Universidad de Chile

Facultad de Odontologa
Departamento de Odontologa Conservadora
Periodoncia Clnica

Trabajo de Revisin Bibliogrfica

TERAPIA DE SOPORTE PERIODONTAL

Stefan Renvert & G. Rutger Persson

Docente de grupo.: Violeta Pavez

Integrantes: Alfredo Torres
Andrea Valdivia
Carolina Verdaguer
Tamara Vilacreses
Sebastin Zuiga

Agosto de 2007

Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, 179195

PERIODONTOLOGY 2000

TERAPIA DE SOPORTE PERIODONTAL

Stefan Renvert & G. Rutger Persson
La periodontitis crnica es una enfermedad infecciosa causada por una microflora
oportunista. La infeccin gatilla una respuesta inflamatoria en el husped, resultando en la
destruccin de los tejidos dentarios de soporte. Ni la infeccin ni la respuesta inflamatoria del
husped son completamente comprendidas. Los estudios epidemiolgicos sugieren que la
prevalencia de periodontitis crnica es alta en las poblaciones adultas (16, 33, 76).
La Periodontitis crnica no tratada, ha sido descrita como una enfermedad lentamente
progresiva, afectando a un diente en su totalidad o a sitios individuales, mostrando evidencia
de perodos de estabilidad y perodos de progresin (32, 55). De este modo, en sitios
dentales no tratados, las mediciones clnicas de higiene oral, gingivitis, profundidad al
sondaje del saco, y nivel de insercin clnica fueron pobres predictores de actividad de la
enfermedad sobre 18 meses (87). De hecho, el estudio de Reddy y col. (87) demostr que la
mayora de los sitios no tratados (aproximadamente 75%) no experimentaron progresin de
la enfermedad o mejora en ausencia de cuidados. Esto sugiere que la evaluacin de la
eficacia de la terapia de soporte periodontal (TSP) debe ser llevada a cabo en un perodo de
tiempo extenso.
Varias investigaciones recientes han demostrado la importancia de factores especficos del
husped que pueden contribuir a la exacerbacin de la periodontitis o al control efectivo de la
infeccin. Basndonos en el paciente, es ahora evidente que varias condiciones, tales como
una

predisposicin

gentica,

el

tabaquismo

factores

bio-conductuales,

alteran

significativamente la capacidad del husped de controlar la enfermedad. Otros factores que

pueden influenciar significativamente la respuesta del paciente al tratamiento son exposicin

previa a periodontitis y tratamiento periodontal, enfermedades sistmicas y consumo de

medicamentos.
El manejo clnico estndar de los pacientes con periodontitis crnica no tratada incluye
instruccin de higiene oral y destartraje mecnico no quirrgico, algunas veces
complementado con procedimientos quirrgicos. Uno de los objetivos del tratamiento ha sido
reducir la profundidad al sondaje de los sacos. Esta fase de tratamiento es referido como
Terapia Relacionada a la Causa Inicial (TRCI). En la ltima dcada, se han usado
antimicrobianos como un complemento a la TRCI.
Se han realizado importantes esfuerzos para desarrollar tratamientos antimicrobianos y
procedimientos regenerativos. An as, en la actualidad no podemos asegurar que algn
esquema de tratamiento periodontal pueda devolver la integridad de los tejidos periodontales
perdidos, en todos los casos.
Adems, la naturaleza crnica de la periodontitis, as como la ausencia de parmetros
clnicos de prediccin de progresin de la enfermedad, significa que es necesario un
monitoreo continuo y tratamientos adjuntos para prevenir la recurrencia de la enfermedad.
Los principios de los cuidados de mantencin periodontal estn bien establecidos y se
consideran las normas de cuidado estndar.
Tambin es una prctica comn observar el resultado de la TRCI despus de 3 meses
debido a que despus de ese periodo slo aparecen limitadas mejoras (10).
Los principios generales de la fase de post-tratamiento de la terapia periodontal estn bien
establecidos. Sin embargo, en la literatura diferentes trminos, tales como mantenimiento
periodontal, cuidados periodontales de soporte, y terapia periodontal de soporte han sido
usados y representan de alguna manera entidades diferentes. Cuidados de soporte
periodontal es un trmino ms amplio y se enfoca en pacientes previamente tratados por
enfermedad periodontal (7).
En un paper de la Academia Americana de Periodoncia (25) la terapia de soporte
periodontal, antiguamente referida como mantenimiento periodontal, debiera incluir una
actualizacin de las historias medicas y dentales, examen de tejidos blandos extra e
intraorales, examen dental, revisiones radiogrficas, evaluacin de la tcnica de higiene oral

del paciente, evaluacin periodontal y valoracin de riesgo, con remocin supra y subgingival
de placa bacteriana y clculo, y retratamiento de la enfermedad cuando sea indicado. Los
objetivos teraputicos de TSP son:

Prevenir o minimizar la recurrencia y progresin de la enfermedad periodontal en

pacientes que han sido previamente tratados por gingivitis, periodontitis y periimplantitis.

Prevenir o reducir la incidencia de prdida de dientes a travs del monitoreo de la

denticin y algn reemplazo prottico de los dientes naturales.

Aumentar la probabilidad de localizacin y tratamiento de manera oportuna de otras

enfermedades o condiciones encontradas dentro de la cavidad oral.

Una vez que la TRCI ha sido completada exitosamente, es crtico que el clnico considere los
factores de riesgo para la recurrencia de la periodontitis, y prescriba adecuados tratamientos
e intervalos de tratamiento con el fin de cumplir las metas de TSP enunciadas ms bajo. Los
objetivos de esta revisin son calcular la eficacia de la TSP y el rol de los factores de riesgo,
con el fin de proveer una gua para la prctica clnica y sugerencias a futuras investigaciones.
Estrategia de bsqueda en la literatura.
La bsqueda abarc MEDLINE y fue limitado a papers publicados en Ingls desde 1980. La
estrategia de bsqueda fue: mantenimiento periodontal, terapia de soporte periodontal,
conformidad y periodoncia, recadas periodontales, soporte

periodontal y terapia,

higiene oral, periodontitis y prevencin, antimicrobianos o antibiticos y mantenimiento

periodontal,

peri-implantitis

mantenimiento,

mantenimiento

periodontal

complicaciones, mantenimiento periodontal y caries/deterioro, terapia de soporte

periodontal y caries/deterioro, terapia de soporte periodontal y complicaciones,
mantenimiento periodontal y sensibilidad radicular, terapia de soporte periodontal y
sensibilidad radicular, mantenimiento periodontal y endodoncia, as como terapia de
soporte periodontal y endodoncia.

Los reportes de casos y cartas fueron excluidos, mientras que estudios prospectivos y
retrospectivos fueron permitidos. Un total de 1.173 papers fueron obtenidos. Adems fue
realizada una bsqueda manual adicional del Journal of Clinical Periodontology, Journal of
Periodontology y del Clinical Oral Implants Research.
Criterio para considerar estudios para esta revisin.
Para calcular la eficacia de la TSP, solo fueron incluidos estudios con una duracin mnima
de 36 meses. Sin embargo, estudios de duracin ms corta tambin fueron incluidos en
reas especficas, tales como en el valor adjunto de tratamientos antimicrobianos de TSP y
la prevencin de peri-implantitis.
Eficacia de la terapia de soporte periodontal.
La presente revisin ha identificado que el resultado inicial obtenido siguiendo la TRCI puede
no ser mantenido usando una TSP estandarizada (entre 3-6 meses de intervalos) sobre 3
aos. Se ha reportado un ligero aumento en la profundidad al sondaje y prdida de insercin
en el tiempo as como una prdida de dientes (Tabla 1). Es difcil concluir en forma definitiva
sobre la eficacia de los programas de TSP estandarizada debido a las diferencias en el
diseo de los estudios, una inadecuada descripcin de las caractersticas de los sujetos,
pequeos estudios poblacionales, significativas tasas de pacientes que abandonan los
estudios y que los prpositos del estudio no fueron explicados. El debridamiento subgingival
mecnico rutinario de sitios con sangrado superficial en las visitas de TSP resulta en prdida
de insercin clnica. (6,23).
Varios estudios sealan que en procedimientos de TSP se puede o no incluir destartraje
subgingival de sitios con sangramiento al sondaje. En una reciente revisin sistemtica (37)
no se concluyen recomendaciones clnicas en cuanto a la eleccin de cundo hacer
destartraje supra o subgingival. Sin embargo, datos reportados en esta revisin enfatizan que
los programas de TSP deberan ser individualizados de acuerdo al perfil de riesgo del
paciente.

Se ha identificado en muchos estudios que un pre-requisito de importancia es una higiene

oral entre buena y excelente, para obtener un favorable y seguro resultado de la terapia
periodontal (Tabla 1). La comunicacin profesional y una frecuente limpieza supragingival, en
combinacin con un control personal de placa, tienen un efecto importante en la microbiota
subgingival de sacos de profundidad moderada (38). Una meticulosa instruccin de higiene
oral, pulido supragingival y monitoreo profesional durante un periodo de 2 aos ha
demostrado que tales tratamientos efectivamente cambian la cantidad y la composicin de la
microbiota subgingival (27).
Efectos de la TSP a largo plazo en la mortalidad dental.
Varios estudios retrospectivos han evaluado la eficacia de la TRCI seguido por TSP. En
conjunto, la TSP parece ser efectiva en la prevencin de la recurrencia de periodontitis. No
obstante, la enfermedad vuelve a ocurrir en un pequeo grupo de individuos quienes
frecuentemente son identificados como de alto riesgo. Uno de los primeros objetivos de la
terapia es mantener una denticin con buen funcionamiento y estticamente aceptable. Los
dientes perdidos pueden, por lo tanto ser considerados como un tratamiento fallido
dependiendo del pronstico inicial de la pieza dentaria. En los pacientes referidos como de
alto riesgo, incluir un tratamiento quirrgico, no parece tener un impacto en la futura prdida
de dientes (64). En ausencia de TSP hay un aumento en el riesgo de prdida de dientes (9).
Ha sido demostrado que en los pacientes con dientes periodontalmente comprometidos en
forma seria, el monitoreo microbiano y el uso de antibiticos sistmicos adjuntos a la TSP no
quirrgica pueden reducir efectivamente la necesidad de la extraccin de dientes (57). Esto
demuestra que una TSP diseada cuidadosamente es de suma importancia en el xito de la
terapia periodontal.
Importancia de la frecuencia de la mantencin de soporte.
La razn para los intervalos de 3 meses en los controles para TSP es ms probablemente
basada en estudios publicados que usaron 3-4 meses de intervalo ms bien como parte del
diseo de un estudio que como resultado de estudios comparando la eficacia y seguridad de

diferentes intervalos de tiempo para la TSP (5,10,18, 23, 41, 45, 46, 57, 82, 83, 85, 95, 99).
Otra razn para intervalos cortos entre las visitas clnicas es el entendimiento de que la
importancia de la frecuencia de la mantencin es necesaria para eliminar/reducir la
proporcin de patgenos subgingivales asociados con la periodontitis. La recolonizacin de
patgenos en sacos previamente tratados periodontalmente ocurre rpidamente si la higiene
oral no es mantenida en forma adecuada (58, 98, 112). Por lo tanto, se ha sugerido intervalos
de 3-4 meses en la mantencin (84,116, 117).
Sin embargo, otros estudios han demostrados que intervalos ms largos entre las visitas de
mantencin pueden prevenir efectivamente una posterior progresin de la enfermedad (2, 42,
56, 90, 114). Axelsson y col. (2), en un estudio de 15 aos de seguimiento de 375 individuos
adultos, demostraron una baja incidencia de caries y casi no hubo prdida de soporte
periodontal an incluso cuando las visitas de mantencin fueron realizadas solo 1 o 2 veces
anualmente para los 9 aos previos. Lindhe y col. (56) usaron un programa de mantencin
restringido a instruccin de higiene oral y limpieza supragingival cada 4-6 meses, y
encontraron que los pacientes que tenan una alta frecuencia de superficies libres de placa
mostraron consistentemente poca evidencia de prdida de insercin adicional. De esta
manera, con una higiene oral rigurosa, los controles frecuentes no parecen ser tan
importantes como en individuos con higiene oral inadecuada.
Pocos estudios han comparado el impacto de diferentes intervalos de controles. Sin
embargo, Rosen y col (94) estudiaron los efectos de 3, 6-, 12-y 18-meses de intervalo entre
los controles de tratamiento de soporte. En general, no se encontraron diferencias entre los
grupos; con la excepcin de algunos surcos residuales 6 mm y en molares con compromiso
de furca, donde si ocurri prdida de insercin en el grupo de controles a los 18 meses.
Los resultados de este estudio sugieren que el intervalo de los controles puede ser extendido
por lo menos a 1 ao en sujetos con una limitada historia de susceptibilidad a la periodontitis.
Cumplimiento de las visitas de control con el soporte periodontal.
Es bien aceptado que la mantencin regular cuidadosa es esencial para el xito en grandes
trminos de la terapia periodontal. Aparecen pocos, si es que alguno, estudios que hayan
evaluado el nivel de cumplimiento de los pacientes considerando aceptables ambos niveles,

de higiene oral y asistencia al programa de visitas regulares de mantencin cuidadosa. Los

estudios que han evaluado cumplimiento solo con la asistencia a las citaciones durante por lo
menos 3 aos, sugieren que el cumplimiento vara entre 26% y 77% (28, 49, 59, 65, 71-75)
(Tabla 2). Los estudios de Demetriou y col. (28) y Demirel y col. (29) sugieren que las
mujeres son ms cumplidoras que los hombres. Dos estudios muestran que los pacientes
mayores son ms cumplidores que los pacientes jvenes (72, 75), mientras que el estudio de
Demetriou y col. (28) sugiri lo opuesto. Tampoco es claro si los pacientes con
procedimientos quirrgicos extensos son ms cumplidores que los pacientes tratados solo
con SRP.
Asumiendo que el cumplimiento con las visitas de mantencin cuidadosa es importante para
los resultados exitosos de la terapia periodontal de soporte, estos resultados con un
promedio de 54% de cumplimiento son desalentadores. Sin embargo, un estudio de
Johansson y col. (42) demostr que puede ser posible mantener resultados exitosos de la
terapia periodontal en pacientes con menos esfuerzo personal y profesional que el
tradicionalmente recomendado.
En una revisin previa de Wilson (116), los problemas econmicos y el miedo a los
tratamiento dentales fueron identificados como factores que impedan a los pacientes cumplir
con los programas de intervalos de controles. En el estudio de Demetriou y col. (28), los
sujetos pertenecientes a un grupo socioeconmico alto parecen ser ms cumplidores. Desde
nuestra revisin de la literatura, sin embargo, no es posible concluir que factores financieros
discrimen entre pacientes cumplidores y no cumplidores. El rol de los honorarios del
profesional para los servicios de mantencin y las plizas de seguro difieren grandemente a
travs del mundo. Axtelius y col. (3) reportaron que los pacientes que no obtuvieron mejora
en la terapia periodontal expresaron desagrado en las atenciones dentales y los
procedimientos fueron mas asociados al dolor. En una reciente publicacin, la mayora de los
pacientes en terapia de mantencin mostr una leve respuesta de dolor al sondaje y a la
instrumentacin. Solo el 15% tena experiencias dolorosas y estos individuos podan ser
identificados mediante un cuestionario de ansiedad.

El rol del miedo dental y el dolor en terapia de mantencin es todava pobremente

investigado y es aun ms dificultoso establecer alguna conclusin definitiva respecto la mala
disposicin frente a las sesiones de mantencin debido al miedo dental.
TSP con el uso adjunto de antimicrobianos/antibioticos.
Parece que muchos pacientes son incapaces de lograr una higiene oral consistente con
salud periodontal.
Aun ms, los antimicrobianos han sido usados para compensar un adecuado mtodo
mecnico de higiene oral. Los antimicrobianos pueden ser administrados usando diferentes
sistemas de liberacin, en dentrficos, soluciones para enjuague bucal o irrigadores para
sacos periodontales y otros sistemas de liberacin local. Hay pocos estudios a largo plazo
que sugieran la eficacia de ciertos antimicrobianos en programas de TSP.
Los dentrficos como sistema de liberacin de antimicrobianos han sido evaluados. Rosling y
col.. (93, 96) demostraron que un dentfrico que contena triclosan o un copolmero reducan
la microbiota subgingival cuantitativa y cualitativamente sobre un periodo de 3 aos
comparado con el tratamiento mecnico subgingival sin el uso del dentfrico.
La frecuencia de sacos periodontales profundos y el nmero de sitios que tenan perdida de
insercin y perdida de hueso, fue reducida con el uso de cada uno de los dentrficos sobre
los 3 aos.
Furuichi y col. (31) reportaron que pacientes que usaron dentrficos con triclosan o
copolimero demostraron significativamente mayor ganancia de insercin y disminucin en la
profundidad al sondaje comparada con un grupo control.
La clorhexidina demostr ser efectiva como enjuagatorio adjunto a una inadecuada higiene
oral mecnica, cuando fue usada como alternativa a la higiene oral mecnica en tratamiento
no quirrgico de pacientes con periodontitis crnicas a severas en la observacin de un
perodo de un ao (22).
El uso de enjuagues de clorhexidina en intervalos variables sobre los 3 aos puede incluso
prevenir la prdida de dientes (79).
La administracin de clorhexidina en un sistema de liberacin controlado (Periochip ) en
pacientes con sacos residuales despus de la TRCI pareci ser efectivo en un estudio de 6

meses. Los efectos a largo plazo de tales tratamientos son desconocidos. Un nmero de
estudios a corto plazo (12 meses o menos) sugieren que el uso de antibiticos es efectivo
junto a TRCI y que el efecto puede ser justificado sobre un largo perodo de tiempo (19, 43,
57, 68, 69, 115).
Como sea, la ventaja de una terapia antibitica adjunta durante la TSP es desconocida.
Terapia de mantencin en pacientes con implantes dentales.
El uso de implantes dentales ha llegado a ser una parte integrada de la practica periodontal.
Los resultados favorables a largo plazo de los implantes dentales han sido reportados en un
gran numero de estudios.
Como sea, las infecciones (peri-implantitis) ocurren en un 4-19% de los implantes (53, 100,
110, 111, 113). Han sido descritos en la literatura diferentes modalidades de tratamiento para
las peri-implantitis y han sido evaluados el uso de debridamiento mecnico con o sin el uso
adjunto de antibiticos locales o sistmicos, regeneracin guiada de tejidos y transplantes
autgenos de hueso (92).
Existen pocos estudios acerca de la eficacia a largo plazo del tratamiento de una periimplantitis.
Un estudio de seguimiento a 3 aos de implantes tratados con hueso autgeno, sugiri que
los aumentos iniciales pueden ser estabilizados (12). En un estudio de casos a 5 aos por
Leonhardt y col. (54) se encontr que a pesar del retratamiento asociado a antibiticos para
la recurrencia de peri-implantitis, 4 de 9 individuos mostraron prdida del implante durante el
perodo de seguimiento. En los 4 pacientes con prdida de implantes, el 33% de esos
implantes fue perdido sobre un perodo de 5 aos. Dentro de las estrategias propuestas
identificadas en la literatura para el tratamiento de la peri-implantitis se encontraron muchas
recomendaciones en comn. Debido a la escasez de estudios controlados estas
recomendaciones deben ser reconocidas como empricas. En una reciente revisin de la
literatura Cochrane hecha por Esposito y col.. (30), se evaluaron pruebas clnicas controladas
en mantencin. Desde este reporte puede ser concluido que hay una pequea evidencia
confiable que sugiere que esos mtodos debieran ser usados en la mantencin a largo plazo
de implantes dentales.

Aunque existe limitada informacin acerca de los efectos a largo plazo de TSP de implantes
dentales; parece razonable anticipar que el xito a largo plazo de implantes dentales puede
ser logrado usando los mismos principios usados para la mantencin de dientes en pacientes
con historia pasada de periodontitis. Parece razonable anticipar que la misma predisposicin
de factores como aquellos comnmente considerados para el riesgo de periodontitis tambin
son aplicable para implantes dentales. Esta conclusin se fundamenta en un reciente estudio
de 5 aos de TSP con intervalos de controles cada 3 meses en los cuales no se encontraron
diferencias significativas en el aumento de la profundidad al sondaje y prdida de insercin
clnica alrededor de dientes e implantes.

Complicaciones de la terapia de soporte periodontal.

Uno de los objetivos de la terapia de soporte periodontal es prevenir la prdida del diente.
Una vez que ICRT est completa, la TSP se debe dirigir a prevenir la prdida futura de
piezas dentarias como consecuencia de la periodontitis o del tratamiento periodontal.
Diversos estudios han demostrado que la prdida del diente no puede prevenirse
completamente con ICRT (48,106). El perfil de riesgo de los sujetos en TSP podra permitir la
prevencin o reduccin de la prdida de dientes en sujetos en TSP (105).
Caries
Pocos estudios han tratado especficamente la caries radicular como una complicacin
durante el periodo de TSP. Sin embargo, los estudios sugieren que la prevalencia de caries
radiculares en pacientes tratados periodontalmente es muy alta (85). Una de las
consecuencias de la terapia periodontal es la remocin del cemento radicular. Se ha sugerido
que un cemento intacto previene las caries dentinarias (62). Debido al potencial de la
exposicin de las superficies radiculares sin cemento radicular como resultado del ICRT, y
una prxima remocin de dentina durante la TSP, los sujetos susceptibles a caries tienen un
alto riesgo de desarrollar caries radiculares. En un estudio de pacientes que han recibido
ICRT que han tenido una rutina de TSP, los datos sugirieron una asociacin entre el nivel de
higiene oral y el nmero de lesiones radiculares asimismo una asociacin con el recuento de
Streptococcus mutans. Sin embargo, no se ha encontrado una relacin entre la experiencia
previa de caries coronales, rango de flujo salival, o capacidad buffer salival y lesiones
radiculares (88). Tambin los estudios han mostrado una relacin entre las caries radiculares
y la presencia subgingival de S. Mutans (109). Los molares tratados con reseccin radicular
tambin tienen un alto riesgo de caries radiculares, resultando en una falla del tratamiento a
pesar de la TSP.(8) Por lo tanto, la repeticin de las instrucciones de higiene oral adjunto a
medidas preventivas incluyendo asesoramiento diettico y enjuagues con fluoruros, tambin
como barnices de floururo y clorhexidina debe promoverse en pacientes de alto riesgo en
TSP (88). Se ha publicado una extensa revisin del uso de fluoruros en el manejo de
pacientes con periodontitis en la prevencin de caries (77).

Lesiones endodnticas
Las complicaciones endodnticas durante la TSP pueden terminar en extraccin dental
(106). Los datos sugieren que aproximadamente un 30% de todas las extracciones de
dientes en un periodo mayor a 4 aos de TSP son consecuencias de lesiones periapicales
(35).
Abscesos periodontales
Los abscesos periodontales aparecen en aproximadamente un 35% de los sujetos en TSP y
predominantemente en sujetos que han sido identificados como casos de rpida progresin
(63). Parece que los sujetos en TSP que slo recibieron terapia no quirrgica durante el ICRT
tal vez tengan un mayor riesgo de abscesos periodontales durante la fase de TSP (46).
Sensibilidad radicular
Se ha establecido que siguiendo ICRT, es comn encontrar sensibilidad radicular,
especialmente en tratamientos que involucran procedimientos quirrgicos. En la mayora de
los casos tal sensibilidad disminuye con el tiempo. Los reportes de sensibilidad radicular
durante la TSP varan entre un 15% a un 98% y se asocian a menudo con las exposicin de
la superficie radicular y recesin gingival (21,47,102). Chabanski (21) y colaboradores
reportaron una prevalencia muy alta de sensibilidad radicular basada en pacientes tratados
por periodontitis. Los datos confirman que un meticuloso control de placa disminuir la
sensibilidad radicular (103). El tratamiento para la sensibilidad radicular es similar a las
medidas preventivas de caries radicular (77).

Evaluacin del riesgo para la recurrencia de la enfermedad en pacientes con historia

de periodontitis.
Muchos estudios han mostrado que el valor predictivo de los parmetros periodontales de
rutina es relativamente bajo. As, el nivel de prevalencia de sangrado, profundidad al sondaje
o ndice de placa en una denticin completa no confirma la estabilidad periodontal. El
sangramiento al sondaje no puede ser usado como un predictor de progresin de
enfermedad periodontal. Sin embargo el sangramiento al sondaje en aproximadamente un
25% o menos de los sitios es un buen predictor de una condicin estable (6,24,44). En un
sitio de un diente la presencia de compromiso de furcacin, movilidad dental, y profundidad al
sondaje son predictores de la sobrevivencia del diente. (60) En estudios clnicos
longitudinales se han recolectado datos de pacientes de edad que han indicado la presencia
de sacos periodontales y las visitas dentales irregulares lo que se ha visto asociado con
progresin de la periodontitis (11).
Se ha establecido que el cigarro representa un verdadero factor de riesgo de periodontitis
(13,14,34,70). Varios estudios de TSP han confirmado que el tabaquismo es un factor de
riesgo de una futura progresin de periodontitis (tabla 3). Sin embargo, un estudio con mas
duracin y con mas poblacin fall en demostrar la significancia del tabaquismo como factor
de riesgo para la prdida de dientes (59).
Recientemente, ha despertado mucho inters la asociacin entre el riesgo de periodontitis y
las enfermedades sistmicas. An no est claro en qu medida las enfermedades sistmicas
tienen impacto en el resultado de la TSP.
Algunos

datos

publicados

sugieren

que

factores

genticos

pueden

explicar

aproximadamente 50% de todos los casos de periodontitis (67). Actualmente se conocen

algunos marcadores genticos de riesgo de periodontitis (para una poblacin norteamericana
estudiada) y estn disponibles los exmenes para determinar un polimorfismo de un
genotipo, en pacientes que pueden ser mas susceptibles a la periodontitis crnica (50).

Tabla 3: pronstico basado en factores de los pacientes en cuanto a prdida del diente y/o a
prdida de insercin en el tiempo
autores

Kaldahl y

Nmero

Periodo

de

tiempo

sujetos
74

72

col.

Mc

Guire

100

and Nunn

de

meses

Tabaquismo

IL 1

Cumplimiento

microbiologa

Si,

No

Positiva para

TSP cada 3

fumadores

meses

menos

60 meses o

favorables
Si,

mas

fumadores
menos

Bostrm y

57

col.

meses

favorables
Si,

TSP a los

tendencia

12 meses

hacia

60

fumadores
menos
Mc

Guire

42

and Nunn

Buchmann

13

y col.

60 meses o

favorables
Si,

Si

mas

fumadores

indivuduos tienen

menos

un mayor riesgo

favorables

de

dientes
-

36

meses

IL-1

prdida

de

intervalos

A.a no tiene

de TSP c/3

impacto

meses

las

en

condiciones
post
De
Sanctis

40
y

48

meses.

Citas

Zucchelli

durante

Matthews
y col.

335

el

tratamiento
-

No

mas prdida de
insercin

c/3

meses
>120 meses
TSP

significativamente

1 ao y de
ah

Si, IL-1 + tienen

No

Cattabriga

60

y col.
Cullinan y
col.

desconocido
120 meses
TSP

295

No

No

c/3

meses
60
meses
TSP
desconocido

Estudios prospectivos han mostrado que el genotipo positivo para polimorfismo de la IL1 en
pacientes no fumadores sobre 50 aos, se asocia con periodontitis. Estos sujetos tienen
sacos periodontales significativamente ms profundos que otros sitios correspondientes a
pacientes

IL-1 negativos (26). El anlisis de los datos de adultos jvenes ha sugerido

tambin que el genotipo IL-1A (+ 4845)[ 1,1]/ IL-1B (+ 3953)[ 2,2] se asocia con periodontitis.
Sin embargo, se han informado resultados contradictorios, porque los estudios no han sido
capaces de demostrar diferencias en severidad de periodontitis entre sujetos gen IL-1
positivos y negativos (78, 108).
La predisposicin gentica y un husped susceptible tienen un impacto en la progresin de
periodontitis durante TSP. Los pacientes no fumadores, que son genotipos positivos de IL-1 y
que han sido sometidos a un programa TSP por varios aos, tenan porcentajes de
sangramiento al sondaje significativamente ms altos que los pacientes similares pero con
genotipo IL-1 negativo.
En un estudio de 4 aos que comprende 224 sujetos en TSP personalizada basado en un
perfil de riesgo compuesto (% sangramiento al sondaje, prdida del dientes, y el nmero de
sacos de profundidades + 5 [mm]) los genotipos positivos de IL-1 respondieron menos
favorablemente a TSP que los genotipos IL-1 negativos (81).
Se ha evaluado el efecto de polimorfismo del gen IL-1 en el resultado de TSP (ver tabla 2).
McGuire& Nunn (61) estudi un grupo mixto de fumadores y no fumadores y concluy que
pacientes genotipo IL-1 positivos son ms susceptibles a prdidas dentarias despus de un
ao de inicio de la terapia de mantenimiento que los pacientes negativos, De Sanctis y
colaboradores (97) determinaron que no haba diferencias entre pacientes IL-1 positivos y
negativos, pero al 4to ao de estudio los sujetos genotipo IL-1 positivo mostraron mayor

prdida de soporte que el genotipo IL-1 negativo. Siguiendo TSP por 10 aos en una
poblacin estrictamente no fumadora, Cattabriga y otros. (20) no observaron diferencias en
prdida de dientes entre sujetos genotipos IL-1 positivos y negativos. Los datos actuales no
son concluyentes, pero se cree que existiran factores genticos predisponentes a la
recurrencia de periodontitis.
Se han hecho grandes esfuerzos para desarrollar exmenes de laboratorio capaces de
predecir el riesgo futuro de progresin de la enfermedad periodontal, pero esto ha sido
recibido por la profesin con poco entusiasmo. A pesar de la potencial utilidad etiolgica y
patognica de los ensayos in situ basados en el fluido gingival crevicular, que contiene
enzimas y citoquinas, y de que los datos respaldan el valor de estos anlisis como
marcadores de respuesta inflamatoria, no han tenido aceptacin clnica como predictores de
riesgo periodontal.
Los marcadores microbiolgicos durante la TSP han sido analizados en muchos estudios,
pero con una duracin menor de 12 meses.
Se ha sugerido determinar perfiles microbiolgicos subgingivales para identificar a pacientes
con enfermedades periodontales refractarias al tratamiento. Sobre la base de pacientes en
que se midi la presencia o ausencia de Actinobacilus actinomycetemcomitans los estudios
fallaron en identificar sujetos con riesgo de progresin de periodontitis. Tran y colaboradores
(107) reportaron que sujetos con la presencia de Tanaerella forsythensis (antiguamente
Bacteroide forsythus) sobre un periodo de 24 meses tiene 5,3 veces ms posibilidades de
que al menos un sitio dentro de su boca pierda soporte comparando con sujetos con
presencia ocasional o ausencia del patgeno. Otros estudios tambin han mostrado que no
podra ser posible eliminar A actimycetemcomitans desde sacos periodontales

slo con

debridamiento radicular y ciruga periodontal (91). El monitoreo de la presencia de estos

patgenos asociados con periodontitis, durante la TSP, parece proveer informacin til para
orientar el manejo clnico y la prescripcin del antibitico cuando fuese necesario(57).
Una revisin sistemtica reciente revela que la presencia de sacos profundos (> 6mm) en la
reevaluacin es til como predictor de la progresin de periodontitis. Sin embargo, no se
han encontrado estudios que demuestren, que el sangramiento al sondaje o bien los
compromiso furcacin en pacientes, puedan ser tiles como predictores de la progresin de
la enfermedad (89).

Por lo tanto, parece ser que el perfil de riesgo de un paciente debera considerar el hbito de
fumar, la presencia de sacos profundos, polimorfismos de IL-1, y otros factores genticos. Se
ha sugerido desarrollar modelos para valorar el perfil de riesgo de un individuo, donde los
factores de riesgo se encuentren combinados.(81)
Diagrama de riesgo multifactorial
Para definir intervalos y procedimientos de TSP, el riesgo para la progresin de la
periodontitis ha sido calculado usando una combinacin de factores de riesgo en un
diagrama de riesgo multifactorial. Esto ha sido facilitado por el programa Microsoft Excel. El
nmero de factores de riesgo puede variar el presente diagrama, de 6 vectores:

Porcentaje de sitios con sangramiento al sondaje.

Nmero de sitios con sacos periodontales de ms de 5 mm de profundidad.

Nmero de dientes perdidos.

Proporcin de sitios mesiales/distales mostrando evidencia de una distancia. mayor a

4 mm entre el limite amelocementario y el nivel seo en la radiografa.

Factores genticos.

Hbito de fumar, expresado en paquetes/ao.

El modelo usado para identificar la posicin en cada vector es presentado en la Tabla 4.

Tabla.4 Codificacin del sistema usado por el diagrama de riesgo multifactorial
Resultado Sangramiento
No.s itios
Dientes % de sitios seos Fumadores
al

con profundidad perdidos >o = a 4mm

Sondaje
Mayor a 5mm
en la radiografa
0
0-4%
0-1
0
0-9
1
5-9%
2-3
1-2
10-19
2
10-16%
4-5
3-4
20-29
3
17-25%
6-7
5-6
30-39
4
25-35%
8-9
7-8
40-49
5
36 +%
10+
9+
50 +
El resultado 0 comienza en el centro y el 5 esta fuera del permetro

Paquetes/ao
0
1-39
40-89
90-189
180-364
365+

El rea puede estar dibujada entre 5 diferentes registros de riesgo, luego de ser calculada
puede ser utilizada como valor de riesgo(fig.1). Tambin podra ser posible usar el nmero de
vectores que alcanzan el permetro perifrico del diagrama para estimar el riesgo. Mientras
ms vectores alcancen el valor de 5, ms alto es el riesgo.
El rea entre los varios resultados de riesgo genera un resultado numrico, el cual puede ser
comparado con otros registros obtenidos en diferentes momentos y guiar al clnico en la
estrategia TSP(81). Por ejemplo, un caso hipottico que responde con una disminucin en el
porcentaje de sitios con sangramiento a un 12% y a cuatro sitios con profundidad al sondaje
mayor a 5mm, reduce el riesgo a 6,93 (fig2) en lugar de 36,64 (fig1).

Fig1.Ilustracin
grafica
del
diagrama de riesgo multifactorial.
El eje central representa el
resultado 0 y el eje perimetral el
resultado 5. El resultado del riego
fue 36.34

Fig 2 Caso hipottico

respondiendo a la terapia con una
disminucin en el porcentaje de
sitios con sangramiento al
sondaje. El rea de riesgo fue
6.9

Para reducir el riesgo, el clnico debera enfocarse en la disminucin de sitios con

profundidad mayor a 5mm. Si se considera necesario el clnico puede modificar la escala o
utilizar vectores alternativos. Por ejemplo, la proporcin de sitios con distancia del lmite
amelocementario al nivel seo puede cambiare con el ndice de prdida sea,
representando la proporcin de perdida de hueso en relacin a la edad del sujeto.

Estrategias de TSP
Es reconocido que la periodontitis es una enfermedad multifactorial. Algunos de los factores
que contribuyen al avance y a la progresin de la enfermedad periodontal, pueden ser
modificados por el paciente o el clnico, para prevenir la recurrencia de la periodontitis. Por el
contrario los factores de riesgo genticos no se pueden modificar. Los pacientes
frecuentemente pueden tener 1 o mas enfermedades crnicas asociadas con un incremento
del riesgo para desarrollar enfermedad periodontal. Esto deja algunos factores que en la
actualidad pueden ser controlados, como por ejemplo la colonizacin bacteriana y el hbito
de fumar. Un buen control de la placa supragingival es una manera efectiva de prevenir la
progresin de la enfermedad periodontal (1).Se ha demostrado que una higiene oral efectiva
puede afectar la microbiota subgingival(27,38).
En cambio, si el paciente no puede lograr una higiene oral efectiva, frecuentemente se
requiere una intervencin profesional periodica y/o el uso de antimicrobianos suplementarios.

Los factores socioeconmicos pueden influenciar en la habilidad del paciente para realizar la
TSP, lo que puede resolverse en alguna medida por un sistema enfocado a la prevencin del
dao.
El resultado de esta revisin, no recomienda una

TSP estandarizada. Sin embargo la

categorizacin de pacientes dentro de perfiles de riesgo puede ser una estrategia til para
evaluar apropiadamente los procedimientos y los intervalos individualizados de la TSP .
Recomendaciones clnicas
Basado en la informacin obtenida de la presente revisin crtica sobre cuidados de soporte
periodontal, se pueden establecer las siguientes recomendaciones clnicas:

La TSP debera estar basada en la evaluacin del perfil de riesgo de los pacientes
para la progresin del dao periodontal. Tal evaluacin de riesgo debera realizarse
luego de la TRCI y ser revisado continuamente.

Una TSP estandarizada de no puede ser considerada para ser consistente con la
mejor prctica, se requiere una personalizacin de la terapia.

Una buena higiene oral resultado de la TSP, es esencial para minimizar el riesgo
de progresin de la enfermedad periodontal. EL cumplimiento debe ser
considerado

El uso de dentrficos con copolmero de triclosn en podra ser til para mejorar la
higiene oral .

Los colutorios de clorhexidina pueden ser recetados en pacientes con mala higiene
oral.

Los sitios que presentan sangramiento al sondaje sin un incremento concomitante

en la profundidad del sondaje durante la TSP, no parece ser evidencia cientfica de
utilidad para realizar debridamiento subgingival . Este tratamiento no debe
realizarse en sitios sin incremento de la profundidad del sondaje.

En ausencia por un largo periodo de tiempo de TSP parece ser apropiado que en
implantes dentales se ocupen los mismos principios mencionados anteriormente.

Recomendacin para la investigacin

La totalidad de los estudios deben realizarse durante periodos de tiempo que reflejen la taza
natural de progresin de la enfermedad periodontal (3 aos o ms).

Ms estudios se necesitan para evaluar la eficacia del tratamiento supragingival

comparado con un debridamiento que incluya tratamiento subgingival durante
TSP.

Se requieren estudios que determinen

el valor de los antibiticos y

antimicrobianos y solos durante el tratamiento TSP.

Los pacientes deben ser considerados en el anlisis de los datos.

Para comparara la eficacia de TPS, deben realizarse estudios prospectivos y no

restrospectivos

que comparen diversos metodos de TPS, de manera tal que los

examinadores sean ciegos. Estudios multicentricos son necesarios para obtener poder
estadstico.

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