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N DE ORDEN DE PAGO:

CODIGO CUENTA CLIENTE

N DE CHEQUE
Bs.

PAGUESE A
LA ORDEN DE:
LA CANTIDAD DE:
BOLIVARES
DE

NO ENDOSABLE
FIRMA AUTORIZADA

N DE MOVIMIENTO DE BANCO:

CONCEPTO:

DETALLE:
REF.

TIPO DE MOVIMIENTO

DESCRIPCIN

DEBE

Monto del Cheque

FIRMA Y SELLO DE RECIBIDO


FECHA:

APROBADO POR
FECHA:

HABER

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