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ANEXO 01

FORMATO DE REGISTRO

SOLICITO AUTORIZACIN Y USO DEL SISTEMA DE NOTIFICACIONES ELECTRNICAS

N DE
REGISTRO

Ley N 27806, Ley de Transaparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo
N 043-2003-PCM.
Numeral 20.4 del Artculo 20 de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley 27444

I. DATOS DEL BECARIO SOLICITANTE


APELLIDOS Y NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

NOREA MERINO, WILYAMS ANGEL

72325330

DOMICILIO (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZ. / LOTE / URB.)


A.H. Ana Lisbeth Arevalo de Velasques Mz. C Lt. 6
DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

MANANTAY

CORONEL PORTILLO

UCAYALI

CORREO ELECTRONICO ( E - MAIL )


wilyams22@gmail.com

TELEFONO FIJO
995715444

TELEFONO MOVIL
995715444

II. DATOS DE LA BECA


MODALIDAD DE POSTULACIN

CONVOCATORIA

Modalidad Ordinaria

Beca 18 Modalidad Ordinaria 2012

INSTITUCION EDUCATIVA SUPERIOR


NACIONAL DE UCAYALI
DIRECCION DE LA INSTITUCION EDUCATIVA SUPERIOR

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORONEL PORTILLO

UCAYALI

CORREO CONTACTO IES ( E - MAIL )

TELEFONO FIJO

III. OBSERVACIONES

IV. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

________________________
FIRMA

Fecha de Impresin: 18/09/2015 09:52 PM

TELEFONO MOVIL

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