan ruptur perineum grade II, Riwayat
Syok Sepsis + DIC, Pneumonia, gangguan fungsi hati,
AKI dd/ acute on CKD, ISK
P/Aminofilin 360 + NaCl 100 cc/8 jam, inhalasi flexotide/
12 jam dan combivent / 6 jam. MP 3 x 62,5 mg, lasix 2 x
1 ampul, meropenem 3 x1, OMZ 1x1 ampul,
Ondansentron 3 x 1 ampul, lesichol 2 x 600 mg, curcuma
3 x 1 tab, ambroxol 3 x1 tab, ketocid 3 x1

PEMBAHASA
N

4T
Tonus? Trauma?
Tissue?
Thrombin?
Bayi
besar

Ruptur perineum gr
IV trauma

Ny M 22
th
Perdarahan
post partum

500 cc

HPP
trauma
Tidak
rutin
ANC
dan
tidak
pernah
USG

TD 70/40
N 102x/m
lemah
FR 28x/m
T 35oC
Akral dingin
Syok
Hipovolemik

IUFD

DIC

Syok Sepsis

Leukosit
22.250

Trombosit <
100.000 (77.000)
D-Dimer ?
Fibrinogen ?

DIC
aktivasi sistem koagulasi
Pembentukan fibrin intravaskular

Trombosis pada pembuluh darah

Konsumsi trombosit& faktor

koagulasi
perdarahan

MODs (Multiple
Organ
Disfunction
Syndrome)
AKI, Gangguan fungsi hati,
Pneumonia

PERDARAHAN POST PARTUM

(HPP)

Definisi :
perdarahan > 500 cc setelah anak lahir
per vaginam dan > 1000 cc untuk per
abdominam.
Pembagian :
- Early HPP (<24 jam).
- Late HPP (>24 jam).
Merupakan 25 % dari kematian ibu
akibat perdarahan.

ETIOLOGI (4T)

*Atonia Uteri (tone) 70%

*Luka jalan lahir termasuk ruptura
uteri dan inversio uteri (trauma) 20%
*Retentio plasenta / sisa plasenta
(tissue) sering terjadi pada late
HPP 10%
*Gangguan
pembekuan
(thrombine) 1%

darah

FAKTOR RISIKO

LAMPIRAN

DIAGNOSIS PERDARAHAN
PASCAPERSALINAN
Gejala dan tanda
yang selalu ada

Gejala dan tanda yang

Kadang-kadang ada

Diagnosis
kemungkina
n

Uterus tidak berkontraksi dan lembek

Perdarahan setelah anak lahir
(perdarahan pascapersalinan primer
atau)

Syok

Atonia uteri

Perdarahan segera
Darah segar yang mengalir segera
setelah bayi lahir
Uterus kontraksi baik
Plasenta lengkap

Pucat
Lemah
Menggigil

Robekan
jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Perdarahan segera (P3)
Uterus kontraksi baik

Tali pusat putus akibat

traksi berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan

Retensio
plasenta

Plasenta atau sebagian selaput

(mengandung pembuluh darah) tidak
lengkap
Perdarahan segera

Uterus berkontaksi tetapi

tinggi
fundus tidak berkurang
(kontraksi hilang-timbul)

Tertinggalny
a sebagian
plasenta

Gejala dan tanda

yang selalu ada

Gejala dan tanda

yang
Kadang-kadang ada

Diagnosis
kemungkin
an

Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi massa
Tampak tali pusat (jika plasenta
belum lahir)
Perdarahan segera
Nyeri sedikit atau berat

Syok neurogenik
Pucat dan limbung

Inversio
uteri

Sub-involusi uterus
Nyeri tekan perut bawah
Perdarahan > 24 jam setelah
persalinan. Perdarahan sekunder
atau P2S. Perdarahan bervariasi
(ringan atau berat, terus menerus
atau tidak teratur) dan berbau (jika
disertai infeksi)

Anemia
Demam

Perdarahan
terlambat
Endometrit
is atau sisa
plasenta
(terinfeksi
atau tidak)

Perdarahan segera (Perdarahan

intraabdominal dan / atau
pervaginam
Nyeri perut berat atau akut
abdomen

Syok
Nyeri tekan perut
Denyut nadi ibu cepat

Robekan
dinding
uterus
(Ruptura
uteri

1. ATONIA UTERI

Ruptur perineum

PENATALAKSANAAN

SYOK(+)/ (-) ????

PENATALAKSANAAN

SYOK
Tanda dan gejala :

Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)

Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)

Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin,

gelisah, urin sedikit

Prinsip dasar penanganan : tujuan utama

menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki
volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan
sistem sirkulasi darah.

Penanganan awal :
Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & tanda vital
ABC :
Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt
Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil
diambil contoh darah untuk cross darah
Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama.
Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 5001000 cc per-6-8 jam
Kateterisasi, ukur urin
Pantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam

Penanganan khusus :
Identifikasi dan atasi penyebab syok
Dalam obstetri syok ec perdarahan

PENANGANAN KHUSUS
Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :
Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah
Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc
20-40 tetes / menit

Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluarmasuk

Periksa kelengkapan plasenta
Periksa kemungkinan robekan perineum,
vagina, serviks atau ruptura uteri
Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan
rujukan

TRANSFUSI

Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :

Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :
Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl
Hb 7-11 g/dl :
Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120
mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari
selama 6 bulan

IUFD

SEPSIS
SEPSIS kondisi dimana terjadi sindrom respon
peradangan sistemik (systemic inflammatory response
syndrome) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus,
jamur atau parasit

TATALAKSANA SEPSIS
Eliminasi Sumber Infeksi
Dukungan Hemodinamik
Resusistasi
Antibiotika
Terapi Suportif
Terapi Adjuvan

KOAGULASI INTRAVASKULAR
DISEMINATA

PENGERTIAN
Koagulasi intravaskular diseminata adalah aktivasi
sistem
koagulasi dan fibrinolisis secara berlebihan dan terjadi
pada
waktu yang bersamaan

DIAGNOSIS
Klinis:
Gejala-gejala umum seperti demam, hipotensi, asidosis,
hipoksia, proteinuria
Tanda-tanda perdarahan (petekie, purpura, ekimosis,
hematoma, hematemesis-melena, hematuria,
epistaksis)
Manifestasi trombosis gagal organ (paru, ginjal, hati)

KID merupakan akibat dari kausa primer yang

lain:
-Bidang obstetri (emboli cairan amnion,
kematian janin intra-uterin, abortus, septik)
-Bidang hematologi (reaksi transfusi, hemolisis
berat,leukimia

-Infeksi (septikemia, gram negatif, gram positi

virus HIV, hepatitis, dengue, parasit malaria)
-Trauma, penyakit hati akut, luka bakar

Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan

Kompensasi
Hiperkompensasi
Dekompensasi

Trombosit
N
N
PTT N
N/

PT
N
N/

Fibrinogen N
N/
D Dimer
+/

+/

++/

Darah tepi : trombositopenia atau normal, burr

cell (+)
Pemeriksaan hemostasis pada KID

DIAGNOSIS BANDING
Fibrinolisis primer, penyakit hati berat, pseudo KID

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : DPL, hemostasis lengkap (PT, aPTT,
fibrinogen, d-dimer)

TERAPI
Suportif

Memperbaiki dan menstabilkan hemodinamik

Memperbaiki dan menstabilkan tekanan darah

Membebaskan jalan napas

Memperbaiki dan menstabilkan keseimbangan

asam basa

Memperbaiki dan menstabilkan keseimbangan

elektrolit
Mengobati penyakit primer
Menghambat proses patologis
Antikoagulan

Heparin intravena bolus tiap 6 jam dosis 5000 IU,

evaluasi aPTT dengan target 1,5-2,5 x kontrol pada
jam kedua dan keempat
Bila pada jam kedua:
aPTT <1,5 x kontrol, heparin dinaikkan menjadi
7500 U

aPTT 1,5-2,5 x kontrol, dosis heparin tetap

aPTT >2,5 x kontrol, evaluasi APTT pada jam
keempat, bila:
aPTT <1,5 x kontrol, heparin dinaikkan
menjadi
7500 U
aPTT >2,5 x kontrol, heparin dikurangi 2500U
Transfusi sesuai komponen darah sesuai indikasi
(PRC, TC, FFP, kriopresipitat)

KOMPLIKASI
Gagal organ , syok/ hipoperfusi, trombosis vena dalam, KID
fulminan
PROGNOSIS
malam

REFERENSI
1.

Tambunan, KL. Koagulasi intravascular diseminata. Dalam: Suyono, S.

Waspadji, S. Lesmana, L. Alwi, I. Setiati, S. Sundaru, H.dkk. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi III. Jakarta: Balai Penerbit FKUI: 2001:
555-64.

2.

Tambunan, KL. Diagnosis dan penatalaksanaan koagulasi intravascular

diseminata. In: Suberti, I. Lydia, A. Rumende, CM. Syam, AF. Mansjoer, A.
Suprohita. Penatalaksanaan kegawatdaruratan di bidang Ilmu Penyakit
Dalam. PIP IPD FKUI Jakarta 2001: 25-31.

3.

Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi IV. Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
2010.
Cunningham, FG. Williams Obstetrics 22 nd Edition. USA:
McGraw
Hill. 2007.
WHO Guidelines for The Management of Postpartum
Haemorrhage
and Retained Placenta. 2009
Alarm Course, in Management of Post partum hemorrhage
SOGC Clinical Practice Guidelines in Prevention and
Management of
Postpartum Haemorrhage. No.99, April 2000

1.

3.

6.